膝關節半月板根部損傷的治療進展

韋朝喜

（廣西醫科大學附屬柳州市人民醫院運動醫學與關節骨病科 廣西 柳州 545006）

半月板作為纖維軟骨樣結構是膝關節極為重要的一個結構，是不能被替代的，半月板的功能主要取決于其結構和組成。半月板的形狀較為特殊，對增加股骨髁與脛骨平臺間穩定性有著重要作用，不僅能傳導負力載荷，更可以維持關節穩定。半月板所具有的功能可以避免機體受到傷害，同時也能預防關節軟骨變性。半月板可以讓通過關節表面的軸向載荷均勻地分布于負重關節面上，半月板所承受的載荷在40%～70%，剩余載荷則由關節軟骨所承受。由此可見，在人體活動、骨關節健康中，半月板有著重要意義。

半月板根部損傷主要是指半月板脛骨附著點損傷以及半月板骨性附著點1 cm 以內發生撕裂，可發生于半月板前后附著點。與外側半月板相比，內側的半月板活動范圍更小，但是承受負荷卻更大，受損風險更高，增加了損傷與變性概率，在診斷時很容易被誤診或者漏診。雖然半月板根部損傷極易被忽視，但是伴隨著人們健康意識不斷提升，磁共振成像與關節鏡技術的推廣，以及醫學學者對半月板根部生物力學認知的增加，膝關節根部損傷診斷準確率大大提高，其治療也取得了很大進展。綜述如下。

1.半月板根部的解剖結構

半月板的結構一般分成前角、體部、后角3 個部分。除膝關節囊附著部位以外，內側與外側半月板前后都有著2 個錨定裝置，正是這個裝置將半月板固定在了髁間嵴骨性處。內側半月板前根有著很大的附著足印記，其位于髁間嵴前方脛骨前斜坡處。后根位于后交叉韌帶前內側，并附著在內側髁間嵴后方。外側半月板前根附著在外側髁間嵴前方，位于前交叉韌帶的前方。后根則處于髁間嵴后部水平處，緊挨前交叉韌帶后外側束后方。因半月板-股骨韌帶的作用，外側半月板后根解剖部位有著變異的特點。內外側半月板各有二個固定根，其中外側半月板前根附著點的力量最大，而內側前根則較小。

2.膝關節半月板根部損傷的病理學特點

在臨床上膝關節半月板根部損傷分成兩類，一類是急性創傷性損傷，一類是慢性退行性損傷。急性創傷性損傷并不常見，主要見于膝關節蹲起時高屈性損傷或者伴膝關節多韌帶損傷。手術修復膝關節半月板根部損傷、恢復半月板正常解剖結構位置、恢復膝關節正常生物力學結構是治療急性膝關節半月板根部損傷最佳方式。慢性退行性損傷發生率較高，好發于嚴重膝關節退變的骨關節炎患者，而人們診治重點常集中在滑膜增生、骨贅等部位，因而易造成漏診。膝關節半月板根部損傷缺乏對膝關節生物力學影響的分析，然而內側半月板前根部損傷一般會合并前交叉韌帶損傷情況，也就是說，內側半月板前根損傷是因前交叉韌帶損傷產生的外力傳導至半月板引起的，與半月板前根脛骨附著點解剖類型有著一定關系。膝關節半月板根部損傷的診斷難度較大，且膝關節半月板根部損傷的特殊體格檢查較為缺乏。因此，臨床多以MRI 或者關節鏡輔助檢查為主，通過膝關節鏡下半月板后腳“lift-off”征確診。

3.膝關節半月板根部損傷的治療措施

目前膝關節半月板根部損傷的治療措施存在較大爭議。膝關節半月板根部損傷的治療措施包括保守療法、部分半月板切除術、根部修復術。既往臨床治療膝關節半月板根部損傷多采用保守療法或者部分半月板切除術。手術治療措施主要適用于關節內軟骨退變比較輕的急性損傷患者，而急性創傷性損傷患者常伴有膝關節脫位等情況，需要采取一期或者二期修復重建。

