破裂性腹主動脈瘤患者術后并發急性下肢動脈栓塞1例護理

丁 露，李海燕

（海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433）

破裂性腹主動脈瘤（ruptured abdominal aortic an?eurysm，RAAA）是血管外科非常兇險且病死率高的疾病。據統計，美國每年有超過15 000例患者因RAAA而死亡[1]。腹主動脈瘤腔內修復術（endovascuar aneu?rysm repair，EVAR）具有創傷小、圍手術期病死率低于外科手術的優勢，但術后移植物感染等并發癥卻不容忽視[2]。海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科于2020年5月收治1例因RAAA行EVAR術后發生移植物感染的患者，該患者在實施開放手術后出現急性下肢動脈栓塞，病情危急且兇險。經圍手術期精心治療與護理，患者術后病情平穩出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，64歲，既往有高血壓病史、房性早搏史。曾于2018年12月8日因RAAA在海軍軍醫大學第一附屬醫院行腹主動脈瘤腔內隔絕+彈簧圈栓塞術，患者于2019年8月30日復查時發現腹主動脈瘤術后內漏，于2019年9月2日行開腹直視下腹主動脈瘤內漏栓塞術。2020年5月3日，患者因“無明顯誘因下間斷出現左下腹及左腰部鈍痛伴低熱2月余，長海痛尺[3]評分為2分”于急診就診，全主動脈CT增強造影示：腎下型腹主動脈瘤支架植入術后，支架銜接處造影劑外漏，左側腰大肌旁、左腎周血腫形成。為進一步治療，患者于2020年5月3日由急診以“RAAA術后內漏”收入院。入院時：血壓130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肢皮膚顏色正常，皮溫溫，足背動脈搏動未觸及。完善相關術前準備后，患者于2020年5月7日在全麻下行腹主動脈瘤切除+支架取出+人工血管置換+腰大肌巨大血腫清除術，手術全程約7 h，患者術中失血量約2 000 mL。術后4 h，患者主訴右下肢感覺麻木、疼痛，查體示：右下肢皮膚顏色蒼白、皮溫涼、足背動脈搏動未觸及，皮膚逐漸可見花斑樣改變伴張力性水泡，主診醫師診斷為急性下肢動脈栓塞。因右下肢缺血情況嚴重，取得家屬及患者同意后患者于5月14日在全麻下行右下肢膝上截肢術，術中失血量約為50 mL。患者截肢術后生命體征平穩，無發熱、持續性疼痛等并發癥，于5月19日轉至二級醫院行康復治療。

2 護理

2.1 開腹手術術前護理

2.1.1 病情觀察內漏是腹主動脈瘤腔內隔絕術后常見的并發癥，主要臨床表現為腹部疼痛[4]。內漏的存在說明動脈瘤未與循環系統完全隔絕，當瘤體持續增大時存在破裂的風險，引起大出血、休克，危及患者生命。此例患者入院前存在間斷性低熱，主要是由移植物感染引起的。全主動脈CT增強造影示：支架銜接處造影劑外漏，左側腰大肌旁、左腎周血腫范圍由半年前隨訪時的8 cm×8 cm增大到15 cm×8 cm。對此，護理人員密切觀察患者血紅細胞、血紅蛋白有無明顯下降，腹部及腰部有無淤青、搏動性包塊，注意傾聽患者疼痛程度有無加重或性質變化等主訴，觀察局部有無壓痛等，及時評估患者的體溫、血常規變化。此例患者入院時間斷出現左下腹及左腰部鈍痛，查體下腹部及腰部無包塊，皮膚未見淤青、觸診時皮膚松軟，無明顯壓痛，術前血常規示血紅蛋白為77 g/L，遵醫囑予患者口服藥物抗感染治療后，體溫維持在37.0～37.8℃。

2.1.2 營養支持此例患者入院時存在食欲不振，BMI為22.62，血白蛋白為23 g/L，評估為嚴重營養不良。對此，護理人員積極協助醫師糾正患者術前低蛋白血癥及貧血，改善其營養狀態。術前3 d，護理人員鼓勵患者進食富含優質蛋白及含鐵豐富的食物，遵醫囑予患者勻漿5號（禾膳）及纖維1號（億可力）口服營養支持。以上兩種要素飲食中含有人體所需的且易于消化吸收的營養成分，可改善患者術前營養狀態[5]。為進一步改善患者術前全身營養狀況，遵醫囑予以輸注25%白蛋白100 mL、懸浮紅細胞4單位，輸注血制品時護理人員觀察患者有無發熱、過敏及溶血反應等；皮下注射重組人促紅素注射液1萬單位，使用該藥物初期注意觀察患者有無頭痛、低熱、乏力等不良反應[6]。經過上述措施3 d后，患者復查血白蛋白為29 g/L，血紅蛋白為102 g/L，治療期間無不適主訴。

