瑞馬唑侖用于五官科手術患者喉罩全身麻醉的效果

王惠軍 熊 軍 包 音 奚春花 王古巖

1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院麻醉科，北京 100730；2.深圳大學總醫院麻醉科，廣東深圳 518055

隨著快速康復理念的迅速發展，日間手術因時間短、效率高、周轉快等特點對傳統住院手術模式產生了極大的沖擊[1-3]，但也給圍手術期全身麻醉的藥物提出更高要求。確保患者較短時間內清醒且舒適、無后遺癥一直是臨床關注的焦點。常用的靜脈麻醉藥丙泊酚，起效快、蘇醒迅速，被廣泛用于全身麻醉，但它存在注射痛、呼吸和循環抑制等不良反應[4-5]。注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖[6-7]是一種新型苯二氮類鎮靜藥，起效迅速，清除率高、血流動力學穩定，可用于結腸鏡檢查術的鎮靜以及成年患者的全麻誘導及維持[8-9]。本研究擬評價瑞馬唑侖用于五官科手術患者喉罩全身麻醉的有效性和安全性，為日間手術提供新的麻醉思路和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至2022 年2 月北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）收治的擇期行喉罩全麻的眼（玻璃體切割術）、耳（鼓室成形術）、鼻（鼻內窺鏡下鼻竇開放術）科手術患者114 例，為增加臨床安全性和利于術后隨訪，本研究入選的都是達到日間手術標準的住院患者。納入標準：年齡18～59 歲；美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有返流誤吸風險；長期服用鎮靜鎮痛藥；酗酒。采用隨機數字表法分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組，每組57 例。兩組年齡、性別、手術種類、手術時間及麻醉時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準（審批號：TRECKY2021-082），患方均知情并簽署了知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入室常規監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度和腦電雙頻指數（bispectralindexvalues，BIS）。給藥方案：丙泊酚組（Corden Pharma S.P.A，批號：X20022A，規格：200 mg/20 ml）誘導期給藥為2 mg/kg，維持期給藥4～8 mg/（kg·h）；瑞馬唑侖組（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：10T05051，規格：25 mg）誘導期給藥為0.3 mg/kg，維持期給藥1～3 mg/（kg·h）。給藥順序：誘導先給予舒芬太尼0.2 μg/kg，然后給予丙泊酚或瑞馬唑侖，患者意識消失（改良警覺鎮靜評分[10]為0 分）后，給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，達到滿意的肌肉松弛時置入可彎曲喉罩，隨后開始丙泊酚（或瑞馬唑侖）和瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）維持期給藥。術中可調整維持用藥使BIS 值為40～60。手術結束時停用丙泊酚（或瑞馬唑侖）和瑞芬太尼。待患者意識基本清楚、自主呼吸恢復后吸痰拔除喉罩，轉入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標

記錄鎮靜誘導時間（從靜脈注射麻醉鎮靜藥到改良警覺鎮靜評分為0 分時）、意識恢復時間（從停藥到自主睜眼時）、拔除喉罩時間（從停藥到拔除喉罩時）、PACU 停留時間。同時記錄誘導前（T0）、喉罩置入前（T1）、喉罩置入后（T2）、手術開始前（T3）、停藥時（T4）、拔喉罩時（T5）的無創平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。記錄麻醉誘導時注射痛（采用4 分疼痛評估法：達1 分時敘述有疼痛即可判定[11]）、術中低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩的發生情況（低于/高于誘導前20%）。記錄患者術中知曉的發生情況。記錄PACU 期間及術后24 h 內惡心嘔吐等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t 檢驗，多個時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉和蘇醒情況比較

兩組鎮靜成功率均為100%。瑞馬唑侖組的鎮靜誘導時間長于丙泊酚組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組意識恢復時間、喉罩拔除時間、PACU 停留時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉和蘇醒情況比較（±s）

表2 兩組麻醉和蘇醒情況比較（±s）

2.2 兩組不同時間點MAP、HR 比較

兩組MAP、HR 組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組T0時MAP 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組T1～T5時的MAP 值均低于T0時，但瑞馬唑侖組高于丙泊酚組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組T0時HR 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），瑞馬唑侖組T1、T5時間點的HR值高于丙泊酚組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；丙泊酚組T1～T4時的HR 值均低于T0時，差異有統計學意義（P ＜0.05）；瑞馬唑侖組T1、T2、T5時的HR 值與T0時比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者誘導和蘇醒時血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組患者誘導和蘇醒時血流動力學指標比較（±s）

