HBV相關肝癌的治療方案對HBV再激活的影響

雷 進，韓明娟，左 石，陳博文，張林枝，賈曉東，肖本立，Rifaat Safadi，陸蔭英

HBV感染一直是世界性的健康問題之一。雖然長期抗病毒治療可控制HBV的復制，但現有的抗病毒藥物還不能完全清除慢性感染者體內共價閉合環狀DNA（covalently closed circular DNA,cccDNA）[1]。全球約54%的肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）患者同時有慢性HBV感染。近年來在HBV監測和抗病毒治療方面取得了巨大進步，但部分HBV感染者仍可進展為不可切除的晚期HCC，最終只能通過全身治療的方式緩解疾病進展[2]。HCC患者通常可采用手術切除、肝動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization,TACE）、肝移植、射頻消融、酪氨酸激酶抑制劑、免疫檢查點抑制劑、化療、放療等方式單獨或聯合治療。而這些治療方式對HBV再激活的影響截然不同。因此，明確HCC患者各種治療方式對HBV再激活的影響對HCC患者制訂治療策略、改善其預后有一定的參考價值。

1 HBV與HCC的關系

作為癌癥中第3大常見死亡原因的HCC是世界上最常見的惡性腫瘤之一[3]。全球1/3的人口有HBV感染史，其中約5%為慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB），每年約80萬人死于與HBV相關的急性或慢性肝炎[4]。CHB患者中發展為HCC者多達25%。HBV通過慢性炎癥、肝細胞DNA損傷、染色體紊亂、早期新血管生成和表觀遺傳修飾成為HCC發生發展中最重要的危險因素[5]。HBV相關HCC存在HBV再激活的風險，HBV再激活不僅可引起普通肝炎，進而影響HCC治療計劃，還存在突發急性肝衰竭直接導致患者死亡的危險[6]。

2 HBV再激活的機制

患者感染HBV后肝細胞核內往往持續存在具有復制能力的cccDNA，這也是HBV再激活的病毒學基礎。理論上，即使cccDNA只剩下1個拷貝，仍然有可能經不斷復制導致可檢測到的病毒血癥[7]。基于cccDNA的存在，HBV的再激活可發生在任何原因引起的免疫系統紊亂的調節中，有以下3種可能的機制。

2.1 免疫抑制引起宿主免疫反應減弱 由任何原因導致的免疫抑制，均有可能導致免疫介導的HBV復制控制受損，從而引起HBV再激活。B細胞或T細胞耗盡劑、生物制劑、癌癥化療藥物、糖皮質激素、傳統的免疫抑制劑，以及新興的新型細胞療法等免疫抑制療法可導致免疫功能障礙和抗HBV免疫抑制。

2.2 直接刺激HBV復制 Tur-Kaspa等[8]體外研究表明，體外培養的人HCC細胞中，糖皮質激素等免疫調節劑不僅抑制細胞毒性T細胞的功能，還會誘導HBV基因內調節元件的直接激活，從而導致HBV再激活。一項針對1621例患者的17項觀察性研究的Meta分析顯示，經直接抗病毒治療后，發生HBV再激活的患者中有24%的患者有CHB并且有1.4%為消除HBV感染（HBsAg陰性且HBcAb陽性）的患者[9]。

2.3 可能機制 一項回顧性研究結果顯示，慢性HBV感染相關的114例HCC患者中有6例（5.3%）在程序性細胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1, PD-1）或程序性細胞死亡蛋白配體1（programmed cell death proteinligand 1, PD-L1）抗體治療開始后的中位18周內出現HBV再激活，令人不解的是，免疫療法克服了T細胞衰竭，其潛在的機制與免疫抑制誘導的HBV再激活并不平行[10]。HCC經TACE[11]和其他局部治療，包括放療[12]、射頻消融[13]或肝切除[14]等治療方式也可能誘發HBV再激活。雖然TACE的作用可能與蒽環類藥物（阿霉素或表霉素）的使用有關，但其他治療方法導致HBV再激活的機制尚不清楚。其可能的機制將在下文進行介紹。

