基于結構方程模型的肺癌化療患者自我管理行為影響因素分析

倪曉燕，劉玉鑫，年 芳，王傲一，王 潘，3，潘榮佳，曾谷清

（1.中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011；2.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；3.南華大學附屬第一醫院，湖南 衡陽 421001）

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，發病率和死亡率逐年升高，且呈現年輕化趨勢[1]。化療作為中晚期肺癌姑息性治療的有效手段，可引起惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應[2]，導致患者生活質量差[3]。有研究表明，化療患者自我管理行為水平的高低可影響化療效果，良好的自我管理行為有助于減輕癥狀困擾、提高生活質量[4]。然而研究表明，多數肺癌化療患者對治療相關知識掌握不足[5]。既往針對心力衰竭、糖尿病等慢性疾病患者的研究表明，領悟社會支持[6]、自我效能[7-8]是影響患者自我管理行為的重要因素，但是否對肺癌化療患者自我管理行為產生同樣的影響尚不清楚，且目前鮮有研究基于健康行為理論清晰地闡明領悟社會支持和自我效能協同促進自我管理行為的作用機制。結構方程模型整合了因素分析與路徑分析兩種分析方法，不僅可以分析多個自變量與因變量的關系，還可以闡明各因素間的路徑關系及作用強度。本研究以信息-動機-行為技巧模型為指導，運用結構方程模型分析領悟社會支持、自我效能對肺癌化療患者自我管理行為的影響路徑及效應關系，為護理人員制訂肺癌化療患者的自我管理行為干預方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象于2020年1－5月，采用便利抽樣法選取南華大學附屬第一醫院腫瘤內科收治的462例肺癌化療患者為調查對象。納入標準：①經病理學確診肺癌3個月以上，且TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；②正在進行姑息性化療，已完成≥3個化療周期；③意識清楚，能夠獨立填寫問卷；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①并發其他惡性腫瘤；②合并肺結核、難以控制的感染或代謝性疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表由課題組成員在查閱相關文獻后自行設計而成，內容包括患者的性別、年齡、職業、文化程度、醫保類型及病程等。

1.2.1.2 領悟社會支持量表采用Zimet等[9]編制、鐘霞等[10]修訂的中文版領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）。該量表包括家庭支持、朋友支持及其他支持3個維度，共12個條目，每個條目按“極不同意”到“極同意”分別計1～7分，總分為12～84分，得分越高說明個體主觀感受到的社會支持越多。該量表的Cronbach’sα系數為0.893。

1.2.1.3 癌癥患者自我管理效能問卷采用Lev等[11]編制、錢會娟等[12]修訂形成的中文版癌癥患者自我管理效能問卷（Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH），該問卷包括正性態度、自我減壓和自我決策3個維度，共28個條目，每個條目按照“沒有信心”到“非常有信心”分別計1～5分，總分28～140分，分值越高則說明患者的自我管理效能感越強。

1.2.1.4 肺癌化療患者自我管理量表采用楊靜[5]編制的肺癌化療患者自我管理量表，該量表包括飲食管理、日常生活管理、治療相關管理、社會心理管理4個維度，共29個條目，總量表的Cronbach’sα系數為0.92。每個條目按照“從不”到“總是”分別計1～4分，總分為29～116分，得分越高則說明患者自我管理行為越好。該量表將自我管理行為分為3個等級，總分>80分為高自我管理行為水平，60～80分為中等水平，60分以下為低自我管理行為水平。

1.2.2 初始結構方程模型的建立信息-動機-行為技巧（information-motivation-behavioral skills，IMB）模型認為信息、動機和行為技巧是健康行為的基本要素，其中動機包括個人動機和個體感知到的社會支持，行為技巧包括個人的自我效能和執行行為的客觀技能。信息和動機很大程度上是通過行為技巧來間接影響行為的啟動和維持；然而，當實施行為不需要復雜的行為技巧時，信息、動機也可能直接影響行為。在本研究中，社會動機對應領悟社會支持，行為技巧對應自我效能，健康行為對應自我管理行為，以領悟社會支持、自我效能和自我管理行為3個變量為潛變量，各潛變量的維度為測量變量，運用Amos 23.0軟件建立肺癌化療患者自我管理行為影響因素的初始模型。

