以血透護士為核心的多學科團隊協作在維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺管理中的應用

吳桃峰，陳靜芳，方曉蘭，顧 勤

（蘇州市立醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

隨著生活方式、社會環(huán)境的改變，我國終末期腎病患者的數量逐年增加[1-2]。維持性血液透析（mainte?nance hemodialysis，MHD）是目前最常用和最主要的腎臟替代療法[3]。對于MHD患者而言，自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，aAVF）是目前多個指南[4-6]及我國專家共識[7]推薦的優(yōu)選透析通路。然而，我國aAVF現狀并不樂觀。有研究表明，aAVF并發(fā)癥發(fā)生率為15%～20%[8-9]。隨著糖尿病、高血壓等原發(fā)性疾病以及65歲以上老年MHD患者逐漸增多，這些本就存在的動脈粥樣硬化、血管鈣化、血管條件差等情況使得疑難aAVF患者的比例日趨增大，增加了護理人員的穿刺難度[10]。aAVF的合理使用是延長aAVF使用壽命的關鍵。近年來，多學科協作診療（multi-disci?plinary treatment，MDT）模式以及超聲技術在血液透析領域得以逐步運用，在aAVF的使用及維護上都取得了較好的應用效果[11-14]。然而這些研究中超聲技術的運用多以醫(yī)師為主導，這使得作為aAVF直接使用者和維護者的護士卻無法便捷、及時、清晰地了解患者的aAVF情況。因此，本研究借鑒MDT模式，組建了以血透護士為核心的多學科協作團隊，在MHD患者aAVF的使用及維護中取得了一定的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選擇2019年7月至2021年6月在蘇州市立醫(yī)院的行血液透析的患者130例作為研究對象。納入標準：①診斷為終末期腎病，接受規(guī)律性血液透析治療3個月以上；②每周血液透析3次，每次4 h；③aAVF作為主要血管通路，血流量為200～300 mL/min；④年齡≥18歲；⑤知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥，如嚴重感染、重度心力衰竭等；②嚴重神志不清、癡呆及各種精神疾病；③伴有糖尿病；④本身存在aAVF相關并發(fā)癥。將2019年7月至2020年6月于每周一、三、五行血液透析的64例患者設為對照組，2020年7月至2021年6月于每周二、四、六行血液透析的66例患者設為觀察組。兩組患者性別、年齡、干體質量、aAVF使用時長、既往內瘺手術次數、aAVF血流量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法行aAVF穿刺操作的護士均通過江蘇省血液透析崗位培訓，并取得血液凈化專科資質，工作1年以上；護理組長（血液透析專科護士）均在血液透析領域工作5年以上，并取得江蘇省血液凈化專科護士證書。對照組采用aAVF常規(guī)使用及維護方法：護士按規(guī)范對患者aAVF進行評估、穿刺，新瘺及疑難內瘺由護理組長進行穿刺，必要時由醫(yī)師進行超聲評估、協助穿刺；常規(guī)開展aAVF日常評估，做好aAVF的基線、動態(tài)評估，當患者aAVF出現問題時及時聯系醫(yī)師進行診斷及治療。觀察組在對照組基礎上，引入以經過超聲培訓的血透護士為核心的多學科團隊協作，落實MHD患者的aAVF管理。

表1兩組患者一般資料比較 （±s）

表1兩組患者一般資料比較 （±s）

項目性別[n（%）]男女年齡（歲）透析齡（年）干體質量（kg)aAVF使用時長（月）既往內瘺手術次數（次）aAVF血流量（mL/min）觀察組（n=66）30（45.45）36（54.54）66.86±13.63 7.32±4.87 60.36±12.76 85.81±58.41 1.53±0.56 238.64±17.17對照組（n=64）34（53.12）30（46.88）64.63±13.99 7.13±5.65 61.09±10.11 83.53±67.87 1.73±0.88 239.06±20.21 t/χ2值0.765 0.917-0.209 0.365-0.206 1.575 0.130 P值0.382 0.361 0.835 0.716 0.837 0.118 0.897

1.2.1.1 組建多學科團隊多學科團隊由血管外科醫(yī)師2名、血透醫(yī)師2名、超聲科醫(yī)師1名及血透護士4名組成，并建立工作微信群。血管外科醫(yī)師負責疑難血管診斷及患者后期治療；血透醫(yī)師負責相關科室間的溝通協調；超聲科醫(yī)師負責對血透護士進行超聲理論、操作培訓及超聲操作過程中的指導；血透護士除承擔團隊協調、聯絡工作外，還負責內瘺穿刺、患者血管通路問題收集、aAVF檔案建立與管理及簡單超聲操作。