3 HCC治療方式與HBV再激活

3.1 手術切除 有研究表明，糖皮質激素作為內源性免疫抑制劑，其血清濃度在手術后顯著升高[15]。因此，肝切除術后血清糖皮質激素濃度也可能升高，患者免疫功能恢復緩慢。感染HBV的肝細胞迅速破壞并增強HBV復制可能是糖皮質激素引起的允許作用和免疫抑制的共同作用，從而引起術后肝炎和急性肝衰竭的發生[16]。

在一項納入161例肝切除術后血清HBsAg陽性而HBV DNA陰性的HCC患者的研究中，將所有患者分為抗病毒治療組（n=73）和非抗病毒治療組（n=88）。在非抗病毒治療組中有20例患者（22.73%）HBV再激活，而抗病毒治療組只發生2例（2.74%）[14]。同時，在一項針對140例HBsAg陽性且HBV DNA陰性的HCC患者經肝切除的臨床研究結果顯示，圍手術期接受抗病毒治療可顯著降低HBV再激活風險，改善術后肝功能，并可顯著改善無復發生存率和總生存率[17]。肝切除術后HBV再激活的風險增加，術前抗病毒治療、動態監測HBV DNA載量應該成為肝切除患者必要的處理方式。

3.2 TACE TACE治療HCC可使局部腫瘤藥物濃度上升從而切斷腫瘤的血供，導致腫瘤缺血性壞死。TACE促進HCC患者發生HBV再激活的作用可能是對免疫系統有抑制作用的化療藥物導致患者免疫功能下降的結果[18]。

一項Meta分析結果指出，HBV再激活率在TACE術后明顯上升，預防性抗病毒治療對降低TACE治療后HBV再激活率有明顯的效果[19]。同時，HBsAg陽性與陰性患者相比，HBV再激活率無顯著性差異。有關于HCC接受TACE治療的前瞻性研究結果顯示，HBV相關性HCC患者中，HBV DNA陰性患者與HBV DNA陽性患者相比再激活率基本一致[20]。同時，該研究還指出HBV再激活的獨立危險因素為HBeAg陽性、腫瘤數超過3個、缺乏抗病毒治療。雖然HBV再激活的影響因素在各種研究中存在差異性，但各研究中接受TACE治療的HCC患者增加HBV再激活風險的結論一致。一項TACE治療對HBV再激活率與生存率影響的研究顯示，108例患者經TACE術后HBV再激活率為38.9%；而HBV DNA≥104拷貝/ml患者的HBV再激活率明顯高于HBV DNA ＜104拷貝/ml的患者，分別為65.8%和24.3%[11]。同時指出HCC患者經TACE治療后HBV再激活是患者低生存率的獨立預測因素。

3.3 肝移植 肝內和肝外持續低水平病毒復制可引起微量殘留病毒血癥的發生，在外周血單個核細胞中尤其多見，與病毒微量循環一致[21]。通過長期抗病毒治療并不能完全清除殘留病毒血癥。而肝移植后為防止排斥反應通常需要長期使用高劑量免疫抑制劑，免疫抑制藥物使用后HBV因機體免疫力的降低而不斷復制，最終引起HBV再激活的不良后果。

在20世紀90年代乙型肝炎免疫球蛋白還未使用之前，肝移植后的患者中HBV再激活率高達75%～89%，患者3年生存率僅為54%[22]。Chen等[23]研究表明手術中輸注2種高劑量乙型肝炎免疫球蛋白聯合恩替卡韋（entecavir, ETV）可顯著預防HBV再激活，提高肝移植術后3年生存率。最近的一項網絡Meta分析顯示，ETV作為降低HBV再激活風險的最佳預防選擇，其最高HBV再激活率為31%[24]。與其他抗病毒藥物預防方案相比，ETV是預防肝移植后HBV再激活的首選口服藥物。另一項研究結果進一步表明，長期ETV單藥治療對防止CHB患者肝移植后HBV再激活非常有效，HBsAg清除率可達92%，并且所有患者在8年內未監測到HBV DNA，9年的長期生存率為85%[25]。由于乙型肝炎免疫球蛋白不僅可以預防肝移植受者HBV再激活，同時還能改善排斥反應，降低移植術后HCC復發的風險[26]，所以肝移植后是否僅使用ETV預防HBV再激活還需要更多大樣本的前瞻性研究。

