老年人無痛腸鏡麻醉管理

趙翠梅 丁夏浩 許斯洋 桂波

隨著生活水平的提高以及飲食結構的改變，老年人消化系統疾病發生率逐年上升。腸鏡檢查作為腸道疾病的一種早診斷、早治療的有效手段，目前已在臨床廣泛應用，可顯著降低腸道惡性腫瘤發生率。然而,腸鏡插管引發的恐懼不適感以及操作造成的疼痛，讓許多老年病人拒絕接受普通腸鏡檢查。此外，老年人由于機體儲備功能減退，常合并多種慢性疾病，麻醉風險及腸鏡檢查過程中并發癥發生率進一步增加。無痛腸鏡可有效控制病人疼痛及應激反應，提高腸鏡檢查的安全性及滿意度，為老年人特別是超高齡人群創造了舒適化診療機會。但老年人群無痛腸鏡不良事件發生率高，圍術期風險大，麻醉管理較為復雜。因此，本文將從麻醉前風險評估和準備、術中監測與管理以及術后康復等方面進行綜述，為臨床制定老年人群無痛腸鏡檢查圍術期管理策略提供參考。

1 麻醉前風險評估和準備

無痛腸鏡檢查過程中發生的不良事件與多種因素相關，包括病人自身情況、檢查者操作以及麻醉相關因素。病人自身因素包括術前健康狀態、年齡、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、肥胖、合并癥等。檢查者操作因素包括腸鏡檢查時間與檢查治療類型等。麻醉相關因素包括藥物種類、劑量、給藥時機以及監測方式等。在老年病人麻醉前進行詳細的風險評估，制定個體化麻醉方案，針對高危人群采取預防措施，對保障該類病人腸鏡檢查的安全尤為重要。

1.1 肥胖 肥胖病人麻醉后經常發生上呼吸道梗阻，導致無效呼吸，指脈氧飽和度下降，同時因腹式呼吸明顯，不利于檢查者操作。莊肇朦等[1]研究發現，在腸鏡檢查中，與仰頭抬頦復合面罩吸氧法相比，置入鼻咽通氣管更能改善通氣困難肥胖病人上呼吸道梗阻，緩解膈肌和腹直肌運動度，給操作者提供良好視野，但在置入前需充分潤滑，以減少黏膜損傷。方斌等[2]的研究表明，對老年肥胖病人實施無痛腸鏡檢查時，丙泊酚誘導劑量按去脂體質量計算，可降低腸鏡檢查過程中低血壓風險。Li等[3]在一項前瞻性隨機對照研究中發現，靜脈輸注利多卡因可顯著減少肥胖病人無痛結腸鏡檢查中缺氧和呼吸暫停的次數。

1.2 術前睡眠障礙 與年輕人相比，老年人睡眠質量差，并與年齡增長呈正相關，表現為入睡困難、早醒、睡眠時間縮短、覺醒次數增多等。睡眠障礙已被證實與心血管疾病和代謝紊亂性疾病密切相關。周俊輝等[4]研究發現，術前睡眠障礙可顯著增加老年病人無痛結腸鏡檢查術中丙泊酚的用量，延緩麻醉蘇醒。

1.3 術前衰弱 衰弱是一種與年齡相關的多維度綜合征，反映機體生理儲備功能降低以及抗應激能力減退，常導致嚴重不良預后。衰弱評估在ASA分級基礎上增加了疲勞、行走距離或者爬樓能力及體質量減輕方面的測評，能更準確地評估老年病人術前風險。Mahanna-Gabrielli等[5]的研究提示，非心臟手術老年病人合并衰弱可顯著增加術后譫妄的風險。

針對上述幾種情況，麻醉醫生術前需和老年病人充分溝通，注重術前宣教，讓病人提前熟悉診療環境與流程，減輕應激反應。一項研究發現，實施無痛胃腸鏡檢查前接受健康安全教育的老年病人，術中麻醉藥物用量減少，生命體征更為平穩，術后不良反應發生率顯著下降，病人滿意度更高[6]。

