芒針透刺聯合毫針針刺對中風后吞咽障礙患者吞咽功能及營養狀況的影響

程紅亮,薛曉婕,胡培佳,3,柳星,蘇星星,趙建軍,黃萃

(1.安徽中醫藥大學第二附屬醫院,合肥 230000;2.蚌埠市第三人民醫院,蚌埠 233000;3.安徽中醫藥大學針灸臨床研究所,合肥 230038;4.六安市第二人民醫院,六安 237000)

中風發病后會并發各類功能障礙,而吞咽障礙就是其一,有研究顯示其發生率為44%～55%[1]。除咽部功能遲緩引起吞咽困難外,還會影響患者的營養狀況,甚者會影響到構音系統,使得發音困難等[2]。因咽部組織活動遲緩,通常會導致經過咽喉的食水誤入氣管,進而誘發肺部炎癥,長期發展不利于患者恢復,而誤入食物過大者,亦會阻塞氣管危及生命[3]。因此吞咽障礙會嚴重降低患者生活品質且不利于患者康復,也成為中風后并發癥治療的重點與難點。當前就吞咽功能障礙的治療而言,多以咽局部的刺激為主,誘發吞咽功能的恢復,或是繞過咽部進食,如鼻飼飲食、胃造瘺術等,而其效果不盡如人意[4]。基于此,探尋出更有效的診療方案成為當下的熱點。本研究意在評價針刺對于本病的治療效果及其對營養水平的影響,為今后臨床診療本病提供依據,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年1月安徽中醫藥大學第二附屬醫院的中風后吞咽障礙患者,共60例。依照入選先后順序依次編號,以計算機實施隨機分為針刺組、康復組和藥物組,每組20例。60例患者中3例由于不同原因(依從性不佳、暈針)脫落,最終入組患者57例,其中針刺組 18例,康復治療組 20例、藥物組19例。3組患者性別、年齡、病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表 1。本研究經安徽省針灸醫院倫理委員會批準(倫理審查批件號2018-zj-05)。在試驗開始前對所有研究參與者進行培訓并考核,所有治療由培訓考核通過的主治及以上執業醫師完成,所有量表評分由一名住院醫師完成測評并記錄。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

均經顱腦CT或MRI證實,符合《各類腦血管疾病診斷要點》[5](全國第四屆腦血管病學術會議修訂)。參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[6]關于中風后吞咽困難的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②病情平穩,發病時限＜3個月;③存在吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀;④經洼田飲水試驗評定,吞咽障礙程度為中、重度者;⑤神智清楚,能遵循醫囑完成診療;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①顱內血管病變面積較大者;②神智不清,不能配合治療者;③有其他嚴重并發癥者;④有凝血功能異常等出血隱患者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

參照《中國腦血管病防治指南》[7]結合每個患者具體情況,施以對應的診療方案,高血壓患者其血壓不宜超過 140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),且血壓平穩,不宜波動過大,存在合并癥或并發癥者,以＜130/80 mmHg為宜;對心房顫動者,加以華法林抗凝,定期監察患者國際標準化比(INR),目標值為 2.0～3.0;冠心病高危患者為防止血栓形成,可加以阿司匹林50～150 mg/d,使血小板之間不連接、不凝集;對于糖尿病患者,意在調控晨起血糖小于 7 mmol/L(126 mg/dL),輕度升高者施加飲食或藥物調控,前者控制不理想方可加用胰島素;對于血脂異常患者,依照總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)升高的類型不同,選用對應的他汀類和貝丁酸類藥物降脂,根據實時情況調整用藥;高同型半胱氨酸血癥患者,根據其具體指標水平情況,判斷是否用藥,需要時可輔加葉酸和維生素 B族施以治療;研究過程中對受試者實施健康宣教。