3.1 損傷半月板留置與關節腔內藥物注射

如果周圍纖維環依舊完整，則說明受損半月板仍有正常生物力學功能，即并不是所有半月板損傷都有著明顯癥狀，通常部分厚度的沿著半月板長軸縱行裂傷、＜5 mm 全層垂直或斜形裂傷、＜5 mm 放射狀裂傷并不需要進行手術治療。關節腔內注射軟骨素保護藥物、補充關節腔內黏度藥物在膝關節半月板根部損傷的治療中取得了較好效果。（1）軟骨保護素中含有一些透明質酸、硫酸葡萄糖胺、硫酸軟骨素成分，硫酸葡萄糖胺對膠原與蛋白聚糖合成有著刺激作用，硫酸軟骨素和膠原纖維合成可以經競爭性抑制一些降解酶產生，達到阻止或者延緩軟骨退化功效。（2）補充黏度藥物有著黏性、彈性、潤滑等作用，對已經發生病變的半月板有著極好保護效果。針對不需要進行手術患者來說，藥物治療能促進受損半月板更好、更快的康復；對于已經進行手術治療患者而言，藥物治療能夠減輕手術引起的炎癥反應。

玻璃酸鈉作為多糖類物質，是關節液和軟骨機制最主要成分，向關節腔注射玻璃酸鈉注射液，不僅能夠補充內源性玻璃酸鈉，還可以讓關節軟骨取得充足營養與潤滑，充分保護關節腔內組織結構，促進受損軟骨功能恢復正常。玻璃酸鈉對軟骨變性也有著抑制作用，軟骨代謝改善明顯，緩解疼痛。有學者研究發現，膝關節半月板損傷伴骨性關節炎進行膝關節鏡手術之后，同時將抗炎效果好、藥物作用時間長的可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯復方制劑復方倍他米松注射到膝關節腔內，具有穩定細胞膜等效果，能顯著減輕術后疼痛感。此外，經選擇性抑制環氧酶來抑制外周前列腺素產生的非甾體消炎鎮痛藥物鎮痛效果較好，將其選擇性地涂抹于炎癥組織與血管損傷處，便于藥物跨越細胞膜，抗炎與鎮痛效果極佳，對減輕手術創傷炎癥反應和組織水腫具有重要意義。

3.2 開放性半月板全切及部分切除術

最早認為半月板并不是很重要，在受損之后完全可以切除半月板，切除之后患者癥狀得以緩解，短期內的療效較好，因此開放性半月板次全切除、全切除手術曾經被認為是治療首選。但是近年來，人們逐漸認識到了半月板的重要性。部分切除術的生物力學優點更明顯，當前交叉韌帶比較完整時，進行單獨內側或者外側半月板切除術之后膝關節前向穩定性會受到一些影響，但是前交叉韌帶在受損之后，內側半月板對限制前向不穩定有著很大意義。雖然單獨半月板切除術對膝關節運動并不會造成太大影響，但半月板全切會增加前交叉韌帶所承受的外力，因此在前交叉韌帶重建中切除內側半月板會增加重建前交叉韌帶所承受外力，易導致手術失敗。

3.3 根部修復

隨著醫療技術的發展，關節鏡技術越來越成熟，再加上對膝關節半月板根部損傷認識不斷深入，膝關節半月板根部損傷手術修復重建適應證有所擴大。外側膝關節半月板根部損傷通常會有前交叉韌帶完全或者不完全斷裂情況。聯合損傷造成的膝關節半月板根部損傷可以采取根部修復方案進行治療。內側半月板根部損傷包括急性創傷性斷裂和慢性退行性撕裂兩種情況。急性半月板根部損傷常合并多發韌帶損傷，特別是內側副韌帶Ⅲ度損傷，雖然半月板關節囊韌帶完好，但根部撕裂也可以進行修復重建治療。慢性膝關節半月板根部損傷常見于輕微膝關節扭傷，這類患者通常伴有膝關節退變。慢性膝關節半月板根部損傷的治療難度較大，在治療時多使用保守療法，或者選擇半月板部分切除治療方案。膝關節半月板根部損傷修復通常分成經骨隧道修復、關節內錨定修復，不管是哪種修復技術都應用了關節鏡或者關節鏡輔助技術，在膝關節后方作切口的概率比較小。（1）經骨隧道修復：經骨隧道修復膝關節半月板根部損傷最早被使用在外側半月板中，然后才逐漸應用到內側半月板的治療中。在一項研究中，分析了脛骨骨隧道拉出縫合半月板止點重建治療外側半月板后根部損傷的短期療效，手術采用的是腰麻聯合硬膜外麻醉，手術之后使用彈力繃帶予以加壓包扎，更進行了支具伸直位固定處理，手術后的2 個星期部分負重，實施下肢肌力訓練、踝泵鍛煉，術后的4 ～6 個星期進行屈膝活動，手術后的8 個星期完成膝關節全幅度活動，并完全負重，手術后的3 個月將支具去除。對患者進行為期1 年隨訪發現，相較于手術治療前，術后一年患者Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC）評分明顯提升，同時疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）下降。證實脛骨骨隧道拉出縫合半月板止點重建治療外側半月板后根部損傷能讓外側半月板后根部解剖復位，更可以使其穩定性恢復正常，生物力學功能恢復較好。（2）關節內錨釘修復。因膝關節松弛容易顯露，需在建立后內側輔助通道之后引入可吸收的錨釘，再通過Viper 器械于半月板根部表面打結進行固定。也有學者提出了使用2 枚錨釘固定且通過縫合鉤進行打結，在關節鏡下觀察半月板根部固定是否穩定，繼而有效恢復解剖位置。完全膝關節內修復最大的優勢是不必建立額外的骨隧道。（3）邊對邊根部修復術。外側半月板后根部損傷應用全內縫合技術之后，經縫合鉤能把損傷兩端的半月板組織縫合起來，兩端打結固定好，這樣做可以讓半月板根部愈合效果更好。邊對邊根部修復術雖然有著創傷小的優勢，但是相關研究報道較少，長期效果還需要進一步隨訪。該手術方式普遍用在根部附著點留有穩定根線，同時近端和遠端半月板組織情況較好，缺損情況不顯著。但是半月板根部撕脫或者完全撕裂時，通過脛骨牽拉縫合與錨釘技術是首選治療方法。