2 術中管理

2.1 麻醉藥物的選擇

2.1.1 阿片類鎮痛藥：阿片類藥物復合丙泊酚是目前常用的無痛胃腸鏡檢查麻醉用藥方案。顏偉等[7]比較了布托啡諾與芬太尼用于老年病人胃腸鏡檢查的效果，結果提示布托啡諾可降低老年病人惡心、嘔吐及心動過緩發生率，提高病人舒適度，其可能原因為布托啡諾可通過激動κ受體調節乙酰膽堿釋放，舒張胃腸道平滑肌，降低惡心嘔吐風險；通過緩解腸鏡檢查中腸激惹和腸痙攣，為內鏡醫生提供更好的操作視野，在縮短手術時間的同時減輕老年病人術后腸絞痛。

2.1.2 依托咪酯：王芳等[8]將400例老年病人分為依托咪酯復合丙泊酚和舒芬太尼組與丙泊酚復合舒芬太尼組，結果顯示前一方案更有助于維持病人生命體征平穩，減輕不適感。老年人心肺功能存在不同程度下降，同時腸鏡檢查前需服用瀉藥進行腸道準備，加之長時間禁食、禁水更容易引起血容量不足，依托咪酯相較于丙泊酚對呼吸和循環系統的抑制輕，有利于保障生命安全。

2.1.3 右美托咪定：右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜及抑制交感神經活性的作用。史成梅等[9]探討右美托咪定復合舒芬太尼清醒鎮靜術用于老年病人腸鏡檢查的有效性及可行性，結果提示相較于丙泊酚復合舒芬太尼，右美托咪定復合舒芬太尼可使老年病人呼吸、血液循環更穩定并降低低血壓、缺氧及嗜睡等不良反應發生率，縮短術后恢復室停留時間，病人可隨時喚醒且易于合作，特別適用于手術時間較長、術前合并嚴重心肺疾病的老年病人。

2.2 液體治療 腸鏡檢查之前的腸道準備和禁飲禁食，可引起老年病人循環血容量不足。因老年人血管彈性較差，多伴有心血管系統疾病，對麻醉藥物反應性增高，而靜脈麻醉藥的使用可通過擴張血管引起體液重新分布，同時抑制心功能，加劇血流動力學波動，誘發重要臟器缺血缺氧損傷。此外，老年人常合并營養不良，腸道準備導致液體丟失，易引起糖代謝異常、水電解質酸堿失衡，導致內環境紊亂。因此,術前適當預補液對老年人無痛腸鏡的麻醉管理至關重要。

2.2.1 術前口服多維碳水化合物或預防性補液：碳水化合物能量合劑含有糖、氨基酸、維生素及電解質等成分，胃排空較快，可加速能量吸收，預防電解質紊亂，補充血容量，穩定血流動力學，且不增加反流誤吸風險。譚成偉等[10]研究發現，老年病人無痛腸鏡檢查前2 h口服多維碳水化合物5 mL/kg(總量不大于400 mL)或靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL，可顯著縮短蘇醒時間及麻醉復蘇室(PACU)停留時間，減少血管活性藥物使用，降低術中低血壓、慢心率的發生風險。出PACU時，口服多維碳水化合物的病人口渴、饑餓評分顯著降低，術后疲勞綜合征顯著緩解，病人滿意度更高。與其他補液種類相比，術前預防性靜滴鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液能有效緩解病人饑餓及焦慮等不適，使機體在接受應激刺激前由饑餓狀態調整為能量儲備狀態，在一定程度上改善血容量不足，同時減輕麻醉藥物對心血管系統的抑制作用。