2.2 針刺組

在基礎治療基礎上,采用針刺治療。取風府、翳風、廉泉、人迎、天突、足三里透三陰交。0.35 mm×125 mm(5寸)芒針透刺天突、足三里透三陰交,此外腧穴均以0.30 mm×50 mm毫針針刺。天突,患者仰臥于病床,頭取后傾位,充分展露天突穴。芒針直刺,動作宜緩,不宜過猛,待入3～4分時方入皮內,變向為下,走循于胸骨柄之下,緩緩下行 4寸,患者有胸骨區脹悶感時,針方可漸捻漸出,不留針;足三里透三陰交,持芒針,兩穴互為起點,相向而指,針體游于脛、腓兩骨之隙,入至3～4寸,待氣至,留置30 min;風府,囑受試者行坐位,起定于風府,向指喉結,入針25～40 mm即可,待之氣至方可出針,禁過深過猛刺入,避免損及延髓;翳風,初定其位,另定其向,直指舌根而入,25～40 mm即可,選以低幅高頻(＞120 r/min)之式,加之捻轉補法,待氣至后,針感循針至咽為優;廉泉,初定其位,向舌根方向直刺,40～45 mm,待氣至后,針感循針至舌根為優;人迎,囑其坐位,初定其穴,左手推離頸動脈避于旁,右手持針刺其位,入25～30 mm,待氣至,氣隨頸上,且至咽部最宜,施以平補平瀉法。每周治療6次,14 d為1個療程,連續治療2個療程。

2.3 康復組

在基礎治療基礎上,采用康復治療。①咽部冷刺激,取低溫保存的棉簽拭觸受試者咽后壁、腭舌弓及舌根系,此時需醫患配合,患者得令后行吞咽之舉,每日2次,每次5 min;②空吞咽,在不進食水時做吞咽動作,患者需在每日3餐前練習,每次10 min;③舌運動,舌體行伸縮及左右活動,用壓舌板等輔助工具對舌體施以外力,患者需練習操控舌體拮抗外力,每日 2次,每次 10 min;④唇運動體操,做大笑動作、重復練習發“ba、ba、pai、pai”聲、吹氣等動作,使其唇充分運動,每日2次,每次10 min;⑤咳嗽訓練,每日2次,每次10 min;⑥攝食訓練,患者坐位(＞60°),流質飲食,由少量低速開始練習,單次進食約3～4 mL。療程同針刺組。

2.4 藥物組

在基礎治療基礎上,針對吞咽障礙癥狀增用單唾液酸四己糖神經節苷脂(monosialotetrahexosyl ganglioside, GM1),專項人員配藥,取GM1 40 mg由專項人員檢察后留置備用,復取生理鹽水100 mL,將GM1全部混融入生理鹽水后,予以患者靜滴。每日1次,共治療28 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment, SSA)評分

SSA包含3項,涵蓋了意識狀況、身體及唇的支配能力、呼吸方式、軟腭部的活動度、咽喉反射以及主動性咳嗽;囑受試者飲水3次,每次1匙(約5 mL),旁觀水沿口角溢出與否,吞咽時能否聯動喉部做協調動作及此動作是否往復發生、是否嗆咳及音色的改變;上述 3次飲水試驗正常次數超過不小于 2次,加試第3步,取一杯水(量約60 mL),令其自飲,旁觀是否盡飲、飲時有無發生嗆咳、飲后是否發生音色、音調的改變,最后判斷是否發生誤吸。總分18～46分,分值越高代表患者吞咽功能損傷越重。

3.1.2 洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度

此檢驗用以評定吞咽障礙患者進食水時發生誤吸與否。若存在誤吸,則會影響患者肺部換氣能力,肺泡換氣不足必定引起血氧飽和度下降,且幅度較大,多在2%以上[8]。具體操作方法為取坐位,用指夾式脈搏血氧儀(上海魚躍醫療設備有限公司,YX301型)測定血氧飽和度,并記錄下基礎值;飲用30 mL溫水,囑患者咽下,監測此過程及進水后 2 min的數值,取兩端極值;時隔1 min,再次監測2次血氧飽和度并記錄。將基礎值減去最小值則為降低值。

