腹腔鏡下同期手術在對側隱匿性腹股溝疝患者中的應用價值分析

代劍波，余 浪，常大利，張正勇，郝亞琴（通信作者）

（1 重慶市南岸區人民醫院普通外科 重慶 400060）

（2 重慶市人民醫院醫務處病案科 重慶 400060）

（3 重慶市南岸區人民醫院麻醉科 重慶 400060）

（4 重慶市第五人民醫院消化內科 重慶 400060）

腹股溝疝是普通外科發病率最高的疾病之一，我國腹股溝疝年發病率為3.6%～6.5%，其中，65 歲以上人群的患病率高達1.2%。腹腔鏡經腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal, TAPP）能夠輕松探查對側疝的發生，發現隱匿性腹股溝疝（occult contralateral inguinal hernias, OCH）。據報道，成人OCH 發生率為7.98%～18%，OCH 臨床定義不明確、診斷存在困難、治療存在爭議。有報道將OCH 分為早期OCH 和真性OCH。早期OCH為對側腹股溝區出現腹膜局部相對較淺的凹陷表現，或者盡管已出現腹膜缺損但其直徑較小（＜1 cm）的情況；真性OCH 對側腹股溝區有明顯局部腹膜缺損或者出現較大面積凹陷性薄弱的情況。同期手術處理對側腹股溝疝，可以為患者節約大量的資金，減少二次手術可能出現的手術和麻醉并發癥?；诖?，本文回顧性分析兩組對側OCH 患者同期手術和分期手術的差別，以期為隱匿性腹股溝疝的治療提供一定的思路。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年6 月—2020 年6 月重慶市南岸區人民醫院收治的41 例對側OCH 患者，行同期手術者為試驗組（= 20例），二期發作時手術者為對照組（= 21例）。

納入標準：①單側腹股溝疝行TAPP 手術發現對側OCH；②18 歲＜年齡≤85 歲；③依從性較好。排除標準：①假性隱匿性腹股溝疝；②合并嚴重心肺疾病、血小板明顯減少、腫瘤、精神病等疾?。虎蹮o法耐受全身麻醉手術；④未婚男性、年齡18 周歲以下；⑤存在腹腔多次手術、前列腺剜除術、合并腹腔廣泛粘連及或炎癥的患者。試驗組男18 例，女2 例；平均年齡（62.85±8.38）歲。對照組男19 例，女2 例；平均年齡（57.95±8.01）歲。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

術前與患者做好溝通，告知患者可能合并OCH 及同期治療和分期治療的優缺點，并取得書面同意書。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，行TAPP。（1）按照《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南（2017 版）》標準的TAPP 手術操作步驟。于臍上緣切一長約1.1 cm 皮膚切口，開放進腹法建立二氧化碳氣腹，設定腹內壓12 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），置入1.05 cm 一次性使用穿器，放入光像系統。（2）兩側腹直肌旁左右對稱各作0.5 cm切口，置入0.55 cm 一次性使用穿器。置入腔鏡操作器械，鏡下探查，若合并對側真性隱匿性腹股溝疝，患者家屬同意同期手術為試驗組，則行雙側TAPP 手術，電鉤分離出腹膜前間隙，采用3D-MAX Mesh（8.5 cm×13.7 cm）完全覆蓋腹股溝恥骨肌孔，外側至髂前上棘，內至恥骨聯合，下至恥骨梳韌帶，盡可能內側補片局部重疊，康派特醫用膠1 支固定好補片?；颊呒捌浼覍俨煌馔谑中g者則擇期進行手術。（3）用3-0 可收縫線連續縫合關閉腹膜。對照組手術步驟同試驗組。

1.3 觀察指標

（1）疼痛程度： 采用視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）比較兩組患者術后疼痛程度，按10 分制計分。0 分，無疼痛；≤3 分，患者能忍受，有輕微的疼痛；4 ～6 分：尚能忍受，影響睡眠，需給予臨床處置；7 ～10 分：患者有強烈的疼痛感，疼痛劇烈或難忍。（2）所有患者術后隨訪17 個月以上，觀察指標包括住院天數、住院費用、手術時間、疼痛評分、麻醉并發癥、血腫發生率、復發率、腹股溝區感染、腸管損傷、深靜脈血栓、膀胱損傷、腹股溝區慢性疼痛等。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組手術指標對比