1.2.3 資料收集方法調查前，研究者向患者說明研究的目的、意義及問卷填寫方法，取得患者知情同意后，當場發放問卷，由研究者采用統一指導語指導患者填寫問卷，問卷填寫完畢后當場回收。在數據錄入前，剔除無效問卷（當問卷的條目缺失大于3項或問卷填寫呈現出明顯的規律時，該問卷視為無效問卷）。本研究共發放問卷500份，回收問卷500份，其中有效問卷462份，有效問卷回收率為92.40%。在數據分析階段，為使本研究使用的量表各維度具有可比性，研究者根據量表的實際得分換算出標準分，標準分=實際得分/此項可能最高分×100%。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，計數資料用頻數、百分比描述，服從正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，領悟社會支持、自我效能與自我管理行為的相關性采用Pearson相關分析，以P<0.05為有統計學意義。結構方程模型采用最大似然法進行參數估計，并用偏差校正百分位的Bootstrap法檢驗中介效應，自抽樣設置為2 000次。模型擬合指標及適配標準[13]：卡方自由度比值（χ2/df）<3，近似誤差均方根（RMSEA）<0.08，擬合優度指數（GFI）>0.9，調整擬合優度指數（AGFI）>0.9，規范擬合指數（NFI）>0.9，比較擬合指數（CFI）>0.9。

2 結果

2.1 肺癌化療患者的一般資料462例肺癌化療患者的年齡為49～79歲，平均年齡為（64.56±5.28）歲；男368例（79.65%），女94例（20.35%）；文化程度：小學及以下194例（42.00%），初中161例（34.84%），高中或中專84例（18.18%），大專及以上23例（4.98%）；職業：農民298例（64.50%），工人121例（26.19%），干部38例（8.23%），其他5例（1.08%）；腫瘤分期：Ⅲ期186（40.26%），Ⅳ期276例（59.74%）；病程：<6個月335例（72.51%），6～12個月52例（11.26%），>12個月75例（16.23%）；化療周期：3～5周期365例（79.00%），6～12周期62例（13.42%），>12周期35例（7.58%）。

2.2 肺癌化療患者領悟社會支持、自我效能、自我管理行為得分情況肺癌化療患者自我管理行為得分為（64.55±5.27）分，換算為標準分為55.65%，處于中等偏下水平，其中自我管理行為水平中等者382例（82.68%）、低者80例（17.32%）；各維度得分由高到低依次為日常生活管理（70.62%）、飲食管理（61.12%）、心理管理（58.60%）、治療相關管理（45.73%）。肺癌化療患者的領悟社會支持得分為（57.07±2.76）分，各維度標準分由高到低依次為家庭支持（80.98%）、其他支持（64.56%）和朋友支持（58.29%）。肺癌化療患者的自我效能得分為（85.12±10.46）分，各維度標準分由高到低依次為自我決策（63.77%）、自我減壓（61.93%）、正性態度（59.46%）。

2.3 肺癌化療患者領悟社會支持、自我效能與自我管理行為的相關性分析肺癌化療患者領悟社會支持與自我效能呈正相關（r=0.655，P<0.01），自我管理行為與領悟社會支持（r=0.673，P<0.01）和自我效能（r=0.870，P<0.01）均呈正相關，見表1。

表1肺癌化療患者領悟社會支持、自我效能與自我管理行為的相關性分析 （r值）

2.4 肺癌化療患者自我管理行為的結構方程模型分析將調查數據導入初始模型，分析發現以下2條路徑系數<0.5：朋友支持維度→領悟社會支持，心理管理維度→自我管理行為。模型的擬合結果顯示：χ2/df=5.83、RMSEA=0.135、GFI=0.892、AGFI=0.878、CFI=0.87，尚未達到適配標準，提示模型需要進行修正。根據修正指數刪除以上2條路徑系數較小的路徑并重新進行分析，結果模型各擬合指數如下：χ2/df=2.891、RM?SEA=0.072、GFI=0.983、AGFI=0.942、NFI=0.982、CFI=0.987，均符合適配指數標準[13]，表明該模型與本研究的數據擬合較好，最終的模型路徑如圖1。結果還顯示，測量模型因素負荷量（Std）、題目信度（SMC）、組成信度（CR）、收斂效度（AVE）指標滿足要求（Std<0.5，CR<0.6，AVE<0.5），見表2。Bootstrap中介效應檢驗結果顯示，自我效能可直接正向影響患者的自我管理行為，標準化路徑系數為0.94。領悟社會支持直接影響自我管理行為的95%CI為（0.14，1.33），說明直接效果顯著，且效應值為0.53。領悟社會支持通過自我效能對自我管理行為的間接效應95%CI為（0.44，1.11），說明中介效應顯著，且為部分中介，間接效應值為0.66，中介效應占總效應的55.77%，見表3。

3 討論

3.1 肺癌化療患者的自我管理行為有待提高本研究結果顯示，肺癌化療患者自我管理行為總分為（64.55±5.27）分，處于中等水平，與楊靜[5]的研究結果相似。而各維度得分中最高的是日常生活管理，最低的是治療相關管理，考慮與調查對象中農民、初中及以下文化水平者居多有關，因此患者對于日常生活、飲食等常規護理的接受能力尚可，但對治療相關專業知識的掌握和接受能力相對較弱。同時，此類患者較少主動尋求自我管理相關知識，自我管理意識也相對較差；加之高昂的治療費用給患者帶來了一定的經濟和心理負擔，特別是沒有穩定收入的農民，其經濟和心理負擔更加嚴重，因此表現出較低的自我管理行為水平。醫護人員應重點關注文化程度低、家庭月收入低的患者，通過多方式、多渠道的健康教育，提高患者自我管理的意識，從而提高其自我管理行為水平。