注 與本組T0 比較，aP ＜0.05 ；與對照組同期比較，bP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組不良反應比較

瑞馬唑侖組麻醉誘導時的注射痛、術中低血壓和心動過緩的發生率低于丙泊酚組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組術中心動過速和術后惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組均未見高血壓和術中知曉的發生。見表4。PACU 期間及術后24 h 內隨訪，兩組未見其他并發癥發生。

表4 兩組不良反應比較（例）

3 討論

五官科手術的特點是時間短、周轉快，非常適合推廣日間手術[12-14]，但對麻醉也提出更高要求。全靜脈麻醉術后患者蘇醒快，清醒完全，術后并發癥發生概率較低，已成為臨床常用麻醉方式。丙泊酚是目前廣泛使用的靜脈鎮靜藥，鎮靜效果顯著，但易導致患者心排量減少、血壓降低，引發注射痛等副作用[4-5]。此類手術疼痛刺激相對較小，為保證患者的血流動力學穩定，麻醉醫師會有意識地減淺麻醉，尤其在沒有麻醉深度監測時，麻醉過淺會使術中體動、術中知曉的風險增加。

瑞馬唑侖[15-16]屬于新一代的苯二氮類藥物，具有水溶性和超短效性，可增強含有γ-氨基丁酸A 受體活性，對神經元可產生抑制作用，引起機體活動減少、鎮靜和遺忘等。瑞馬唑侖在人體內可迅速被血漿非特異性酯酶水解生成無藥理活性的唑侖丙酸。研究表明[17]，使用瑞馬唑侖對結腸鏡檢查術患者鎮靜有效率為91.3%、低血壓發生率僅為1%，未見嚴重不良事件發生；在另一項研究中[18]，將375 例普外科手術患者分別用瑞馬唑侖和丙泊酚進行誘導和維持，發現瑞馬唑侖對心血管系統的影響效果較小，表現為HR 無明顯降低和血壓變化很小，與丙泊酚比較，瑞馬唑侖引起的心率減慢和使用血管活性藥的次數較少。

本研究麻醉誘導時，兩組的鎮靜成功率都為100%，雖然瑞馬唑侖組的誘導起效時間相比丙泊酚組延長，但在臨床使用的可接受范圍內。這可能與丙泊酚脂溶性高，較易溶入類脂質豐富的神經細胞膜的脂質層內，分布更快有關[19-20]；誘導后兩組MAP 均出現了降低，但瑞馬唑侖組降低幅度低于丙泊酚組，同時HR 輕微升高，相比丙泊酚組的HR 下降，提示瑞馬唑侖組對循環的影響更小，安全性更高。同時瑞馬唑侖誘導時沒有注射痛的發生，相比靜注丙泊酚28%～90%[21-22]的注射痛發生率，極大提高了患者的舒適感和滿意度。

本研究麻醉維持過程中，瑞馬唑侖組術中的低血壓和心動過緩發生率低于丙泊酚組，提示瑞馬唑侖對血流動力學的影響效果更小，原因與苯二氮類藥物對心臟的傳導系統和自動節律性影響更小，沒有強大的循環抑制作用有關[23-24]。研究表明[5-6]，瑞馬唑侖的終末半衰期為45 min，與丙泊酚同一時限的終末半衰期（短于40 min）比較接近。本研究蘇醒期，瑞馬唑侖組與丙泊酚組比較，意識恢復時間和喉罩拔除時間略有延長，但差異無統計學意義（P >0.05），同時瑞馬唑侖代謝產物藥理活性較低，麻醉鎮靜殘留作用較小，恢復質量好[25]。本研究PACU 期間及術后24 h 內隨訪，除有惡心嘔吐發生且兩組無明顯差異外，均未見其他并發癥和術中知曉的發生。

綜上所述，對于五官科喉罩全麻手術患者，采取瑞馬唑侖麻醉誘導和維持，麻醉效果好，安全性高，對血流動力學影響更小，更有助于維持生命體征的穩定，對開展日間手術具有重要的臨床價值。由于本研究所納入的研究病種、病例數較少，希望可以通過多中心、大樣本量進行觀察，進一步驗證本研究結果。