基于標準化病人的社區護士心房顫動抗凝治療相關護理能力培訓實踐

陳 婕，趙春艷，王燕賢，何曉梅

（同濟大學附屬東方醫院，上海 200123）

心房顫動（房顫)是缺血性腦卒中的獨立危險因素[1]。長期堅持抗凝治療是預防卒中的重要策略，但我國高危房顫患者接受抗凝治療的比例僅為20%[2]。社區房顫患者抗凝治療率僅為27.7%，年齡較大者規范抗凝治療率更低，僅為15.6%[3]。有研究顯示，抗凝治療率低可導致房顫患者腦卒中的風險增加5倍，死亡率增加1倍[4]。目前，以護士為主導的抗凝隨訪管理模式得到廣泛的應用，但在實現長期抗凝規范管理方面仍存在較大差距[5]。有研究顯示，醫務人員相關知識水平欠缺是導致房顫規范抗凝治療率低的主要原因之一[6]。社區護士作為抗凝治療延續護理的主要參與者，其護理質量與患者抗凝治療效果息息相關，而有效的培訓又直接影響著護理質量[7]。標準化病人（standardized patients，SP）是指醫學專業人員經過標準化和系統化的專業培訓，能逼真地模仿患者的臨床表現，在教學和技能測試中扮演患者、評估者及教學指導者等多重角色的教學模式[8]。SP解決了教學中病源、病種不足的問題，以及臨床患者就醫與醫學教育之間的矛盾，可增強學生的溝通能力，提高其臨床思維能力、實踐能力及解決臨床實際問題的能力[9]。國外研究表明，SP訓練法能提高學生對臨床問題的應變能力，增強其對知識的靈活運用，同時可以提升職業自信心和工作能力[10]。本研究借助“上海市浦東新區房顫規范化診治與進展暨房顫管理全專結合能力進階培訓”項目，將SP運用于社區護士房顫抗凝治療相關護理能力培訓中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2021年4月，采用方便抽樣法，選擇上海市浦東新區17家社區衛生服務中心的73名護士為研究對象。納入標準：注冊護士；從事社區護理工作5年以上；具有護師及以上職稱；大專及以上學歷；自愿成為社區房顫抗凝治療管理護士。73名社區護士均為女性，年齡為（29.61±4.51）歲，其中護師36名、主管護師37名。

1.2 方法

1.2.1 基于SP的房顫抗凝治療相關護理能力培訓

1.2.1.1 編寫房顫抗凝治療SP教學案例根據歐洲心律協會在2021年發布的《新型口服抗凝劑在非瓣膜病性心房顫動病人中的應用實踐指南》[11]的場景編寫病例，由上海市浦東新區房顫（專?。┞撁说?名醫師和9名護理人員承擔理論授課、臨床教學劇本的編寫及考核評價標準的制訂。將案例設計為1例在心內科住院的房顫抗凝治療后出血的患者，根據劇情發展，將該模擬教學案例分為3幕。第1幕：住院期間，SP發現全身出血點，非?？只牛淮藭r要求學員完成病史采集和出血評估、卒中評估，在病史采集中要重點評估患者的抗凝藥劑量、種類、出血量，除了評估患者的生命體征外，還要重點評估患者的飲食、同時服用藥物、實驗室指標、服藥依從性、服藥頻率、抗凝治療和抗血小板治療誤區。第2幕：SP已完善相關檢查，并且調整藥物劑量：此時要求學員完成出血風險的再次評估，并對患者進行健康宣教，包括抗凝藥物規律服用的注意事項、抗凝治療禁忌證、檢驗頻率及長期使用抗凝藥的并發癥。第3幕：由學員引導，評估患者對前2幕講授內容的理解和執行度，對薄弱環節進行再次講解，直到患者能理解并正確實施。在完成教學案例腳本的初稿撰寫后，請心血管臨床醫療、護理專家就腳本的臨床逼真度和病情呈現的合理性進行審議，在經過數輪修改后，形成最終版的房顫抗凝治療SP教學案例腳本。