圖1肺癌化療患者領悟社會支持、自我效能與自我管理行為的結構方程模型

表2領悟社會支持、自我效能與自我管理行為的結構方程模型評價

表3自我效能在領悟社會支持和自我管理行為間中介效應的路徑分析

3.2 自我效能可正向預測肺癌化療患者的自我管理行為自我效能是指人們對自己成功實施某種特定行為能力的信心，作為外界刺激與應激反應的關鍵調節變量，自我效能通過影響個體對于行為的選擇、努力程度及堅持來發揮作用[14-16]。結構方程模型結果顯示，自我效能可正向預測自我管理行為，效應值位列第一。這可能由于高自我效能的患者能夠以更加積極的態度面對疾病，更好地消化負面情緒和控制自身行為。同時，自我效能越高的患者對康復的期望和需求也越高，對治療和健康管理的依從性也更好，從而表現出較好的自我管理行為。因此，醫護人員應重視自我效能對自我管理行為的促進作用，通過提高患者的自我效能，從而提高患者的自我管理行為。

3.3 領悟社會支持可直接影響肺癌化療患者的自我管理行為結構方程模型結果顯示，領悟社會支持可直接影響肺癌化療患者的自我管理行為，與炎癥性腸病患者的研究結果相反[17]，這可能與炎癥性腸病患者癥狀相對較輕，生活基本可以自理有關。肺癌化療患者在面對生理、心理等多方應激壓力時，不僅需要實際可獲得的社會支持，更需要主觀感受到這些社會支持，且患者領悟到的社會支持比可獲得的社會支持更為重要[18]。領悟社會支持是個體主觀感受到的被尊重、被理解的情感體驗，與患者實施良好的自我管理行為密切相關。良好的社會支持可以幫助患者更好地應對壓力事件，以更加積極的態度應對疾病。此外，領悟社會支持越高，個體所獲得的治療信息和健康管理的監督也越多，治療依從性、自我管理的意識相對增強，自我管理行為水平也會相應提高。研究還發現，領悟社會支持的其他支持維度與自我管理行為相關性較大，與鐘夢詩等[19]的研究結果相似。高昂的治療費用和自理能力的降低給患者家庭帶來沉重的經濟、照護壓力，使其容易產生自我感受負擔，不愿和家屬分享內心的痛苦。而親屬、同事作為社會支持系統的重要組成部分，不僅可以傾聽患者內心的痛苦、給予心理疏導，也可通過給予適當物質幫助來降低其焦慮、抑郁等情緒。因此，醫護人員應幫助患者尋求多元化的社會支持，從而提高其社會支持利用度，進而提升自我管理行為。

3.4 領悟社會支持可通過自我效能間接影響肺癌化療患者的自我管理行為本研究結果顯示，領悟社會支持可通過自我效能間接影響自我管理行為，與劉瑋楚[20]的研究結果相似。社會支持對自我效能有良好的促進作用，這在對心力衰竭、乳腺癌患者等多項研究中得到了肯定[21-22]。充足的社會支持可以提高患者的健康素養，增強其治療信心，強化自我效能，進而使患者以更積極的態度面對疾病，并付出更多的努力去進行自我管理。因此，醫護人員除了采取措施提高患者的領悟社會支持，還應引導患者以積極的方式應對疾病，通過積極暗示、成功病例分享等方法增強患者的自我效能，從而提高其自我管理行為。

4 小結

本研究基于IMB模型構建結構方程模型，揭示了自我效能對肺癌化療患者自我管理行為的良好促進作用，發現領悟社會支持既可以直接影響患者的自我管理行為，也可以通過自我效能間接影響患者的自我管理行為。醫護人員可從家屬、親友等多方面增強患者的社會支持水平，提高社會支持利用度，也可通過開展知識講座、病友經驗分享等提高患者的自我效能，幫助患者形成良好的自我管理行為。本研究僅分析了領悟社會支持、自我效能對患者自我管理行為的影響，尚未納入患者的文化水平、年齡等一般人口學資料以及個人動機等影響因素，因此模型的解釋能力可能存在一定的局限性。且本研究為橫斷面調查，調查對象以病程<6個月的患者居多，患者自我管理經歷可能較短，未來需要繼續對患者進行縱向調查，探究不同時期患者自我管理行為水平的變化及影響因素。