老年急性ST段抬高型心肌梗死高血栓負荷病人經血栓抽吸和重組人尿激酶原治療后擇期PCI對心肌微灌注的影響和預后研究

羅德鋒 欒波 侯愛潔 王成福 趙宏偉 孟慶坤 張曉嬌 李毅 王永

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發病機制為不穩定斑塊破裂繼發急性血栓形成。早期再灌注治療，特別是急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前公認的最有效的治療策略，但是STEMI病人急診PCI治療術中慢血流/無復流明顯降低病人急診PCI臨床獲益，特別是對于高血栓負荷(HTB)人群。血栓抽吸和冠脈內給予重組人尿激酶原(rhPro-UK)可顯著降低冠狀動脈慢血流/無復流的發生風險[1]，改善心肌微灌注。老年病人因合并多種內科疾病，術中慢血流/無復流使臨床情況更為復雜，死亡率更高[2]。目前，經血栓抽吸和冠脈內給予rhPro-UK后擇期行PCI治療對老年STEMI-HTB病人的影響仍不清楚。本研究擬比較經血栓抽吸和冠脈內給予rhPro-UK恢復心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級2～3級血流后擇期行PCI治療和經血栓抽吸后急診行PCI治療對心肌微灌注水平和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續入選2017年2月至2019年10月于我院住院的老年STEMI-HTB病人141例，其中男82例，女59例，年齡62～75歲，平均(68.3±8.9)歲。根據治療方式將病人分為急診PCI組69例和延遲PCI組72例。急診PCI組病人經血栓抽吸后急診行PCI治療，延遲PCI組病人經血栓抽吸和冠脈內靶向給予rhPro-UK恢復TIMI 2～3級血流后，除標準的雙聯抗血小板治療外，常規給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑(GPI)治療24 h，然后7 d后行PCI治療。納入標準：(1)年齡60～75歲；(2)明確診斷為STEMI的病人，其診斷依據為2019年中華醫學會心血管病學分會制定的STEMI指南[3]；(3)無PCI禁忌證，并于本次住院期間行罪犯血管的介入治療；(4)對本研究知情同意，能夠接受隨訪1個月；(5)來診STEMI病人在急診手術時間窗內(發病12 h內)。排除標準：(1)合并嚴重并發癥的STEMI(機械性并發癥、急性左心衰竭、反復發作性惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等)；(2)左主干病變；(3)手術出現嚴重并發癥的病人(冠脈穿孔、嚴重的夾層等)；(4)術前有活動性出血或者不能行阿司匹林、氯吡格雷抗栓治療的病人；(5)既往行外科搭橋術病人。本研究得到遼寧省人民醫院倫理委員會的批準(2021KS008)，所有病人均在手術前簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方式：所有病人在術前常規給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)負荷量。介入手術入路常規采用橈動脈，如有必要，由術者決定手術入路。術中使用標準劑量普通肝素抗凝治療(100 IU/kg)，每小時補充肝素2000 U，根據手術情況術者決定是否使用GPI。

1.2.2 臨床資料采集：詳細記錄病人心絞痛發病時間、既往病史(高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等)、手術相關資料等。病人的化驗指標均來自我院中心檢驗室，包括心肌酶、血脂、心功能等。病人罪犯血管的判斷、TIMI血流、校正TIMI幀數(cTFC)以及TIMI心肌灌注幀數(TMPFC)由2名經驗豐富的介入病學專家進行評判。TMPFC定義為造影劑到達梗死相關動脈遠端并出現心肌顯影至心肌顯影消失并且恢復至未打造影劑的水平，兩者之差即為TMPFC[4]。出血定義依據出血學術研究聯合會(BARC)標準[5]，小出血：皮膚青紫、皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血等；大出血：消化道出血、顱內出血、Hb降低≥3 g/dL、需要輸血的明顯出血、致命性出血。