1.2.1.2 對血透護士進行超聲技能培訓血透護士超聲技能培訓包括：超聲科醫(yī)師對血透護士進行超聲理論授課，現場操作示范超聲用具的基本按鍵功能及操作手法；血管外科、血透醫(yī)師結合aAVF患者的超聲情況向血透護士講解超聲查看的主要內容，如內瘺吻合口的判斷、血流方向的判斷、內瘺流量的測量、內瘺管徑的測量、內瘺距皮深度的測量、內瘺側支的判斷、內瘺血管走向圖的繪制等。血透護士在血管外科、血透醫(yī)師的床旁指導下進行超聲操作練習，并由超聲科醫(yī)師對其超聲熟練度及數據采集準確性進行考核，經考核合格后方可進行簡單超聲操作。

1.2.1.3以經過超聲培訓的血透護士為核心的多學科團隊協作MHD患者內瘺管理①建立檔案。血透護士為每例MHD患者建立aAVF檔案，包括aAVF檔案表、患者血管走向圖、患者血管計劃穿刺圖。aAVF檔案表包括患者一般信息、血管通路既往史、血管通路類型、評估結果（物理評估及超聲評估）、超聲內容（內瘺血流量、內瘺管徑及內瘺距皮深度等）、潛在問題及下一步計劃。患者血管走向圖主要用于血透護士對患者前后超聲結果進行對比，以及時發(fā)現患者aAVF存在的問題。血管外科醫(yī)師于aAVF手術后將手術示意圖及可穿刺部位標注好后發(fā)至工作微信群中，血透護士據此通過超聲為患者繪制血管計劃穿刺圖[15]，并打印后置于護士站，便于穿刺護士及時查看、做好內瘺穿刺規(guī)劃。②動態(tài)評估。血透護士向MHD患者講解aAVF超聲評估的重要性及意義，并建議每年進行1次aAVF超聲檢查。血透護士于“超聲日（每周三、四）”預約非透析日患者進行aAVF超聲檢查，逐步完善患者aAVF的基線和動態(tài)評估，通過對比及時發(fā)現患者aAVF的潛在問題并及時進行處置。對于aAVF超聲檢查顯示無內瘺相關問題（如狹窄、增生等）的患者，完善血管計劃穿刺圖后按照階梯法規(guī)范內瘺穿刺。③新瘺、疑難、異常內瘺的處理。血透護士對新使用內瘺的MHD患者進行超聲評估，評估內瘺是否達到使用指征（內瘺血流量>500 mL/min，內漏管徑≥5 mm；內漏血管距皮深度<5 mm），最大程度保證患者內瘺使用時已達到成熟狀態(tài)，保證其遠期使用通暢率。針對剛進行aAVFF相關手術、血管擴張不佳、血管位置過深、血管位置不能明確判斷等的疑難內瘺患者，血透護士通過超聲評估確定血管位置、深度后再行穿刺，必要時雙人合作行超聲引導下穿刺。針對內瘺異常患者（如內瘺流量突然不佳、震顫減弱、異常腫脹等），血透護士先進行初步超聲檢查，然后將超聲結果以照片的形式發(fā)至多學科團隊工作微信群內，血管外科醫(yī)師遠程診斷、指導，判斷內瘺是否可以繼續(xù)使用，如遠程無法判斷則立即到現場進行指導。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 主要指標①內瘺一次穿刺成功率：內瘺一次性穿刺成功是指未出現反復穿刺，未出現刺破血管或未穿刺到血管的現象，內瘺一次穿刺成功率=內瘺一次穿刺成功人次數/總人次數×100%。②內瘺使用并發(fā)癥（堵塞、狹窄、感染、滲血）發(fā)生例數：內瘺堵塞是指血流量較原來明顯減少或無血流，內瘺吻合口聽診雜音減弱或消失，觸診震顫減弱或消失[16]；內瘺血管狹窄是指狹窄處血管內徑低于無狹窄處內徑的50%，伴無其他原因解釋的一個或多個血流動力學、功能或臨床異常[17]；內瘺感染是指穿刺處血管出現紅、腫、熱、痛等現象，甚至出現發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染征象；內瘺滲血是指血液沿著內瘺針滲出浸濕覆蓋紗布或血液沿手臂流下。③觀察周期內因內瘺并發(fā)癥問題住院次數。