1.2.1.2 培訓前準備①組建師資：上海市浦東新區房顫（專?。┞撁税l布遴選培訓師資的通知，選取在房顫專病診治和護理、健康教育、抗凝護理管理、臨床技能等方面成績突出、樂意為本項目工作的醫師和護士作為培訓師資，組建社區房顫護理管理培訓實踐的師資隊伍。最終培訓組成員包括1名主任醫師、2名副主任醫師、1名副主任護師、3名主管護師及5名護師。由醫療專家及護理專家應用該腳本對SP的護理團隊進行培訓，要求SP在模擬培訓過程中嚴格遵循教學案例腳本，確保SP表現的一致性，培訓包括模擬目標、背景知識、術語的使用和溝通方法，在模擬培訓過程中SP可以提供建議，引導學員進行細致的評估。如果學員在整個模擬培訓過程中未做任何解釋說明的話，SP可以問一些簡單問題，引導學員與患者溝通，但要注意避免問題太多或過于頻繁。團隊護師負責給SP全身出血點部位進行化妝，保證每個小組SP的化妝效果逼真且一致。在正式模擬培訓前，還要進行數輪的模擬試運行，其目的是依據事先撰寫的腳本，對SP的表現進行評價，判斷其表現是否嚴格遵循案例中的病情設定，由團隊中的醫療及護理專家運用陶領偉等[12]研制的標準化病人模擬質量評價量表（Stimulated Quality of Standardized Patient Scale，SQSPS）對SP進行考核，本研究所有SP均考核合格。②環境準備：包括診療床、聽診器、注射盤、體格檢查物品、卒中和出血評分表等。

1.2.1.3 實施基于SP的房顫抗凝治療相關護理能力培訓基于SP的房顫抗凝治療護理能力培訓時間為3 d，共26個學時，每個學時為45 min，形式為全脫產培訓。第1天為房顫抗凝治療理論學習，共8學時，培訓方式為PPT講座，培訓內容包括房顫發生機制、房顫危險因素評估、房顫癥狀、房顫分型、房顫危害、心電圖及動態心電圖判斷、房顫并發癥處理及房顫分級診療，以及抗凝藥種類、抗凝機制、服藥方法、并發癥觀察、緊急處理、與患者的溝通及臨床思維辨別等。第2天為房顫抗凝SP實踐，共10學時，包括2個階段。先將研究對象分為5個小組，每組12～14名，每組配備1名SP（主要引導教師）、1名輔助教師（負責記錄分數及維持秩序），SP實踐環節每次進入1個學員。第1階段為SP實踐前介紹（prebriefing）：每個學員從“房顫SP實踐”題庫里抽取并完成1個病例，由輔助教師介紹簡要病史、模擬教學目標、模擬流程、SP扮演者、要求及用物介紹等，此階段大約5 min。第2階段為情景模擬（sce?nario）：學員收集患者問題（詢問既往史、手術史、藥物史，本次服用抗凝藥物種類、劑量，出血量、顏色、部位及檢查結果），SP表現出對抗凝治療的不理解和緊張、焦慮情緒，表現出對房顫卒中并發癥無法理解；學員分析問題（由于患者缺乏房顫引起卒中機制的相關知識，導致對抗凝治療重視度不夠，出現服藥不規律、并發癥觀察不嚴密等情況）；學員解釋和說明疾病的發生機制、疾病病因、臨床表現及類型等，可運用動畫、短視頻、心耳血栓狀態預測模型等方式進行輔助講解；學員根據患者的反饋掌握患者抗凝治療依從情況后實施有針對性的措施，如運用通俗易懂的宣教材料解釋抗凝過度出血的原因和處理、抗凝不足導致的卒中和危害，并指導患者可使用抗凝日記本來監督自身抗凝治療依從行為，針對抗凝依從性差的患者出現漏服和多服抗凝藥疑慮，學員應通過解釋說明來消除患者的不正確認知；學員以提問的形式對上述SP患者的實際問題和顧慮再次予以知識鞏固，反復形成循環教育，以消除患者誤區、提高患者治療依從性。第3天為評價模擬教學的引導性反饋，共8學時，包括填寫SP訓練反饋表、主考醫務人員調查表（綜合反映學員對基本理論和知識、溝通技巧、應變能力和思辨能力、病情觀察能力的自我評價和被評價），了解學員的學習成果、對培訓的認可程度和改進意見。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 房顫抗凝知識問卷由研究團隊參照單書竹[13]的研究、國外抗凝治療管理指南等文獻設計調查問卷，包含房顫相關理論（5分）、抗凝相關理論（20分）、影響抗凝因素（25分）、抗凝并發癥觀察（40分）、抗凝并發癥觀察處理（5分）和國際抗凝標準化比值（international normalized ratio，INR）監測（5分）6個部分，滿分為100分。得分越高說明房顫抗凝知識水平越高。測得內容效度值為0.91，Cronbach’sα系數為0.80。由1名SP護理專家于培訓前后以紙質形式發放給學員進行調查，填寫時間為50 min。