3.1.3 血清白蛋白、前白蛋白

對每組患者進行抽血送檢,于晨起餐前獲靜脈血5 mL,交于檢驗科專人測定血清白蛋白、前白蛋白的含量。

分別于治療前、治療2周后、治療后、治療后6個月隨訪對上述指標進行觀察。

3.2 療效標準

參照《吞咽障礙診療學》[9]及《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[10]制定療效判定標準。

痊愈:吞咽能力如常,無明顯吞咽困難表現,飲、食亦無嗆咳癥狀的發生。

顯效:吞咽能力大致如常,可經口日常進食,進水會偶發輕度嗆咳。

有效:吞咽能力稍有恢復,可經口行簡單流食,進水時多伴有不同程度的嗆咳。

無效:吞咽障礙癥狀較前未見好轉。

3.3 統計學方法

采用SPSS19.0進行統計分析。符合正態分布的計量資料均采用均數±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態分布比較采用非參數檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

針刺組、康復組和藥物組總有效率分別為94.4%、90.0%和 84.2%,組間差異有統計學意義(P＜0.05),針刺組優于康復組和藥物組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組治療前后SSA評分比較

治療前,3組SSA評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療2周后、治療后及隨訪,3組SSA評分均低于治療前(P＜0.05),針刺組明顯低于其他兩組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后SSA評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后SSA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療2周后 治療后 隨訪針刺組 18 36.83±4.02 29.72±3.481) 22.39±2.991) 22.67±2.251)康復組 20 37.80±3.12 33.40±3.531)2) 26.15±4.181)2) 27.40±4.171)2)藥物組 19 37.37±4.09 33.05±3.491)2) 29.58±3.131)2) 28.21±3.411)2)

3.4.3 3組治療前后洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值比較

治療前,3組洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值比較,差異無統計學意義(P＞0.05);治療 2周后、治療后及隨訪,3組洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值均低于治療前(P＜0.05),且針刺組明顯優于其他兩組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值比較 (±s, %)

表4 3組治療前后洼田飲水試驗前后脈沖血氧飽和度下降值比較 (±s, %)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療2周后 治療后 隨訪針刺組 18 3.83±1.10 2.72±0.831) 2.44±0.861) 2.28±0.831)康復組 20 3.85±0.99 3.60±1.001)2) 3.35±0.991)2) 3.30±0.921)2)藥物組 19 4.05±0.97 3.89±1.051)2) 3.42±1.171)2) 3.21±1.131)2)

3.4.4 3組治療前后血清白蛋白、前白蛋白水平比較

3組治療前血清白蛋白、前白蛋白水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05);3組治療后及隨訪血清白蛋白及前白蛋白值均上升(P＜0.05),且針刺組高于康復組及藥物組(P＜0.05)。詳見表5、表6。

表5 3組治療前后血清白蛋白水平比較 (±s, g/L)

表5 3組治療前后血清白蛋白水平比較 (±s, g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療2周后 治療后 隨訪針刺組 18 33.29±7.53 36.76±7.771) 39.58±6.781) 39.97±6.281)康復組 20 31.91±7.16 33.27±7.531) 33.41±6.491)2) 35.56±5.571)2)藥物組 19 32.40±7.67 33.66±8.351) 34.02±7.481)2) 35.05±5.891)2)

表6 3組治療前后血清前白蛋白水平比較 (±s, g/L)

表6 3組治療前后血清前白蛋白水平比較 (±s, g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療2周后 治療后 隨訪針刺組 18 242.01±45.39 249.98±42.751) 288.08±25.931) 287.04±31.751)康復組 20 237.23±38.85 241.20±33.601) 255.22±36.051)2) 258.69±37.451)2)藥物組 19 244.26±48.98 248.81±37.951) 260.08±31.021)2) 256.76±35.651)2)

3.5 兩組不良反應發生情況比較

針刺組有 2例在取針過后發生皮下出血,在針刺周圍表現有局部青紫,予以按壓后防止繼續出血,并觀察患處等對癥處理,青紫于10 d左右相繼消散;1例暈針現象,取針、休息后自行緩解。未發生氣胸、感染等不良事件。