3.4 射頻消融 射頻消融治療HBV相關性HCC對HBV再激活的影響較低，Dan等[13]比較了281例HCC患者經射頻消融或肝切除后HBV再激活率的變化，結果顯示經治療后所有患者HBV再激活率為9.2%，而經射頻消融術后HBV再激活率僅為5.6%，還不到肝切除組HBV再激活率（14.0%）的50%。近期許紅等[27]根據術前病毒量載量的不同將50例HCC患者分為HBV載量較高組（HBV DNA＞1000 IU/ml, 術前開始抗HBV治療）和HBV載量較低組（HBV DNA≤1000 IU/ml，未予抗HBV治療）。結果顯示消融后較HBV載量較高組HBV DNA水平相比于術前明顯下降，HBV載量較低組較術前無明顯變化。2項研究均指出HCC患者經射頻消融術后HBV再激活率較低，但始終存在HBV再激活病例，而出現HBV再激活的機制或許與患者HCC進展或機體抵抗力差異相關。

3.5 酪氨酸激酶抑制劑 HBV再激活與酪氨酸激酶抑制劑的關系尚不清楚。在一項納入171例非小細胞肺癌患者經過酪氨酸激酶抑制劑治療的研究中，有16例（9.36%）患者在治療期間出現HBV再激活。16例HBV再激活患者分別為接受厄洛替尼治療6例、吉非替尼治療5例、奧西美替尼治療3例、阿法替尼治療2例[28]。目前接受酪氨酸激酶抑制劑治療HCC患者的研究未見單獨報道，但其他腫瘤治療報道的結果顯示，酪氨酸激酶抑制劑存在誘發HBV再激活的風險[28]。至于在HCC中使用酪氨酸激酶抑制劑是否增加HBV再激活的可能性，以及各種酪氨酸激酶抑制劑藥物是否有區別，還需進一步研究。

3.6 免疫檢查點抑制劑 免疫穩態的維持離不開PD-1/PD-L1軸，該通路除了參與癌癥免疫逃逸外，還在肝炎病毒感染過程中發揮作用。一方面，HBV特異性CD8+T細胞可在HBV感染中表達PD-1分子，通過阻斷PD-1/PD-L1軸，可以部分恢復其抗病毒功能。另一方面，PD-1在免疫穩態中起到“免疫剎車”的作用，有效地防止過度免疫引起的肝損傷[29]。因此，阻斷PD-1/PD-L1軸可能導致肝細胞破壞，并將潛伏的HBV釋放到循環中從而引起病毒復制。

Zhang等[10]的研究中114例接受免疫檢查點抑制劑的HBV相關的癌癥患者中有6例（5.3%）發生HBV再激活。其中HCC患者HBV再激活率為3.5%（1/29）。在KEYNOTE-224的研究中，22例HBV相關晚期HCC患者使用帕博麗珠單抗治療過程中未見HBV再激活的發生[30]。但此項研究中患者需接受有效的抗病毒治療，病毒載量小于100 IU/ml的患者才符合納入標準，且樣本量較小，無法得出可靠的結論。最近，Pu等[31]對接受免疫抑制劑治療的HBV或HCV陽性腫瘤患者進行了系統綜述，共納入14篇文章（8個病例報告，4個病例系列和2個臨床研究）。雖然CHB患者可能發生HBV再激活，并建議嚴格監測和早期抗病毒治療，但免疫抑制劑的使用被認為是安全有效的。在一項回顧性研究中，將連續接受PD-1抑制劑并同時進行抗病毒預防肝炎的HBV相關性HCC患者根據基線HBV DNA水平分為低HBV DNA組（低組，HBV DNA≤500 IU/ml）和高HBV DNA組（高組，HBV DNA＞500 IU/ml），結果顯示使用抗HBV藥物的同時使用PD-1抑制劑治療在HBV DNA高載量的HCC患者中是安全的[32]。

3.7 化療 免疫抑制能力較強的化療藥物如順鉑，可使機體免疫系統受到抑制從而引起HBV免疫逃逸，HBV不斷復制后誘發HBV再激活，同時直接刺激HBV復制也是順鉑的特征之一[33]。