1.2.2.2 臨床技能水平由護理專家采用Norcini等[14]修訂的護理版迷你臨床評估演練評估量表（mini-clini?cal evaluation exercise-Ⅱ，Mini CEX-Ⅱ）對學員的臨床技能水平進行評定，總量表的Cronbach’sα系數為0.81。評價內容包括病例問診、抗凝藥選擇、判斷血栓形成、溝通技巧、病情觀察能力及思辨能力。護理專家根據學員表現打分，由高到低按照“非常好、很好、好、一般、差”5個等級排列，分別賦值5～1分，所有條目均為正向條目，量表條目總分為各條目得分之和，分值越高，表明臨床技能水平越高。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后社區護士房顫抗凝相關知識評分比較基于SP的房顫抗凝治療相關護理能力培訓后，社區護士的房顫抗凝知識總分及房顫相關理論、抗凝相關理論、影響抗凝因素、抗凝并發癥觀察、抗凝并發癥處理、INR監測各維度得分均高于培訓前，差異有統計學意義（P<0.05），其中房顫相關理論提升程度最低，見表1。

2.2 培訓前后社區護士臨床技能水平評分比較實施基于SP的房顫抗凝治療相關護理能力培訓后，社區護士在病例問診、抗凝藥選擇、判斷血栓形成、溝通技巧、病情觀察能力、思辨能力方面得分均高于培訓前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。其中，判斷血栓形成部分提升程度最低。

表1培訓前后社區護士房顫抗凝知識測試評分比較 （分，±s）

表1培訓前后社區護士房顫抗凝知識測試評分比較 （分，±s）

組別培訓前培訓后t值P值例數73 73總分37.53±5.51 83.14±9.49 7.362 0.048房顫相關理論51.00±21.68 79.43±11.53 3.891 0.031房顫抗凝相關理論31.49±16.19 80.17±13.31 7.264 0.027影響抗凝因素34.29±18.17 79.16±9.02 6.043 0.018抗凝并發癥觀察30.31±17.97 84.19±12.31 7.972 0.035抗凝并發癥處理30.18±16.69 73.14±11.41 7.121 0.033 INR監測41.39±16.29 85.09±13.71 6.491 0.041

表2培訓前后社區護士臨床技能水平評分比較 （分，±s）

表2培訓前后社區護士臨床技能水平評分比較 （分，±s）

時間培訓前培訓后t值P值例數73 73總分29.69±9.49 90.32±6.17 6.363 0.021病例問診37.54±9.07 81.36±7.01 5.692 0.032抗凝藥選擇38.29±11.06 88.37±13.11 6.165 0.043判斷血栓形成49.03±11.68 80.23±10.43 5.311 0.034溝通技巧37.21±9.87 87.13±10.1 6.883 0.046病情觀察能力21.07±11.34 78.04±9.31 6.092 0.027思辨能力45.29±14.21 93.04±11.71 8.342 0.036