3.4 關節鏡下半月板部分切除術

關節鏡微創技術因其微創、安全性高、康復速度快等優勢被逐漸用于臨床。膝關節半月板根部損傷患者通過半月板部分切除術治療，能有效緩解膝關節癥狀，短期療效較好，但是遠期效果并不能保證。于波波等研究結果顯示，關節鏡下半月板縫合修復術能為半月板愈合提高穩定可靠條件，治療方式與療效均較為理想。半月板后根撕裂與半月板全切對膝關節生物力學產生的影響很相像，所以膝關節半月板根部損傷多采用修復重建。對伴有膝關節軟骨退變的慢性退行性損傷且保守治療失敗、半月板根部部分撕裂且附著點完好的患者來說，仍可以首選部分半月板切除術，該手術方式有著操作簡單、術后愈合好等優勢。傅德杰等研究證實，關節鏡半月板部分切除術具有以下優勢：（1）減少因損傷造成的二次傷害；（2）關節鏡有著較高的清晰度，通過關節鏡能更清晰對損傷處進行觀察，掌握更多信息；（3）能精準的切除受損部位，對正常組織不會造成傷害；（4）在關節腔內操作簡便，不必將關節腔暴露出來，造成的傷害輕微，利于術后盡早展開康復訓練；（5）關節鏡探查術視野不僅清晰，且范圍較廣。關節鏡下半月板部分切除術有著創傷小、術后恢復快、疼痛輕的特點。

3.5 同種異體半月板移植重建半月板

動物實驗與臨床實驗均證實，經半月板移植可以代替已經受損的半月板，且異體半月板獲取難度較小，因此，半月板自體移植在臨床應用較廣。同種異體半月板有新鮮與冰凍兩種，新鮮的異體半月板移植雖然取得了較好效果，但卻有免疫排斥、關節不穩定等情況。同種異體半月板的基礎是通過深低溫冷凍進行凍干或者射線消毒處理，半月板內活性纖維軟骨細胞消失或者有所減少。改進低溫保護劑、降溫速度等處理之后，有效提升了半月板保存有效性。王正等研究顯示，半月板損傷應用關節鏡下同種異體半月板移植，臨床使用的半月板移植材料有自體材料、異體材料2 種。自體材料是從機體獲取，通常選用髕韌帶、跟腱等部位；異體材料的來源則比較廣，如硅橡膠、碳化纖維等等，保存方式有深低溫、凍干、新鮮冷凍、戊二醇固定。想要保證治療效果，需要掌握關節鏡下同種異體半月板移植適應證與禁忌證。

4.小結

膝關節半月板根部損傷的發生機制比較復雜，慢性膝關節半月板根部損傷會有膝關節退變情況，可采用保守治療或者半月板部分切除術治療。急性膝關節半月板根部損傷需要重視關節內或者關節外其他損傷情況，關節鏡下半月板根部修復能恢復其結構以及功能，但是遠期效果還不是很明確。膝關節半月板根部損傷的治療包括保守治療、手術治療，伴隨著醫學技術不斷發展，膝關節半月板根部損傷的治療方法、治療質量有了明顯提升，在治療時可根據患者實際情況選擇最佳治療方案，并做好長期隨訪工作。