心電圖aVR 導聯聯合前體腦鈉肽水平對急性前壁心肌梗死后心力衰竭的預測價值

安冬梅 曹 麗 劉 潔 芮道榮

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院心血管內科，江蘇無錫 214000；2.江蘇省無錫市第五人民醫院心血管內科，江蘇無錫 214000；3.皖南醫學院第二附屬醫院心血管內科，安徽蕪湖 241001

急性前壁心肌梗死（acute anterior myocardial infarction，AAMI）具有病死率高、心肌壞死面積大、預后差等特點，給患者的生命安全帶來巨大威脅[1-3]。經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）雖可改善AAMI 患者的臨床癥狀，但PCI 術后心力衰竭的發生率仍然較高[4-6]。心電圖aVR 導聯ST 段改變在判斷臨床預后及病變血管中具有重要意義[7-9]。前體腦鈉肽（precursor brain natriuretic peptide，pro-BNP）主要用于診斷心力衰竭，可用于評估療效及預后[10-12]。然而，目前國內有關心電圖aVR 導聯聯合pro-BNP 水平對AAMI 后心力衰竭的預測價值的研究較少，鑒于此，本研究特取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院（以下簡稱“我院”）收治的97 例行PCI 術治療成功的AAMI 患者，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2 月至2020 年5 月我院收治的97 例行PCI 術治療成功的AAMI 患者為研究對象。其中男64 例，女33 例；年齡28～80 歲，平均（62.74±8.51）歲。

納入標準：①符合AAMI 的診斷標準[13]，且經冠狀動脈造影等影像學確診；②心臟超聲結果顯示存在階段性運動異常；③年齡＞18 歲；④符合相關手術指征，且均為PCI 術治療成功；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①合并感染性疾病；②妊娠期或哺乳期女性；③既往有PCI 手術史；④合并惡性腫瘤；⑤伴肝腎等臟器功能不全；⑥合并其他心血管疾病；⑦凝血功能障礙。

1.2 治療方法

所有患者均行PCI 治療。

1.2.1 心電圖AVR 導聯與pro-BNP 水平的檢測方法術前所有患者采用ECG-12C 十二道心電圖機（深圳艾瑞康）進行心電圖檢查，測量心電圖aVR 導聯ST改變情況時，測量點為J 點后80 ms，測量基點為QRS波群起點，基線為TP 段，ST 改變量為連續5 次測量值的平均值。當ST 段與基線的偏離幅度超過0.5 mm時為有意義，下移幅度≥0.5 mm 時記為心電圖aVR導聯ST 段下移，抬高幅度≥0.5 記為心電圖aVR 導聯ST 段抬高者；其余均記為心電圖aVR 導聯ST 段無偏移。術前取所有患者4 ml 空腹靜脈血，抗凝后，采用邁瑞Mindray BS-350E 全自動生化分析儀（南京貝登醫療股份有限公司）檢測血漿pro-BNP 水平，試劑盒購自武漢華爾納生物科技有限公司，貨號為WN-11985。

1.2.3 心力衰竭的發生及判定 術后3 個月，參照文獻[14]對心力衰竭進行判定，以心臟彩超為金標準，統計97 例患者心力衰竭的發生情況，根據患者PCI術后3 個月內是否并發心力衰竭分為心力衰竭組與非心力衰竭組。

1.2.4 收集資料 包括年齡、性別、體重指數、高脂血癥、糖尿病史、高血壓史、發病后治療時間窗、術前狹窄程度（Gensini 積分[15]）、術前血管病變支數、術前心電圖aVR 導聯ST 段改變情況（抬高、下移、無偏移）、術前相關實驗室指標[尿酸、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿氮素、白細胞計數、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、血漿pro-BNP 水平]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗；繪制受試者操作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve，AUC）分析預測價值，以logistic 多因素回歸法分析AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的影響因素。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心力衰竭發生情況

97 例AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭52 例（心力衰竭組），心力衰竭的發生率為52.58%，未并發心力衰竭45 例（非心力衰竭組）。

