子癇前期和慢性高血壓并發子癇前期的臨床特點及母兒結局

戴鑫偉，朱利平，汪 云

(南京醫科大學附屬蘇州醫院/蘇州市立醫院產科，江蘇 蘇州 215002)

妊娠期高血壓疾病史是女性發展為慢性高血壓的獨立危險因素[1]，可增高遠期發生心腦血管意外的風險[2]。子癇前期是妊娠期高血壓疾病的重要分類及嚴重狀態，包括子癇前期(preeclampsia，PE)及慢性高血壓并發子癇前期(preeclampsia superimposed on chronic hypertension，PSOCH)兩類，發病率約為4.2%[3]，其是造成孕產婦和圍產兒不良結局的重要因素，并成為孕產婦死亡的第3大原因[4]。妊娠合并慢性高血壓(chronic hypertension，CH)的發病率為1%～2%[5]，是發生PE的獨立危險因素[3]，其進展為PE的概率明顯升高[5]。因此，探討PE與PSOCH的關系具有重要臨床意義。本文分析了347例PE、PSOCH和CH孕產婦及其圍產兒的臨床特點及母兒結局，以期為臨床決策提供指導，現報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本文為回顧性研究。選取2018年1月至12月在蘇州市立醫院本部產科就診并分娩的347例妊娠期高血壓疾病孕產婦為研究對象，根據出院診斷分為：PE組、PSOCH組及CH組。納入標準：①出院診斷分別符合PE、PSOCH和CH的診斷標準；②在蘇州市立醫院本部產科分娩，母兒臨床資料完善。排除標準：出院診斷為“妊娠期高血壓、子癇”，以及既往有心、肝、腎慢性病史者。

1.2 診斷標準

依據《婦產科學》(第9版)[6]的診斷標準。①PE：孕20周后出現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機尿蛋白(+)；或雖無蛋白尿，但合并下列任何一項者，血小板減少(<100×109/L)、肝功能損害[血清丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)或天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)為正常值2倍以上(本院標準為ALT或AST>80IU/L)]、腎功能損害[血肌酐(Creatinine，Cr)>1.1mg/dL(即>97.25μmol/L)，或為正常值2倍以上]、肺水腫、新發中樞神經系統異常或視覺障礙。②PSOCH：慢性高血壓患者孕前無蛋白尿，孕20周后出現蛋白尿；或孕前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加，或血壓進一步升高，或出現血小板<100×109/L，或出現其他肝腎功能損害、肺水腫、神經系統異常或視覺障礙等嚴重表現。③CH：孕20周前收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg(除外滋養細胞疾病)，妊娠期無明顯加重；或孕20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后。④嚴重高血壓：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg。⑤胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)：胎兒體重小于同孕齡第10百分位。

1.3 觀察指標

①主要指標：孕產婦死亡率，圍產兒死亡率。②次要指標：孕產婦嚴重高血壓發生率、剖宮產率、療病性引產率、器官損害情況，圍產兒出生體重、窒息率、住院率、FGR發生率等。文中孕產婦肝腎功能指標選取住院期間最差值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。非正態分布計量資料用中位數(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，其中兩組數據比較采用Mann-WhitneyU檢驗，三組數據比較采用Kruskal-Wallis檢驗(差異有統計學意義者采用Nemenyi檢驗進行兩兩比較)；計數資料以例數(百分率)[n(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組孕產婦的臨床基線資料

在孕產婦中，PE組267例，PSOCH組49例，CH組31例；三組孕產婦死亡率均為0。PE組的年齡、孕前體質量指數(body mass index，BMI)均低于PSOCH和CH組，發病孕齡均晚于PSOCH和CH組，差異均有統計學意義(P<0.05)；PSOCH組的入院收縮壓、舒張壓均高于PE和CH組，差異均有統計學意義(P<0.05)；CH組的早產率、孕產婦住院費用均低于PE和PSOCH組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 各組圍產兒的觀察指標

在圍產兒中，PE組297人、PSOCH組49人、CH組33人，雙胎數分別為30人、0人、2人。PE組、PSOCH組、CH組的圍產兒出生體重分別為[2 400.00(1 600.00，2 925.00)]g、[2 500.00(1 625.00，2 950.00)]g和[3 050.00(2 200.00，3 300.00)]g，PE組和PSOCH組均低于CH組，差異有統計學意義(χ2=8.831，P=0.012)。三組的圍產兒死亡率、窒息率、住院率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；而PE組的FGR發生率分別高于PSOCH組和CH組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 各組孕產婦臨床基線資料的比較[M(P25,P75),n(%)]Table 1 Comparison of clinical baseline data of pregnant women among the three groups[M(P25，P75)，n(%)]

表2 各組圍產兒不良結局發生率的比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of adverse perinatal outcomes among the three groups[n(%)]

2.3 各組孕產婦的觀察指標

在孕產婦中，PE組、PSOCH組和CH組的嚴重高血壓發生率分別為1.50%(4/267)、0和0；剖宮產率分別為74.53%(199/267)、75.51%(37/49)和74.19%(23/31)；療病性引產率分別為15.36%(41/267)、12.24%(6/49)和3.23%(1/31)。三組的嚴重高血壓發生率、剖宮產率、療病性引產率比較差異均無統計學意義(χ2值分別為0.317、0.250、3.549，P>0.05)。

三組的血清甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、AST、血清乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、尿酸、Cr、血清白蛋白濃度，以及低蛋白血癥、胸腹水、超聲心動圖異常的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)；PE組的入院24h尿蛋白定量高于PSOCH組(P<0.05)(由于CH組隨機尿蛋白陰性，因此未常規測定入院24h尿蛋白定量)，見表3。