2.1.3 心理護理患者需多次行手術治療，費用昂貴，術后效果欠佳，加之患者左下腹及左腰部鈍痛明顯，故其心理壓力較大。護理人員積極與患者溝通，認真傾聽患者主訴，了解其心理狀態，并向其講解復雜腹主動脈瘤患者術后出現各種并發癥的治療和康復情況，幫助其樹立信心。此外，護理人員指導患者家屬關心、支持、幫助、鼓勵患者，給患者提供家庭支持。此例者經過心理疏導后情緒較穩定，能以平穩的心態面對手術。

2.1.4 術前準備因患者需行腹部開放手術，術前護理人員教會患者深呼吸、有效咳嗽訓練、床上排便、翻身及抬臀等方法，并督促其術前自行鍛煉。囑患者術前1日20:00開始禁食、22:00開始禁水，術晨常規口服降壓藥物。護理人員在患者接入手術室前30 min行術區皮膚準備，以降低感染風險。備皮范圍為劍突至大腿上1/3前、內側，包括外陰部，兩側至腋后線[7]。

2.2 開腹手術術后護理

2.2.1 生命體征的監測圍手術期低血壓是術后常見的并發癥，可導致患者重要器官灌注不足，從而使其術后發生心、腦、腎損傷的風險增加[8]。對此，護理人員嚴密監測患者術后生命體征，尤其是血壓、心率的變化。該患者術中失血較多致血容量不足，雖遵醫囑給予靜脈補液等，但術后1 h患者血壓為85/49 mmHg，脈搏為98次/min。護理人員及時匯報患者生命體征后，遵醫囑靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 mL、懸浮紅細胞2單位，0.9%氯化鈉注射液32 mL+多巴胺注射液180 mg（5 mL/h的速度）微泵注入。多巴胺為腎上腺素受體興奮劑，常見不良反應為胸痛、呼吸困難、心搏快而有力[9]。對此，使用多巴胺期間護理人員密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難及心律失常等表現，并動態評估患者的血壓和脈搏變化情況?；颊咝g后第2天生命體征平穩，血壓維持96～110/59～72 mmHg，脈搏為58～78次/min，呼吸為18～20次/min，無多巴胺相關不良反應發生。

2.2.2 下肢血運的評估與觀察因此例患者開腹手術過程復雜，術中需長時間阻斷腹主動脈上段血流，易導致新血栓形成，待血流恢復后，血栓可隨著血流方向流至遠端動脈導致下肢動脈栓塞[10]。對此，護理人員嚴密觀察患者雙下肢血運情況，及時評估下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，并詢問患者有無出現下肢麻木或疼痛感。該患者術后4 h出現右下肢皮膚蒼白、皮溫涼、足背動脈搏動未觸及，床旁B超示右腘動脈處大量血栓形成，醫師診斷為術后并發急性下肢動脈栓塞。主診醫師考慮到患者手術時間長、術中創面大、傷口滲液多、出血風險大，不宜使用抗凝藥物來應對急性下肢動脈栓塞；若現立即行右下肢動脈取栓術可能會出現嚴重感染及多臟器功能衰竭等并發癥。經多學科會診后，擬先予以保守治療后續行右下肢截肢術。該例患者術后第1天主訴右下肢麻木，疼痛評分為4分，為緩解疼痛帶來的不適，遵醫囑予以0.9%氯化鈉注射液46 mL+鹽酸右美托咪定注射液0.4 mg（以3 mL/h的速度）微泵推注行鎮靜治療。該藥物容易引起血壓和心率下降，故在使用期間需密切監測患者的血壓及心率變化[11]?；颊咴谑褂名}酸右美托咪啶注射液期間，血壓和心率均處于正常范圍，疼痛有所緩解。

2.2.3 腹腔感染的預防此例患者行人工血管置換的開腹手術時間長，腹腔暴露時間長，容易導致腹腔內臟器及移植物感染，一旦感染可能會造成膿毒血癥。因此，術后予以使用抗生素預防感染。護理人員加強觀察患者體溫以及血常規中白細胞計數、中性粒細胞計數的變化，傷口敷料應保持清潔干燥、無滲血滲液，傷口周圍一旦有膿性分泌物應及時通知醫師，更換傷口敷料時應注意無菌操作?；颊咝g后第1天體溫為38.0℃，術后遵醫囑予以替加環素（泰閣）抗感染治療，該藥物對肝功能有一定的影響[12]。因此，在使用替加環素抗感染期間，護理人員需監測患者的肝功能指標。患者使用該藥物3 d后，白細胞計數由17.73×109/L降至11.79×109/L，中 性 粒 細 胞 由15.55×109/L降 至12.39×109/L，體溫為36.3～37.0℃，未出現肝功能異常表現。