1.2.2.2 次要指標①患者滿意率：床位護士每月采用自制患者滿意度調查表收集，調查表包括護士服務態(tài)度、護士技術能力、病室環(huán)境、健康宣教4個部分，共20個條目，每個條目最高得5分，滿分100分，得分為90分以上為“滿意”，患者滿意率=滿意人數/總人數×100%。②透析完成率：當班次患者提前15 min以上結束透析定義為透析未完成，透析完成率=患者透析完成人次/患者透析總人次×100%。③透析充分性：根據患者每季度進行的血液生化檢查結果判定，以過尿素清除指數（spKt/v）>1.2、尿素下降率（URR）>65%判定為透析充分，一般以spKt/v下降為主要判定依據。

1.2.3 資料收集方法床位護士每日統計患者透析完成情況、內瘺穿刺情況、有無并發(fā)癥發(fā)生、有無患者因內瘺并發(fā)癥導致住院，并由當班護理組長進行匯總。

1.2.4 統計學方法數據資料雙人雙錄入，以確保資料的準確性。采用SPSS 25.0建立數據庫并進行統計分析。計量資料以均數±標準差描述，組間比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗。計數資料采用例數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MHD患者內瘺一次穿刺成功率比較研究期間，觀察組66例MHD患者行血透透析10 296人次，其中穿刺失誤61人次，穿刺成功率為99.69%；64例對照組MHD患者進行血液透析10 048人次，其中穿刺失誤89人次，穿刺成功率為99.11%。觀察組MHD患者內瘺一次穿刺成功率高于對照組，組間比較差異有統計學意義（χ2=5.889，P=0.015）。

2.2 兩組MHD患者內瘺使用并發(fā)癥發(fā)生例數及因并發(fā)癥住院次數的比較觀察組MHD患者內瘺狹窄、內瘺滲血的例數少于對照組（P<0.05），兩組患者內瘺堵塞、內瘺感染例數比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。對照組MHD患者因內瘺并發(fā)癥問題住院18次（因內瘺堵塞住院7次，因內瘺狹窄住院9次，因內瘺感染住院2次），觀察組患者因內瘺并發(fā)癥問題住院7次（因內瘺堵塞住院3次，因內瘺狹窄住院3次，因內瘺感染住院1次），觀察組MHD患者因內瘺并發(fā)癥問題住院次數少于對照組，組間比較差異有統計學意義（χ2=4.363，P=0.036）。

表2兩組MHD患者內瘺使用并發(fā)癥例數比較

2.3 兩組MHD患者血液透析完成率、滿意率及透析充分性比較觀察組MHD患者完成血液透析10 193次，對照組MHD患者完成血液透析9 898次，兩組MHD患者血液透析完成率比較，差異沒有統計學意義（P>0.05）。兩組患者滿意率、URR比較,差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組患者spKt/v高于對照組（P<0.05），見表3。

表3兩組MHD患者滿意率、血液透析完成率及透析充分性比較

3 討論

3.1 以血透護士為核心的多學科團隊協作的重要性近年文獻顯示，血液透析血管通路相關并發(fā)癥居高不下，血管通路壽命短、質量差、并發(fā)癥多是目前面臨的主要問題[17-18]。建立穩(wěn)定、可靠的血管通路是血液凈化順利完成的必要前提[19]。然而，血管通路問題已經不是單個科室能夠完全解決的。隨著醫(yī)學和相關學科的發(fā)展，MDT是現代化醫(yī)院學科發(fā)展和組織機構設置的必然趨勢[20]。超聲技術也已經在血液透析領域得到廣泛應用，包括術前評估及aAVF的評估、穿刺、監(jiān)測等[21-26]。然而，傳統的超聲團隊多以醫(yī)師為主導，護士遇到疑難內瘺時，需要求助醫(yī)師來進行超聲檢查。臨床實踐發(fā)現，非臨床教學醫(yī)院醫(yī)療資源相對緊張，血透醫(yī)師多以1～2名值班模式為主，在為患者提供醫(yī)療支持的同時，根本無法給予護士額外的幫助。若以會診模式邀請超聲科來協助，實際工作效率會大打折扣，也無法保證患者充足的治療時間。此外，在內瘺穿刺之余，單薄的醫(yī)療資源也遠遠無法滿足如此龐大數量患者的內瘺管理及維護。但是患者的內瘺管理不該因此被忽視，血透護士是患者血管通路最終的使用者和維護者。因此，患者的內瘺穿刺及維護更應是血透護士關注的重點，故血透護士成為團隊的主導有其客觀性、主觀性，也有其必然性。以血透護士為核心的多學科團隊具有以下優(yōu)勢。①及時性：護士在aAVF護理過程中如有疑問時，可以及時為患者進行超聲檢查，取代原先需要超聲科醫(yī)師會診的模式，大大減少了等待時間，提高工作效率。②針對性：護士可以有針對性地查看患者aAVF情況，如是否存在狹窄、血流量是否充足等。③完整性：護士對患者aAVF的認知，應是基于物理檢驗到超聲檢查的完整認知。2019版美國腎臟病基金會發(fā)布了新版血管通路臨床實踐指南中再次強調了aAVF階梯穿刺的重要性[4]。而階梯穿刺最基礎的問題便是對患者血管走向有明確的認知，對患者有限的血管進行良好的穿刺規(guī)劃。④技術性：超聲引導下穿刺是極考驗超聲探頭和針頭位置互動關系的，這就迫使穿刺護士要熟練掌握超聲及aAVF相關知識、操作技能，才能保證穿刺成功。