2.2.2 目標導向液體治療：Green等[11]的研究表明，目標導向液體治療可改善組織器官灌注，維持機體內環境穩定，改善病人預后。在誘導前開始低劑量輸注去氧腎上腺素或去甲腎上腺素可以維持靜脈張力、全身血壓和心輸出量，不會引起小動脈收縮和全身血管阻力增加，減少對大量液體和電解質的需求，利于維持血液動力學穩定。吳運香等[12]的研究提示，應用LiDCOrapid無創監測病人每搏變異度、心臟指數來指導老年病人無痛腸鏡檢查期間輸液情況，病人心功能及循環更穩定，術中血管活性藥使用減少，呼吸抑制、低血壓和惡心嘔吐發生率降低，蘇醒時間及PACU停留時間明顯減少。其對指導老年病人圍術期液體治療更具優勢，彌補了單純應用血管活性藥物引起的臟器組織灌注不足，并規避傳統的經驗補液方案造成的輸液不足或輸液過量帶來的危害。

2.3 術中監測

2.3.1 常規監測：根據《臨床麻醉監測指南》，麻醉醫生實施臨床麻醉時，應連續監測血壓、心電圖和脈搏氧飽和度。病人在消化內鏡診療過程中常處于左側臥位，左上肢血壓顯著高于右上肢，右側上肢血壓受體位影響較大，宜選擇左上肢測量[13]。

2.3.2 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監測：老年人胸壁僵硬，肺和胸廓順應性降低，功能殘氣量增加，通氣功能常常受限。終末支氣管由于肺泡彈性回縮力降低，容易早期閉合，導致通氣血流比例失調，進而影響換氣功能。同時,老年人呼吸中樞對缺氧和二氧化碳蓄積的代償反應比較遲鈍，受到麻醉藥物影響時更為明顯。蔣寶峰等[14]研究發現，無痛腸鏡檢查中高齡及BMI較大病人，更易出現呼吸抑制。傳統脈搏氧飽和度監測主要反映機體氧合而非通氣功能，因此在行無痛腸鏡檢查的老年人中監測PETCO2可更早、更敏感地預測術中低氧血癥發生，有利于及早實施預防性處理措施，有效保障老年病人麻醉安全。

2.3.3 腦電雙頻譜指數(BIS)監測：Eagleman等[15]的研究提示，BIS監測更適用于存在術中知曉或麻醉敏感性增加的高危老年病人。一項回顧性分析提示，BIS監測可將術后惡心、嘔吐發生率降低12%，術后譫妄發生率降低6%，術后3個月認知功能障礙風險降低3%，腸鏡檢查過程中病人蘇醒發生率降低1%[16]。

2.4 反流誤吸防治 老年病人隨著年齡的增加，胃腸道功能發生不同程度減退，胃排空時間延長，同時麻醉藥物引起食管下括約肌張力降低，咽喉保護性反射抑制，腸鏡檢查時腸腔內正壓充氣會引起腹內壓增高，進而引起反流誤吸。因此,術前應篩選反流誤吸高危病人，包括術前虛弱、糖尿病、病理性肥胖、消化道梗阻、顱內壓增高和食道疾病等，該類病人胃腸排空時間延長，咽喉反射能力下降，術中需格外謹慎，同時應備好吸引裝置及搶救物品。此外，腸鏡檢查過程中也可將床頭抬高15°～20°。近些年，超聲的應用為臨床提供了無創便捷的診療方法，對于反流誤吸高危人群可進行快速又準確的床旁評估，以指導術中管理，降低老年病人圍術期反流誤吸風險。經一側鼻孔置入魏氏經鼻噴射導管進行聲門上噴射給氧，可以有效維持氧合，降低反流誤吸等不良事件發生率，提高非插管靜脈麻醉下手術的安全性[17]。一旦發生反流，應將病人頭部迅速偏向一側并處于頭低位，及時吸引胃內容物；如有誤吸，應緊急行氣管插管并加以吸引，行肺灌洗術。

