老年急性膽囊炎患者血清hs-CRP、IL-15與Hp 感染的關系及其預測Hp 感染的價值

蔡柳燕 季茜茜 李恒杰

浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診重癥中心，浙江杭州 310000

急性膽囊炎臨床常見，分為結石與非結石亞型，超過95%的患者是由膽囊結石梗阻繼發(fā)細菌感染引起，又稱作急性結石性膽囊炎[1]。幽門螺桿菌（Helicobac-ter pylori，Hp）作為消化性潰瘍、慢性胃炎主要病因已得到證實，其可定植于消化道黏膜介導炎癥反應，誘導胃炎、胃黏膜相關淋巴瘤、胃癌等疾病的發(fā)生[2-3]。Hp 雖為消化道條件致病菌，但可經Oddi 括約肌逆行進入膽囊或膽管，刺激膽囊黏膜誘導持續(xù)炎癥反應[4]。自首例報道肝外膽道檢出Hp DNA 后，Hp 感染與膽道疾病的關系引起臨床廣泛關注[5]。有文獻指出，Hp感染可誘導膽囊癌發(fā)生，且與膽囊結石形成有關[6]。但Hp 感染是否為急性膽囊炎發(fā)病的誘因相關報道尚少見。本研究擬采集急性膽囊炎患者血清、膽囊黏膜及膽汁標本，檢測Hp 感染情況，并測定Hp 感染與未感染急性膽囊炎患者血清急性時相反應相關炎癥因子高敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素-15（interleukin-15，IL-15）水平的差異，通過受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析其預測Hp 感染的價值，以期為急性膽囊炎Hp 感染的診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年4 月至2019 年5 月浙江省人民醫(yī)院收治的100 例老年急性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：年齡≥60 歲；滿足急性膽囊炎診斷標準[7]；經影像學證實膽管擴張或狹窄、結石等；伴實驗室炎癥反應指標上升，肝功能異常；有不同程度腹部壓痛感，集中于右、中上腹；發(fā)病48 h 內就診；行腹腔鏡膽囊切除術；完整采集血清、膽囊黏膜及膽汁標本；臨床資料完整。排除標準：重要臟器器質性功能障礙；嚴重腦血管疾病；嚴重精神疾病；膽囊壞疽穿孔；慢性膽囊炎；Hp 檢查前1 周服用質子泵抑制劑、抗Hp 藥物及抗菌藥物治療。100 例老年急性膽囊炎患者中男46 例，女54 例；年齡60～78 歲，平均（68.86±5.11）歲；體重指數（body mass index，BMI）為11.6～37.1 kg/m2，平均（24.00±4.48）kg/m2；血常規(guī)提示白細胞（white blood cell，WBC）計數增高93 例。

1.2 研究方法

1.2.1 Hp 感染檢測 使用13C 尿素呼氣試驗檢測患者Hp感染情況，口服13C 尿素膠囊前后取呼氣樣本12C/13C比值，呼氣后與呼氣前比值差＞4 則視為Hp 陽性[8]。

1.2.2 膽囊黏膜胃上皮化生情況 術中切除膽囊后取3 cm×3 cm 膽囊黏膜置無菌管內液氮速凍，透射電鏡下觀察膽囊上皮細胞超微結構，即膽囊黏膜胃上皮化生情況[9]。

1.2.3 血清炎癥因子檢測 術前1 d 采集經肘正中靜脈血標本3 ml，低溫保存待測。采用乳膠免疫比濁法測定血清hs-CRP 水平，試劑盒購于深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司（貨號：105-000504-00）；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定IL-15 水平，試劑盒購于上海帛科生物技術有限公司（貨號：BK-E64407），嚴格按照實際使用說明操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；ROC 曲線分析hs-CRP、IL-15 預測急性膽囊炎Hp感染的價值，Hp 陽性率、hs-CRP、IL-15 的關系采用Spearman 秩相關。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性膽囊炎患者Hp 感染檢測結果

100 例急性膽囊炎13C 尿素呼氣試驗檢測Hp 陽性53 例，陽性率為53.00%。按Hp 感染情況分為感染組（53 例）與非感染組（47 例）。感染組中男25 例，女28 例；年齡60～78 歲，平均（68.30±5.15）歲；BMI 11.6～37.1 kg/m2，平均（23.95±4.99）kg/m2；WBC 計數增高50 例。非感染組男21 例，女26 例；年齡60～78 歲，平均（69.49±5.04）歲；BMI 14.3～32.1 kg/m2，平均（24.06±3.88）kg/m2；WBC 計數增高43 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組血清hs-CRP、IL-15 水平比較

感染組血清hs-CRP、IL-15 水平均高于非感染組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清hs-CRP、IL-15 水平比較（）

表1 兩組血清hs-CRP、IL-15 水平比較（）

注 hs-CRP：高敏C 反應蛋白；IL-15：白細胞介素-15

2.3 兩組膽囊黏膜胃上皮化生情況

如圖1 所示，急性膽囊炎膽囊黏膜上皮呈明顯柱狀上皮細胞細膩，染色呈中性黏液特點，見明顯黏膜上皮細胞化生；光鏡下見膽囊黏膜上皮細胞減少，變性，伴炎癥細胞浸潤，細胞膜不同程度破壞，細胞間隙增大，連接松弛，伴線粒體擴張。感染組膽囊黏膜胃上皮化生率高于非感染組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膽囊黏膜胃上皮化生情況比較[例（%）]

圖1 急性膽囊炎膽囊黏膜胃上皮化生特點

2.4 Hp 陽性率、hs-CRP、IL-15 的相關性分析

相關性分析顯示，Hp 陽性率與hs-CRP、IL-15 呈正相關（r=0.694、0.677，P＜0.05）；hs-CRP 與IL-15呈正相關（r=0.686，P＜0.05）。