4 討論

吞咽障礙可直接妨礙飲食而降低營養水平,一旦食水誤入氣管,輕者引起肺部炎癥[11],重者直接阻塞氣管增加病死率。伴隨吞咽障礙癥狀的疾病頗多,神經系統病變、占位性病變、傳染病、心理疾病等均可誘發[12],本次研究對象的吞咽障礙皆以腦中風引起。吞咽動作是個復雜的過程,其間需要神經、肌肉協作完成,而參與其中的肌肉多達30余條,且與第Ⅴ、第Ⅳ、第Ⅹ、第Ⅺ和第Ⅻ對腦神經協調作用密不可分。腦中風時波及任何與吞咽功能相關的腦組織區域,均可致使吞咽障礙。有研究表明,腦中風后一些神經功能的缺失可通過治療、練習等方式而發生代償性重塑,吞咽障礙亦屬其中[13]。但腦中風后的恢復與發病時間緊密相關,時間愈久療效愈差[14],因此治療吞咽障礙欲想取得更為可觀的療效,需盡早施以治療。

中風后吞咽障礙其病位在腦、咽喉,歸屬于“中風舌本病”的范疇,在臨床中采用辨經與辨證結合進行論治。其發病機制多是因年老虛衰、肝腎虛耗、元氣失充,風、火、痰、瘀、虛相應而生,經久不治,終成邪穢,致使氣血逆亂,阻迫于經絡而上犯清竅,竅閉神匿,加之邪留于絡,神令不得傳于咽喉,咽喉失用。本病病位在腦,病癥體現在咽喉。針刺操作簡單,療效確切,很多患者均對針刺治療報以肯定的態度,因此在臨床上廣為運用,特別在腦中風及其后遺癥方面尤為常用。芒針刺穴一般進針較深,因此作用距離長,能有效溝通經脈之間氣血的交感,加強協同經脈間的治療作用,協調臟腑之間的職能,并且有刺激強、得氣快的特點,能快速催動經絡氣血運行,氣血運行有力,機體可由衰轉盛,并能使得邪化而除,促使疾病向愈。本研究將芒針和普通針刺相結合,取芒針透刺,“透”者深也,意為深刺,而非穿透,其穴有天突、足三里透三陰交;毫針針刺人迎、廉泉、風府、翳風作為固定組穴,對天突、足三里透三陰交選取 5寸芒針透刺,此外腧穴均選取毫針針刺,翳風采用捻轉補法,人迎平補平瀉。其中,天突為任脈穴,定其位,胸骨柄上窩,意為缺盆正中;探其功,與肺相關,可上通氣竅;究其效,理肺之氣機,通利咽竅,善治舌咽之疾。而本病恰為氣逆血亂,濁穢之邪蕩于咽喉,引起局部功能異常。而選以芒針透刺,意在加大刺激量,激發陰經氣血,氣血暢行輸于咽,其咽喉之功得復。脾胃本屬表里相合兩經脈,脾胃協同欲為運化之意,而采用足三里透三陰交旨在維系脾胃之間的交合,脾胃協調相輔,運化水谷精微,方可化生中焦之氣,還可以溝通表里經經氣,行至周身。足三里本與胃之淵源頗深,是胃經合穴,亦為下合穴,此為“一穴雙關”之效,刺之促使胃之腐化之功強勁,以益氣血源之不斷,滋養筋肉,此亦為“治痿獨取陽明”之所在,因此針刺足三里在助化生氣血以養周身的同時,咽喉之肌肉亦得其惠。且陽明多氣多血,為五臟六腑之海,兼能運化水谷,生氣血、行氣血,故稱之為氣機之樞,可推動氣血灌輸周身。肝脾腎三經共行之腧謂之三陰交,刺之可健脾、疏肝、益腎并舉。足三陰經又皆循與喉系于舌,是治中風病、舌咽之疾的重要經脈。取足三里透刺三陰交不僅能梳理周身臟腑之機要,充一身氣血,扶一身正氣,亦能通調舌咽部脈絡,以正舌咽之能。所以選用芒針透刺天突、足三里透三陰交這一穴位組合治療中風及中風性球麻痹,在臨床實踐中也是一個新的嘗試。風府隸屬于督脈,復交于陽維,督脈被稱為“陽脈之海”,督脈在風府穴處入腦,為督脈與腦銜接的節點,刺風府外可暢調督脈以復陽化氣之能,內可調神機、傳神令,因此針刺風府穴既能治療中風、癲狂等內風之疾,又能治療頭頸咽喉之病、失音等內外風之患。翳風屬三焦經,《針灸甲乙經》中有“治不能言、口僻不正,翳風……主之”。翳風有祛風聰竅、散內泄熱之效,針刺翳風穴意為接經氣、聰腦竅,以緩解咽部失用。廉泉隸于任脈,其脈源自中極,上過咽喉,循面而終于目,外交陰維,鄰于舌咽,取之可疏調舌周脈絡。《銅人腧穴針灸圖經》中廉泉主治“口噤,舌根急縮,下食難”,施針于廉泉可鼓動舌咽之經氣,既能濡養舌咽喉,又可祛經之邪穢。人迎穴出屬胃經,并與肝、脾、腎、膽、小腸、三焦、心經及沖脈、任脈、陰蹺脈十條經脈相通。《針灸甲乙經》等經典古籍均準確地提出人迎“俠喉結,治喉痹”的主治功效,中風后邪阻舌咽出現吞咽障礙,施治人迎穴能催氣行血、益于舌咽。諸穴相配,直達病所,上可通督開竅,下可調神利咽,有標本兼治之效。