2.5 腸蠕動強度管理 臨床上影響腸鏡檢查操作的因素主要包括病人體型、腹部手術史、腸蠕動強度(如腸蠕動增強或腸痙攣)、消化道解剖結構、操作設備等。老年病人無痛腸鏡檢查中如何有效抑制腸蠕動，預防腸痙攣已受到麻醉醫生高度關注。臨床上評估術中腸蠕動程度主要通過腸鏡視頻觀察2次腸壁收縮的間隔時間，分為腸蠕動弱(>10 s)、中度(5～10 s)及強(<5 s)。如果發生中重度腸蠕動，可使用阿托品進行干預。高齡病人普遍偏瘦，腹壁肌肉薄弱無力，常合并多種基礎疾病，腸蠕動增強將進一步增加進鏡難度及相關并發癥風險。強烈的腸蠕動可能與麻醉過淺有關，但盲目增加藥物劑量加深麻醉深度，往往并不能有效抑制腸蠕動，反而增加呼吸循環抑制的發生風險。徐葭等[18]的研究提示，東莨菪堿在無痛腸鏡檢查中能抑制腸蠕動，為內鏡檢查者提供良好的治療視野，同時能穩定病人呼吸循環系統，減少并發癥風險。

3 術后康復

3.1 術后疲勞綜合征(postoperative fatigue syndrome，POFS)防治 POFS是老年病人術后常見的并發癥，多表現為失眠、焦慮抑郁等情緒障礙、食欲降低以及強烈的疲勞乏力感，危險因素包括術前合并癥、手術創傷應激反應、麻醉方式及深度不恰當、圍術期睡眠障礙、情緒障礙、營養狀況差及免疫力低下等。無痛腸鏡檢查POFS發生率高達48.0%，老年病人更易發生POFS[19]，與創傷、炎癥反應、營養以及代謝功能失調、骨骼肌功能下降、免疫反應等有關。劉昕等[19]發現，單位時間內高血藥濃度丙泊酚可以降低手術應激反應，減輕POFS的發生風險，因此，適當加深麻醉深度可能是降低老年病人POFS發生率的有效措施之一。此外，術前宣教、改善睡眠、治療合并癥、加強營養、加強圍術期鎮痛管理等都與降低POFS有關。

3.2 術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)防治 POCD是手術后常見的一種中樞神經系統并發癥，尤其在老年人群中高發，POCD可顯著增加老年病人癡呆及死亡風險。中樞、腸道及自主神經系統聯合調節并組成腦-腸-微生物軸，焦慮、抑郁等精神障礙已被證實會導致胃腸道疾病發生，同時胃腸道疾病也會引起異常精神狀態。多項研究表明，腸道微生物可以通過迷走神經途徑自下而上調節中樞神經活動，同時腸道微生物群也可通過多種代謝產物直接或間接影響認知功能[20]。老年病人行腸鏡檢查時，可通過影響腸道菌群誘發POCD。另外，Feinkohl等[21]研究發現，老年糖尿病病人血糖控制不佳，較高HbA1c水平增加POCD風險，其可能機制為葡萄糖誘導糖基化終產物產生，與特定細胞表面受體反應，導致神經退行性病變及動脈粥樣硬化，誘發老年人認知能力下降。因此，強化圍術期血糖調控對于降低POCD風險較為關鍵。陳政文等[22]研究表明，高齡、糖尿病和高血壓是全麻術后老年人發生POCD的獨立危險因素。

4 總結

隨著舒適化醫療服務的普及，無痛腸鏡技術已成為消化系統疾病最常見、有效的診療手段之一。老年人作為術后并發癥高發的特殊群體，圍檢查期風險大，麻醉管理較為復雜，如何為老年病人提供更加舒適安全的消化內鏡診療已成為麻醉醫生亟待解決的臨床問題。總之，加強老年病人術前風險評估，完善術前準備，做好術中監測，制定個體化管理方案，關注術后康復，對于保障無痛腸鏡檢查老年病人圍術期安全以及改善預后至關重要。