2.5 血清hs-CRP、IL-15 預測急性膽囊炎Hp 感染的診斷價值

hs-CRP 預測急性膽囊炎Hp 感染的截斷值為65.61 mg/L，曲線下面積為0.835，靈敏度、特異度分別為84.91%、91.49%；IL-15 預測急性膽囊炎Hp 感染時截斷值為29.80 ng/L，曲線下面積為0.874，靈敏度、特異度分別為88.68%、93.62%；兩者聯(lián)合預測急性膽囊炎Hp 感染時曲線下面積為0.870，靈敏度、特異度分別為75.47%、95.74%。見圖2、表3。

圖2 hs-CRP、IL-15 及其聯(lián)合預測老年急性膽囊炎Hp 感染的ROC 曲線

表3 血清hs-CRP、IL-15 預測急性膽囊炎Hp 感染的診斷價值

3 討論

急性膽囊炎屬常見急腹癥，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，大部分均為急性結石性膽囊炎[10]。膽囊結石病因復雜，過飽、成核缺陷、膽汁釋放過多、膽囊收縮能力下降均為膽石形成的前提[11-12]。但目前對膽囊收縮力降低引起膽囊排空障礙的機制尚不明確。近年來越來越多證據顯示，膽囊壁感染與之相關[13-15]。解剖研究發(fā)現，膽囊與胃源自相同內胚層，組織結構基本類似，黏膜表面均存在黏液層[16]，推測膽道疾病與胃部疾病的發(fā)生可能存在共同病機。Hamrah 等[17]對膽囊結石患者膽囊黏膜上皮細胞特點進行觀察發(fā)現，大部分伴上皮細胞化生。本研究支撐該結論，推測膽囊炎或可能與胃病發(fā)生存在相同誘因。

既往研究認為，慢性胃炎伴Hp 感染患者胃上皮化生率較高，該觀點認為胃上皮化生為Hp 定植奠定了有利的微環(huán)境[18]。本研究發(fā)現急性膽囊炎患者同樣存在較高的Hp 感染率，且伴Hp 感染患者膽囊黏膜上皮胃化生比例高達77.36%。提示急性膽囊炎患者膽囊黏膜上皮細胞胃化生與Hp 感染存在緊密聯(lián)系。通過電鏡發(fā)現，Hp 感染患者膽囊黏膜上皮細胞完整性遭到破壞，伴線粒體腫脹。提示Hp 感染可能與膽囊炎癥有關，可能為誘導膽囊炎的重要病因。推測原因可能為：Hp 感染后導致Hp 主要毒力相關因子細胞毒素相關蛋白、空泡毒素釋放增多，介導炎癥反應，導致細胞上皮功能受損，進一步誘導膽管上皮細胞增殖，導致膽管上皮細胞發(fā)育異常或產生化生作用，誘導膽囊炎發(fā)病[19]；同時Hp 膽囊黏膜定植可加重膽囊局部炎癥反應，或可能促成炎癥向癌癥轉化[20]；此外，Hp 感染介導尿素酶激活，間接誘導機體T 細胞依賴性免疫應答，導致炎癥激活[21]。另外，Hp 含鞭毛、黏附分子，在高黏液環(huán)境內具備較高的定植及移行能力，結合以往十二指腸潰瘍患者Hp 感染率極高的結論[22]，推測Hp 可能通過Oddis 括約肌途徑逆行造成膽道感染。

hs-CRP、IL-15 均屬急性時相反應蛋白，前者已被證實與微生物機體侵犯、組織炎癥刺激密切有關[23-24]；后者則由活化單核-巨噬細胞、成纖維細胞及表皮細胞等多種細胞因子分泌，可誘導B 細胞增殖及分化，刺激T 細胞及自然殺傷細胞增殖，在免疫細胞激活及調控、B 細胞活化及炎癥反應中均有關鍵作用[25]。本研究結果顯示，急性膽囊炎伴Hp 感染患者血清hs-CRP、IL-15 水平明顯高于非Hp 感染患者，推測Hp 可能通過介導炎癥及免疫反應等途徑誘導膽囊黏膜上皮細胞炎癥損傷。分析機制可能為：Hp 感染后熱休克蛋白、尿素酶、酯酶等分泌增多，激活膽囊黏膜局部上皮細胞及血管內皮細胞釋放大量IL-15、hs-CRP 等炎癥因子，趨化單核細胞、淋巴細胞黏附，聚集于Hp 感染部位，誘導T 細胞分化，進一步強化單核巨噬細胞及自然殺傷細胞對靶細胞的殺傷作用，加重Hp 感染局部炎癥反應，造成細胞受損[26-27]。推測Hp 感染可能加重了急性膽囊炎患者機體炎癥的反應程度。另外，本研究結果顯示，炎癥因子hs-CRP、IL-15 與Hp 感染率均有較高的相關性，且對急性膽囊炎Hp 感染的發(fā)生有較高的預測價值。提示Hp 感染可能加重膽囊炎癥，與炎癥進展存在一定關聯(lián)。

綜上，老年急性膽囊炎Hp 感染率較高，且Hp 感染可能是加重急性膽囊炎患者機體炎癥反應的相關原因，Hp 感染后患者hs-CRP、IL-15 等炎癥介質釋放增多，且與膽囊黏膜細胞胃上皮化生存在緊密關聯(lián)，可能為膽囊炎病機研究的新方向。且通過檢測hs-CRP、IL-15 對膽囊炎合并Hp 感染有較高的預測價值，或可作為急性膽囊炎患者Hp 感染初篩的輔助依據。但本研究僅初步探討Hp 與老年急性膽囊炎發(fā)生的關系，對其具體影響機制尚待進一步展開體內外研究論證。