3.2 以血透護士為核心的多學科團隊協作在MHD患者aAVF管理中的應用效果本研究結果顯示，觀察組MHD患者一次穿刺成功率高于對照組（P<0.05）。傳統aAVF穿刺憑護士手感及穿刺針刺破血管的落空感，有較高的感覺錯誤及穿刺失誤的可能，超聲的運用能將護士的手感量化成可測量的數據，從而幫助護士更準確地對患者血管進行判斷，提高穿刺成功率。表2結果顯示，觀察組的內瘺使用并發(fā)癥少于對照組（P<0.05）。血透護士通過對內瘺的基線及動態(tài)超聲評估，能及時發(fā)現MHD患者潛在的血管問題，如增生、狹窄等，及時處置避免患者內瘺出現更嚴重并發(fā)癥。同時，患者血管走向圖及血管計劃穿刺圖的建立，能幫助血透護士更好地對患者血管進行穿刺規(guī)劃，更好地實施內瘺階梯穿刺，從而減少內瘺使用相關并發(fā)癥的發(fā)生。內瘺使用并發(fā)癥的減少，勢必也會減少患者因內瘺問題住院的次數（P<0.05），減輕了患者的經濟負擔。本研究中觀察組患者因內瘺堵塞住院3例（實施球囊擴張2例，切開取栓1例），因內瘺狹窄住院3例（實施球囊擴張3例），因內瘺感染住院1例（全身抗生素治療、局部抗生素外涂），均經過相應處理后得到了較好的轉歸。表3結果顯示，觀察組spKt/v高于于對照組（P<0.05）。影響患者透析充分性的重要因素是患者透析時血流量的達標，良好的血管通路是保證患者血流量的基礎。因此，觀察組在減少患者穿刺失誤、內瘺使用并發(fā)癥的同時，也提高了患者的透析充分性。本研究中兩組患者滿意度、透析完成率比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與患者滿意率及透析完成率的影響因素較多，本研究尚不能得出陽性結果。

3.3 以血透護士為核心的多學科團隊協作實施困難及對策①護士主導地位的鞏固。以血透護士為主導的多學科團隊的建立，涉及到多學科合作、多部門溝通，這就需要團隊中有1名有領導力的護士參與其中，負責多部門的協調及溝通，保證血透護士的主導地位。②護士超聲資格。護士實施超聲操作的資格存在一定爭議，在實際工作中血透護士應僅以超聲作為輔助工具，涉及到診斷性問題時應以超聲科診斷結果為主。③患者對護士操作超聲的信任度。實際工作中會遇到患者對血透護士超聲操作的不信任情況。首先，血透護士必須扎實超聲操作及內瘺情況判斷能力，提升自身素養(yǎng)來增強自身信心；其次，超聲檢查后向患者詳細說明內瘺情況，包括目前內瘺情況、有無并發(fā)癥、后續(xù)是否需要進一步診治及注意事項等，并出具詳細的AVF檔案表，以此來消除患者的擔憂；最后，規(guī)范的流程能保證超聲工作的有序進行，持之以恒的護士超聲工作可以使患者的信任度持續(xù)上升。

4 小結

組建以接受過超聲技能培訓的血透護士為核心的多學科團隊協作，在MHD患者的aAVF維護和使用過程中發(fā)揮著較大的作用，可有效提高內瘺一次穿刺成功率、減少患者內瘺使用相關并發(fā)癥，減少患者因血管通路問題住院次數，間接提高血液透析充分性。然而，組建以血透護士為核心的多學科團隊協作不是一蹴而就的事情，有其局限性和難度，也存在血透護士實施超聲操作資質的問題。隨著MHD患者的日益增多，未來應培養(yǎng)更多的相關人員參與到患者aAVF的管理中，才能保證日益增長的MHD患者aAVF管理需求。