中風后吞咽障礙治療是臨床上較為棘手的問題,且療效甚微,但針刺治療卻取得了較可觀的療效[15]。多項研究證明,針刺治療可使病損神經得以修復,重新獲得支配吞咽肌群的“控制權”[16-17]。現代研究[18-19]表明,針刺能經多種通路、多位效點起到治療效果,包括調節神經生長因子、腦源性神經營養因子、膠質細胞源性神經營養因子、堿性成纖維細胞生長因子、轉化生長因子β等物質的表達,又能直接作用于神經細胞,促使病損的神經細胞修復,還有利于軸突的發散及延展,使得缺損額腦功能再現。

臨床研究中常采用體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部周徑、血清白蛋白和前白蛋白作為評估營養狀況的指標[20],若以上諸多項目數值不能達到預定范圍,其營養狀況一般較差,但由于體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度等指標在短期內難以觀察到顯著變化,且可能受優勢肢體肌肉萎縮及水腫等因素的影響,故選用血清白蛋白作為評估此次研究病例營養不良的指標之一,但由于其半衰期長,難以直接表明患者當下營養水平。相對于此前白蛋白則有著它的優勢,其半衰期僅約 1.9 d,相對血清白蛋白的變化更加迅速、靈敏,能隨患者營養及能量的攝入及時體現出數值的變化[21-23],因此選取血清白蛋白、前白蛋白二者作為此次研究中評判營養狀態的實驗室指標。

本研究結果表明,芒針透刺天突、足三里透三陰交,毫針針刺風府、翳風、廉泉、人迎組穴治療中風后吞咽障礙患者,可有效改善患者的吞咽功能,減少了相關不良事件的發生,患者得以正常飲食,可在臨床應用。

目前中風后吞咽障礙相關的針灸臨床研究仍存在諸多不足,經絡辨治體系、證型、取穴均無統一標準;對照組多設置為康復訓練,缺乏假針刺或高質量 RCT研究;研究時間受限,治療時限多為 2個月,且不能像口服藥一樣,被患者帶回家中,長期治療。筆者認為在針刺治療中風后吞咽障礙時影響因素頗廣,其中辨經論治、腧穴特異性、配穴方法及刺激參數等因素較為重要,這對闡釋針灸在診療中理論,完善臨床診療規范具有重要的意義。