3 討論

3.1 基于SP的房顫抗凝治療相關護理能力培訓能有效提高社區護士的房顫抗凝知識理論是實踐的基礎，社區護士抗凝知識的掌握將直接影響對患者健康教育的有效性[15]。表1結果顯示，社區護士在培訓前各維度得分較低，與王長鷹等[16]的研究結果相似。近年來，深入開展與推廣以培訓“全?！苯Y合社區醫師的房顫抗凝管理模式，但針對護士的房顫護理管理培訓尚未深入到社區。SP訓練法以指導和聚焦護理質量為目標，將現有證據整合到護理實踐中，以提升實踐有效性的一組建議或期望標準（結果），具有指示性、證據性和質量性的特點[17]。有研究指出，SP訓練法能提升護理技能和綜合能力[18]。本研究實施基于SP的房顫抗凝治療相關護理能力培訓后，社區護士在房顫相關理論、抗凝相關理論、影響抗凝因素、抗凝并發癥觀察、抗凝并發癥處理、INR監測6個維度的評分均高于培訓前（P<0.05）。進一步分析發現，培訓后學員對房顫抗凝并發癥觀察維度提升最高，分析原因可能與通過對患者提供個體化指導方案，使社區護士正確認識了解房顫抗凝藥的機制，清晰掌握抗凝藥的適應證和禁忌證，采用有針對性的抗凝指導有關。在SP實踐環節，SP表現出對房顫抗凝過度發生出血的擔憂，但又害怕抗凝不足導致卒中的矛盾心理。學員針對SP的疑慮，將最新的臨床指南與實際操作結合，通過對SP進行問診、查體，獲得護理問題，再根據SP的不同性格、年齡及病情等，思考采用相應類型的護理措施，如用PPT講解新型口服藥的優勢、日常生活中抗凝出血的觀察、腎功能的監測意義、對飲食和藥物的要求等。通過反復答疑，使學員了解患者顧慮，并督促自己要扎實房顫理論基本功，并通過所學知識，用簡明扼要的話術對患者進行教育。本實踐中，學員對INR監測管理能力提升明顯，如SP患者表現出對抗凝指標監測的不理解，學員要引導患者說出顧慮和不理解的原因，用通俗易懂的話術針對患者的疑慮講解INR的監測意義、正常值、高于或低于正常值的意義。經過上述對答，使學員在抗凝相關理論知識、抗凝并發癥處理能力方面得到提升，促使學員養成換位思考模式，從而變被動學習為主動探索，加深了知識應用的深度，促進了認知層面的提高。

3.2 基于SP的房顫抗凝治療相關護理能力培訓能提高社區護士的臨床技能水平表2結果顯示，實施基于SP的房顫抗凝治療相關護理能力培訓后，社區護士的臨床技能水平評分為（90.32±6.17）分，高于褚曉霞等[19]的研究結果。進一步分析發現，護士在抗凝藥選擇和思辨能力維度得分較高。首先，房顫抗凝理論講授提高了社區護士抗凝藥的使用規范。抗凝理論課從抗凝機制、抗凝藥選擇、抗凝劑量調整、抗凝并發癥觀察及處理、卒中及出血量表篩查等維度，詳細講述抗凝理論知識；在后續SP實踐過程中，學員通過觀察了解患者的顧慮、收集抗凝焦慮原因、分析對策，最后幫助患者解決使用抗凝藥的疑慮，提高了其依從性，降低卒中發生率。其次，基于SP的培訓方法提高了學員思辨能力。如在SP表現出抗凝用藥的恐慌時，學員需掌握抗凝藥機制相關知識，發現并分析可能出現的護理問題；隨著病情的進展，SP表現出煩躁不安，學員必須立即做出出血的護理診斷，給予緊急護理措施，且在實施過程中積極安撫患者情緒；患者病情穩定后，學員分析發生并發癥的原因可能為患者過量服用抗凝藥。在整個模擬教學過程中，對于病因的查找及討論，促使學員從多角度、多層次去分析，提高了其尋求真相的能力；而急救場景的設置，滿足了多學科教學需求，模擬真實急救場景增強了學員臨床體驗感，讓學員有機會練習優先次序的抉擇及評估技巧，幫助學員分析、處理問題，鍛煉了學員的批判性思維能力。

4 小結

基于SP對社區護士進行房顫抗凝護理能力培訓，可提高社區護士對房顫抗凝知識和臨床技能水平。本研究樣本量較少，人力和培訓內容有限。為防止SP案例中未包含的附加信息，建議今后考慮聘請無心血管?？票尘暗娜藛T扮演SP。此次培訓由于腳本編寫時間有限，未能編寫更多案例，未來可積累更多SP案例。今后研究將對社區護士整體護理質量等方面進行評價，以期能夠全面評價培訓效果。