2.2 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、體重指數、高脂血史、糖尿病史、高血壓史、術前相關實驗室指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；心力衰竭組發病后治療時間窗、術前狹窄程度、術前血管病變支數、術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高例數占比、術前SCr、血漿pro-BNP 水平高于非心力衰竭組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 影響AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的logistic 多因素回歸分析

以AAMI 患者PCI 術后3 個月內是否并發心力衰竭為因變量（是=1，否=0），以發病后治療時間窗、術前狹窄程度、術前血管病變支數、術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高例數占比、術前SCr、血漿pro-BNP 水平為自變量進行logistic 多因素回歸分析（術前心電圖aVR 導聯ST 段改變情況賦值：抬高=1，下移或無偏移=0，其余指標均為連續變量）。結果顯示，術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高、術前血漿pro-BNP 水平為AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的logistic 多因素回歸分析

2.4 術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高聯合術前血漿pro-BNP 水平對AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的預測價值

術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高診斷AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的靈敏度、特異度分別為82.69%、82.22%；ROC 曲線結果顯示，術前血漿pro-BNP 水平及二者聯合預測AAMI 患者PCI 術后3個月內并發心力衰竭的靈敏度分別為73.08%、86.54%；特異度分別為80.00%、91.11%；最佳截斷點分別為6438.17 pg/ml、18.26；AUC 值（95%CI）分別為0.728（0.628～0.813）、0.866（0.781～0.926）。見表3、圖1。

圖1 受試者操作特征曲線

表3 術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高診斷PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的價值（例）

3 討論

心力衰竭是AAMI 患者PCI 術后常見的并發癥，隨著臨床醫學的不斷發展與進步，雖可挽救損傷和缺血的心肌，但仍有部分患者心肌壞死[16-18]。尋求有效的指標預測AAMI 患者PCI 術后是否并發心力衰竭，并及時給予相應的干預措施，對于臨床改善預后，制訂治療方案具有重要的參考價值[19-20]。為分析心電圖aVR 導聯聯合pro-BNP 水平對AAMI 后心力衰竭的預測價值，本研究通過前瞻性研究進行分析，以便為臨床擬定治療方案提供一定的科學依據。

本研究結果顯示，97 例AAMI 患者PCI 術后3 個月內心力衰竭的發生率為52.58%，提示AMI 患者經PCI 術治療后，心力衰竭的發生率仍然較高，應引起臨床的重視。AAMI 是對心臟功能及結構具有破壞性的急性病理學損傷過程，當急性大面積心肌梗死發生時，會導致心肌收縮功能，造成冠狀動脈灌注壓下降，引發低血壓、心排血量降低，從而加重心肌缺血，最終加重心肌受損，可能引發心力衰竭[21-22]。既往研究指出[23-24]，AAMI 患者心電圖改變的主要病理生理基礎為心肌供血障礙，此種供血障礙通常由急性心肌缺血造成，心電圖aVR 導聯改變對于判定造成心肌缺血的相關動脈具有一定的臨床意義。本研究logistic 多因素分析結果顯示，術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高、術前血漿pro-BNP 水平為AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的影響因素。分析原因可能為pro-BNP水平與冠心病、心肌梗死等多種心血管疾病的發生、發展及預后密切相關，術前pro-BNP 水平高可能會引起患者術后并發心力衰竭[25]。國內有研究指出[26]，心電圖aVR 導聯ST 段水平是AAMI 患者PCI 并發心力衰竭的危險因素。此外，本研究中，術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高診斷AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的靈敏度、特異度分別為82.69%、82.22%；術前血漿pro-BNP 水平及二者聯合預測AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭的AUC 值分別為0.728、0.866，提示術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高、術前血漿pro-BNP 水平可用于預測AAMI 患者PCI 術后3 個月內是否并發心力衰竭，術前心電圖AVR導聯ST 段抬高、術前血漿pro-BNP 水平綜合了兩種指標的優勢，能夠明顯提高預測價值。

綜上所述，術前心電圖aVR 導聯ST 段抬高、術前血漿pro-BNP 水平在預測AAMI 患者PCI 術后3 個月內并發心力衰竭中具有一定的價值，且聯合檢測的預測價值更高。