兩組患者的疼痛評分、麻醉并發癥、血腫發生率、復發率、腹股溝區感染、腸管損傷、深靜脈血栓、膀胱損傷、腹股溝區慢性疼痛等并發癥發生率方面比較，差異均無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組腹股溝疝患者手術指標對比

2.2 兩組手術時間住院天數、住院費用對比

41 例手術患者均順利完成了TAPP 手術。試驗組手術時間、住院天數短于對照組；住院費用低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組腹股溝疝患者手術時間、住院天數、住院費用對比

3.討論

OCH 又稱隱性疝，為恥骨肌孔區域內的筋膜層缺損導致的尚未突出于體表的疝，因沒有疝的典型的癥狀，常常不能通過臨床檢查發現陽性體征，因此，不同學者和組織對其定義和理解也不盡相同。隨著研究的不斷深入，經驗的積累，超聲和CT 診斷隱匿性腹股溝疝的陽性率明顯提高，但其標準也存在爭議。因為對OCH 的認識存在爭議，對于OCH 的處理同樣存在極大的爭議，而OCH 是否會演變為真性腹股溝疝亦有待進一步研究；OCH 是否均需手術治療也存在一定的爭議。Griffin 等研究顯示，306 例疝手術患者中，206 例單側腹股溝疝，術中發現對稱隱匿性疝45 例，同期行了TAPP 手術，術中同期一并修補隱匿性腹股溝疝可避免觀察期間可能出現的急性疝事件和相關并發癥，對患者來說是獲益的。而Imai Y 等研究也建議TAPP 術中一并修補意外發現的OCH，該研究作者認為，同期手術有利于改善慢性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性疾病患者的預后。

部分學者認為，腹腔鏡腹盆腔手術中一旦發現OCH應當及時給予修復，特別是對患有肺氣腫、心血管疾病、便秘等疾病的患者，同期手術可避免二次麻醉和手術的風險及術后并發癥。本研究團隊在臨床工作中行腹盆腔腔鏡手術時也曾開展非急性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術聯合隱匿性疝TAPP 術，術后恢復良好，且手術費用減少，避免了二期手術和麻醉風險，能夠使患者獲益最大化。但也有學者認為隱匿性疝延遲手術是安全的，DE GODED B 等通過研究隨訪手術和非手術處理癥狀輕微的疝的統計分析后認為非手術組出現嵌頓、絞窄等急性疝事件發生率為2.3%，認為手術推遲至癥狀明顯時依然安全。因此，目前關于隱匿性腹股溝疝是否同期手術也存在巨大的爭議。

OCH 若不及時處理，可能會進展為有癥狀的疝，甚至發生急性疝事件。本文結果顯示，對照組最短時間12 月進展為有癥狀的腹股溝疝，最長約36 月進展為有癥狀的腹股溝疝，均手術處理治愈。本研究的試驗組的住院天數、手術時間短于對照組、住院費用低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。提示同期手術有利于改善患者預后，減輕患者經濟負擔。本文結果顯示，兩組患者術后3 d 疼痛評分、麻醉并發癥、血腫發生率、復發率、腹股溝區感染、腸管損傷、深靜脈血栓、膀胱損傷、腹股溝區慢性疼痛比較，差異無統計學意義（＞0.05）。但兩組患者中，對照組術后血清腫發生的例數多于試驗組，對照組全麻術后的惡心、嘔吐、咽喉疼痛、尿潴留等麻醉并發癥的發生例數也多于試驗組，但兩組比較，差異無統計學意義（＞0.05）。可能與本研究樣本量較小有關。本研究所有患者術后均隨訪17 個月以上，所有患者無一例復發。

綜上所述，同期手術減輕患者的經濟負擔、減少了住院時間、減輕了二次手術引起的麻醉、手術并發癥風險，安全性較高，患者預后較好，具有良好的經濟效益和社會效益，值得臨床應用。但由于本次觀察例數較少，還待繼續觀察進行證實。