2.2.4 腎功能的監測患者術中長時間阻斷腹主動脈上段血流，手術應激及術中大量失血都可能導致腎臟缺血。因此，護理人員應密切監測患者尿液的量、顏色及性質變化，及時評估血肌酐、尿素等腎功能指標，如有異常及時通知醫師，以防早期腎衰竭的發生。該患者術后每日尿量波動在2 500～4 200 mL，血肌酐較術前有所升高，最高至155 mmol/L，遵醫囑予以每日2次靜脈推注呋塞米注射液10 mg。呋塞米注射液屬于排鉀利尿劑，在使用該藥物時，護理人員需要監測患者血鉀情況，防止出現低鉀血癥?；颊咝欣蛑委熀笱◆饾u下降為102 mmol/L，未發生低鉀血癥。

2.2.5 手術切口的觀察與護理此例患者開腹手術的切口較大，手術切口延遲愈合不僅增加患者住院時間和經濟負擔，還會影響患者術后康復和生活質量[13]。因此，護理人員應密切觀察并傷口處有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，監測引流液的顏色、性狀及引流量，觀察有無引流管堵塞情況發生。予每1 h擠壓引流管1次，防止血塊堵塞引流管而導致引流不暢?；颊咝g后早期傷口有少量滲血滲液，及時匯報醫師并協助換藥，傷口引流量第1天為75 mL，第4天為25 mL，于第7天拔除傷口引流管，其間未出現切口感染表現。

2.3 下肢動脈栓塞截肢術后護理

2.3.1 殘端出血的預防與觀察殘端大出血是截肢術后常見的并發癥，尤其是動脈活動性出血，短時間內出血量大，可快速導致失血性休克。該患者截肢術后肢體殘端每日均有不同程度的滲血，血紅蛋白由103 g/L降至93 g/L，若不及時處理，血紅蛋白進行性下降，很可能出現低血容量性休克。對此，護理人員遵醫囑予以少漿血400 mL靜脈滴注；為了預防殘端大出血，護理人員在床尾備下肢止血帶；保持傷口引流管通暢；進行全身出血傾向評估，包括消化道、泌尿系統甚至顱內出血；觀察患者生命體征和實驗室指標變化，定期監測凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間?；颊咝g后生命體征平穩，殘端引流量由每日的54 mL降至10 mL，術后第2天拔除殘端引流管，血小板計數由89×109/L升至115×109/L，凝血酶原時間為13.9 s、部分活化凝血酶原時間為34.0 s，無出血傾向。

2.3.2 電解質紊亂的觀察及護理血鈉是人體主要的離子之一，廣泛參與人體的滲透壓調節、酸堿平衡和神經體液調節等，其濃度的改變對人體有重要影響?；颊咝g前血鈉為128 mmol/L，護理人員遵醫囑予以靜脈補鈉治療，及時評估患者有無疲乏、頭暈、惡心、食欲不振甚至意識改變等表現?；颊咝g后未出現消化、神經系統等異常表現，血鈉由128 mmol/L升至145 mmol/L。

2.3.3 患者角色轉化的心理護理患者在面對殘缺的身體時往往會出現悲觀、恐懼、憂郁等情緒，不良情緒不僅影響護理的效果，還有可能加重患者的病情，對患者的康復非常不利[14]。對此，護理人員向患者詳細講述疾病治療及預后的相關情況，鼓勵患者勇敢面對后期康復治療，加強與家屬間的溝通，指導家屬給予患者更多的關懷與鼓勵，使患者主動配合醫護治療，積極參與后期康復治療，爭取早期恢復生活自理能力。

3 小結

本文報道了1例RAAA后移植物感染并發急性下肢動脈栓塞的案例。該案例情況特殊，臨床較少見。且該例患者入院時一般情況差，手術風險大、難度高，開腹手術時間長，抗感染治療尤為重要?；颊咭蛐g后并發急性下肢動脈栓塞行二次手術，截肢術后殘端護理也很關鍵。護理人員針對該例患者，在開腹手術術前落實病情觀察、給予營養支持、加強心理護理、完善術前各項檢查，在開腹術后加強生命體征的監測、評估與觀察下肢血運、落實腹腔感染預防措施、嚴密監測腎功能、做好手術切口的觀察與護理，待患者術后病情穩定后行截肢手術，截肢術后護理人員做好殘端肢體護理、水電解質變化監測及患者截肢術后角色轉化的心理護理。護理人員動態觀察患者病情及予以相應護理措施，才能促進患者早日康復。