1.2.3 隨訪研究：所有入組病人均隨訪1個月。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪，部分病人住院隨訪。詳細記錄病人1個月后心臟功能，包括LVEF、左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)和主要不良心腦血管事件(MACCE)。MACCE定義為全因死亡、靶血管再次血運重建(TVR)、心力衰竭、腦卒中。并詳細記錄病人的出血情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組病人年齡、性別、既往病史差異無統計學意義(P>0.05)。2組入院時N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、估測的腎小球濾過率(eGFR)、TC、LDL-C、HDL-C、TG、LVEF、LVEDV、LVESV、用藥情況差異無統計學意義(P均>0.05)；延遲PCI組病人肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值和肌鈣蛋白I(cTnI)峰值顯著低于急診PCI組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床特征比較

2.2 手術相關資料比較 2組病人門球時間(DTB)、癥狀發作到首次心電圖時間(STT)、罪犯血管分布差異無統計學意義(P>0.05)。延遲PCI組有2例(2.8%)未行支架植入術。延遲PCI組病人支架植入數目、支架長度、慢血流/無復流比例、cTFC和TMPFC顯著低于急診PCI組病人。見表2。

表2 2組手術相關資料比較

2.3 2組心功能與MACCE比較 隨訪至1個月，與急診PCI組相比，延遲PCI組病人在全因死亡、腦卒中、TVR和心力衰竭方面差異均無統計學意義(P>0.05)。延遲PCI組病人1個月后LVEF顯著高于急診PCI組病人(P=0.038)。見表3。

表3 隨訪1個月2組病人MACCE和心臟功能比較

2.4 2組病人出血事件比較 住院期間和隨訪至1個月，2組病人大出血和小出血事件發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 住院期間及隨訪1個月出血事件比較(n，%)

3 討論

STEMI-HTB病人，特別是老年病人病情重，急診PCI治療伴隨較高的慢血流/無復流風險，增加遠期MACCE和支架內血栓形成的風險[6]。因此，對于該類病人的管理,國內學者進行了積極探討。一項來自國內的單中心研究入選127例老年STEMI-HTB病人，隨機分為血栓抽吸聯合冠狀動脈內注射低劑量替羅非班后PCI組和常規PCI組，結果顯示經血栓抽吸和冠脈內給藥后PCI可顯著改善老年STEMI-HTB病人心肌灌注水平，同時不增加嚴重出血風險[7]，為該類病人的管理提供依據。另一項研究入選105例STEMI-HTB病人，隨機分為血栓抽吸后冠脈內給予rhPro-UK PCI治療組和單純血栓抽吸后行PCI治療組，結果發現血栓抽吸后經冠脈內給予rhPro-UK較單純抽吸后行PCI可顯著改善心肌灌注，降低術后MACCE事件，且并不帶來出血事件的增加[8]。目前有少量的研究證實，經血栓抽吸后強化抗栓治療擇期行PCI治療可有效降低慢血流/無復流的風險，改善心肌灌注[9-10]，為該類病人的管理提供新的思路。

既往研究證實，急診PCI聯合冠脈內給予溶栓藥物可顯著降低慢血流/無復流的發生率，降低心血管事件[11]。給予STEMI病人強化抗栓治療，特別是使用GPI后擇期行PCI治療可降低病人的血栓負荷，進而降低慢血流/無復流的發生率[12]。TMPFC為心肌微血管功能的實時定量評估提供了可能，研究證實TMPFC對心肌微循環的評估顯著優于cTFC，TMPFC是微血管阻塞的獨立預測因子[13]。本研究發現，STEMI-HTB病人強化抗栓后延遲PCI可改善心肌微灌注水平，最大程度挽救存活心肌，從而降低心肌損傷，因此延遲PCI組病人心肌酶峰值顯著低于急診PCI病人。雖然2組病人隨訪1個月 MACCE發生率差異無統計學意義，但是擇期PCI組病人心功能顯著優于急診PCI組病人。并且經過強化抗栓治療，即使本研究入選的均是老年病人，但是出血風險包括大出血和小出血風險差異均無統計學意義。

綜上，本研究證實，STEMI-HTB病人經強化抗栓治療后擇期行PCI治療可顯著改善該類病人的心肌微灌注水平和心功能，并且不增加出血事件的風險。