除前面敘述的TACE化療外，化療還包括口服藥物。陳黎等[34]的研究結果顯示HCC患者使用吉西他濱+順鉑化療可出現HBV再激活與肝炎活動，同時該研究還指出吉西他濱+順鉑聯合苦參堿可降低HBV再激活率。由于HCC患者接受TACE治療得到快速而有效的發展，全身化療在HCC治療中未得到廣泛的應用，因此全身化療與HBV再激活的研究有限。

3.8 放療 HBV再激活與放療的關系可解釋為一種繼發效應，其原因是腫瘤患者受照射后內皮細胞釋放IL-6等細胞因子，而HBV再激活可被IL-6引起的信號轉導途徑所誘發[35]。

王驍等[36]在納入138例HBV相關性HCC患者行精確放療的研究中指出，放療術后HBV再激活率為24.6%，多因素分析顯示，HCC患者經放療后HBV再激活的獨立影響因素為肝child-pugh分級、血清HBV DNA載量。Jun等[37]將接受放療的HCC患者分為預防性抗病毒治療組與非預防性抗病毒治療組，結果顯示預防性抗病毒組HBV再激活率為7.1%，非預防性抗病毒組為31.0%（P＜0.001）。可見，HBV再激活是原發性HCC精準放療后的常見并發癥，必須引起臨床醫生的高度重視。

4 HCC患者HBV再激活的其他因素

HBV基因型可能是HBV再激活的危險因素。Wan等[38]在一項前瞻性研究中分析73例肝衰竭患者總生存率及HBV再激活率。通過2周的觀察，HBV DNA水平在HBV基因B型組肝衰竭發生率明顯降低，繼續觀察至3個月后HBV基因C型組的總生存率顯著下降，HBV基因B型組發生HBV再激活導致死亡的發生率較低。此外HBV再激活在男性、低年齡、HBV表面抗原陽性患者中再激活率較高[39]。

5 結 語

表1介紹了HCC患者經過各種治療后HBV再激活的發生率。HBV相關肝硬化且血清HBV DNA陽性的患者在接受肝移植后HBV 再激活率可達約80%[22]，接受TACE治療且HBV DNA高載量的患者HBV再激活率達65.8%[11]，放療患者激活率為31%[37]，肝切除患者為22.7%[14]。相比之下，射頻消融術、酪氨酸激酶抑制劑治療、免疫檢查點抑制劑治療的HCC患者發生HBV再激活的概率較低。前面所述的HBV再激活在同一種治療方式的研究中也有一定的差異性，這可能由研究設計、研究方法、評估標準等的不一致引起。從表1中可看出接受預防性抗病毒治療對HBV再激活的發生取得良好的預防效果，其發生率明顯降低。此外，HCC患者化療方案中采用吉西他濱+順鉑聯合苦參堿治療可以明顯降低HBV再激活率[34]。

表1 HCC患者接受各種治療方式后HBV再激活率Table 1 HBV reactivation rate after treatment in patients with hepatocellular carcinoma

目前尚不清楚最有效的抗病毒藥物、監測的持續時間和頻率以及預防的持續時間。此外，不同抗病毒方案還應考慮治療成本與效益。富馬酸丙酚替諾福韋是一種核苷（酸）類似物，具有更好的腎安全性和更強的降低丙氨酸轉氨酶的作用[40]。對于骨、腎功能要求較嚴格的患者，富馬酸丙酚替諾福韋或許是更好的選擇，但其價格遠高于富馬酸替諾福韋酯。HBV感染者目前只能達到臨床治愈水平，要想真正達到完全治愈（血清HBsAg檢測不到，且cccDNA和整合HBV DNA清除）任重而道遠。解決HBV的全球經濟負擔和探索HBV的根除藥物將是未來研究的目標。核苷（酸）類似物抗病毒使用多長時間才能有效預防HBV再激活仍存在爭議，為降低HCC患者治療后HBV再激活率，還需大規模的臨床試驗進一步探索預防性抗病毒治療的周期與聯合抗病毒治療方式。