兩兩比較顯示：

PE組的血清TG、TC水平均高于CH組；PE組的血清AST水平高于PSOCH組；PE組的LDH水平均高于PSOCH組和CH組，且PSOCH組高于CH組；PE組的血清尿酸水平均高于PSOCH組和CH組；PE組的血清Cr水平高于CH組；PE組的血清白蛋白濃度均低于PSOCH組和CH組；PE組的低蛋白血癥發生率、胸腹水發生率均高于CH組；PSOCH組的超聲心動圖異常率均高于PE組和CH組；以上兩兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 各組孕產婦器官受累情況的比較[M(P25,P75),n(%)]Table 3 Comparison of maternal organ damage among the three groups[M(P25，P75)，n(%)]

表4 各組孕產婦器官受累情況的兩兩比較Table 4 Pairwise comparison of maternal organ damage among the three groups

3 討論

PE是造成圍產期母兒不良結局的主要原因，且對孕產婦遠期心血管、腎臟、代謝均有不良影響[7]。CH孕婦容易進展為PSOCH[8]，PSOCH的母兒并發癥率和病死率明顯高于CH者[9]。在孕早期胎盤形成過程中，CH可引起血管內皮損傷、子宮小動脈硬化、子宮螺旋動脈重鑄不足和胎盤淺著床，遂并發PE。研究表明，多配體蛋白聚糖-1(syndecan-1)和胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)的下降，可作為CH進展為PSOCH的預測指標[10]。

3.1 PE的高危因素與預防

孕產婦年齡≥35歲、孕前BMI≥30kg/m2、慢性高血壓均為PE發病的危險因素[11-12]。本研究顯示，PSOCH組、CH組孕產婦的年齡和孕前BMI均高于PE組，分析原因為高齡和高BMI本身即為慢性高血壓發生的危險因素[13]，而無慢性高血壓病史的PE一般與滋養細胞侵襲異常、血管內皮細胞損傷有關。在臨床實踐中，美國婦產科醫師協會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建議[14]：孕婦具有任意一項PE高危因素(既往PE史、多胎妊娠、腎病、自身免疫性疾病、1或2型糖尿病、慢性高血壓)，或超過一項中等危險因素(年齡≥35歲、孕前BMI≥30kg/m2、PE家族史、首次妊娠、或低社會經濟地位等)，應在孕12～28周(孕16周前最佳)開始應用小劑量阿司匹林(81mg/d)預防PE，直至分娩。

3.2 PE腎損害的相關實驗室檢查分析

本研究顯示，PE組入院24h尿蛋白定量明顯高于PSOCH組，但PE組與PSOCH組的Cr水平差異并無統計學意義，提示24h尿蛋白定量雖可在一定程度上反映腎損害，但對損害程度預測價值有限。目前國際主流觀念亦不再將尿蛋白作為重度PE終止妊娠的標準，而是作為腎功能受損的表現之一[15-16]。全身小血管痙攣、血管內皮損傷等因素引起腎小球濾過率及腎小管排泄功能下降，繼而尿酸排出減少，故血清尿酸升高，提示腎功能下降、母兒結局惡化[17]，因此高尿酸水平可作為預測PE發生的指標[18]。本研究顯示，PE組的血清尿酸水平均高于PSOCH和CH組，提示了尿酸水平與PE發生的關聯性，應重視其臨床價值。

3.3 PE與高脂血癥的相關分析

本研究顯示，PE組的血清TG和TC水平均高于CH組，提示高血脂與PE的發生有關。TG和TC均為PE的獨立危險因素，且血脂水平越高越容易發生重度PE，原因可能是血脂代謝異常引起了血管內皮細胞損傷及功能障礙，使滋養細胞活性下降，胎盤植入異常[19]。有研究顯示，孕晚期TG≥3.528mmol/L可預測PE的發生；孕早、孕中期TG聯合BMI預測PE的靈敏度為58.0%，特異度為89.9%；孕晚期TC聯合BMI預測PE的靈敏度為56.3%，特異度為90.5%[20]。

3.4 PE和PSOCH的靶器官損害側重分析

本研究顯示，PE組的血清AST、LDH水平均高于PSOCH組，說明PE組肝損害程度更重。當PE發生時，急劇的全身小動脈痙攣引起肝細胞缺血、壞死，細胞膜被破壞，ALT、AST及LDH即可大量入血。LDH>800IU/L預示產婦病情更重，圍生期死亡率更高；LDH>600IU/L時，圍產兒不良結局發生率也更高[21]，需加強警惕。另外，本研究顯示，PSOCH組的超聲心動圖異常率均高于PE組和CH組，提示慢性高血壓對心臟損傷更具持續性和嚴重性。長期血壓升高可導致心肌細胞體積增大、間質增生，左心室體積、重量增加，引起心臟重構，尤其是左心室向心性肥厚，故患者發生PE及其并發癥的幾率升高[22]。當患者由CH進展為PSOCH時，全身中、小動脈痙攣，冠狀動脈受累將直接導致心肌細胞供血、供氧及左室射血分數下降[23]，引起心力衰竭、心律失常、圍生期心肌病等嚴重并發癥[24]。因此，通過對CH孕產婦的規范化管理降低心臟重構和PE發生率尤為重要。

綜上所述，PE的肝、腎功能損害程度高于PSOCH，而PSOCH患者發病更早、心臟損害程度更重。因此應通過早發現、早干預、加強監測和規范治療降低PE的發生率，改善妊娠期高血壓疾病孕產婦的母兒結局。