硫酸嗎啡緩釋片為背景用藥聯(lián)合鹽酸嗎啡針對(duì)中重度癌性疼痛的影響

王鵬遠(yuǎn) 董雪茹 劉志 尚娜娜

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院腫瘤科，河南許昌 461000

腫瘤患者主要的臨床表現(xiàn)之一為癌性疼痛，給患者生活質(zhì)量和疾病治療造成了很大的負(fù)面影響。對(duì)于中重度癌性疼痛患者，臨床中多采取阿片類藥物干預(yù)，其療效及安全性存在較大個(gè)體差異，用藥劑量需逐步調(diào)整，以得出最佳用藥劑量[1]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[2]一般推薦即釋阿片類藥物進(jìn)行劑量注射，或采用含有即釋成分的鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行給藥。但是國(guó)內(nèi)部分基層醫(yī)院阿片類藥物種類和劑型較為單一，基于此，本研究應(yīng)用硫酸嗎啡緩釋片作為背景用藥聯(lián)合鹽酸嗎啡針干預(yù)中重度癌性疼痛患者，以期為基層醫(yī)院臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2018 年9 月至2019 年9 月收治的100 例中重度癌性疼痛患者，病理診斷明確為惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組50 例。觀察組男28 例，女22 例；平均年齡（48.21±8.32）歲；均為肝癌；中度疼痛[疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)表（number rating scale，NRS）評(píng)分4～6 分][3]27 例，重度疼痛（疼痛NRS評(píng)分7～9 分）23 例。對(duì)照組男27 例，女23 例；平均年齡（48.48±8.14）歲；均為肝癌；中度疼痛28 例，重度疼痛22 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清晰；②治療配合度較好；③疼痛NRS 評(píng)分≥4 分；④18 歲＜年齡＜60 歲；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重癥疾病；②對(duì)試驗(yàn)用藥過(guò)敏。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組皮下注射鹽酸嗎啡針（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批號(hào)：161020-1），中度疼痛的患者劑量為3 mg，重度疼痛患者劑量為5 mg。在給藥30 min 后再次評(píng)估患者的疼痛NRS 評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果再次進(jìn)行上述鎮(zhèn)痛措施干預(yù)。如出現(xiàn)爆發(fā)痛，則給藥前24 h 鹽酸嗎啡針總劑量注入。

觀察組采取硫酸嗎啡緩釋片為背景用藥聯(lián)合鹽酸嗎啡針進(jìn)行干預(yù)。硫酸嗎啡緩釋片（北京萌蒂制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1702103）作為起始用藥，中度疼痛患者起始劑量為10 mg，重度疼痛患者起始劑量為20 mg，整片吞服。首次服藥1 h 后評(píng)估疼痛NRS 評(píng)分，如得分＜4 分則繼續(xù)觀察，如果疼痛持續(xù)控制較好，12 h 后重復(fù)給藥1 次。如出現(xiàn)爆發(fā)痛，則按照NCCN指南備用鹽酸嗎啡針。前24 h 硫酸嗎啡緩釋片總量+前24 h 鹽酸嗎啡針總劑量[2]。

1.3 藥物副作用的處理方法

告知兩組在用藥期間多食用高纖維素食物，注意補(bǔ)水。口服通便藥，為避免便秘，采取常用通便藥通便靈膠囊、乳果糖口服液等干預(yù)，具體用藥方案需根據(jù)患者情況而定。用藥過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)，在出現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)對(duì)癥處理。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 疼痛NRS 評(píng)分 0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，不影響睡眠和工作；4～6 分為中度疼痛，患者睡眠和工作受到影響，需應(yīng)用止痛劑；7～10 為重度疼痛，患者睡眠和工作受到很大影響，必須應(yīng)用止痛劑。由患者評(píng)定一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。用藥前（T0）及用藥后3、24 h（T1、T2）對(duì)兩組進(jìn)行疼痛NRS 評(píng)分，記錄24 h 內(nèi)爆發(fā)痛的次數(shù)。

1.4.2 疼痛緩解情況 T2評(píng)估患者疼痛緩解情況，完全緩解：治療后完全無(wú)痛（0 分）；部分緩解：疼痛明顯減輕，疼痛NRS 評(píng)分降至1～3 分；輕度緩解：疼痛有所減輕，疼痛NRS 評(píng)分≥4 分；無(wú)效：疼痛程度無(wú)明顯緩解。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄兩組用藥后惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢、便秘、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組出現(xiàn)爆發(fā)痛3 例，其中2 次1 例，1 次2 例。對(duì)照組出現(xiàn)爆發(fā)痛5 例，其中2 次3 例，1 次3 例。

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛NRS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組T1、T2的疼痛NRS 評(píng)分均低于T0，T2低于T1（P＜0.05）。組間比較：觀察組T1、T2的疼痛NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組用藥前及用藥后3、24 h 的疼痛NRS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組用藥前及用藥后3、24 h 的疼痛NRS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組T0 比較，aP＜0.05；與本組T1 比較，bP＜0.05；與同期對(duì)照組比較，cP＜0.05。NRS：數(shù)字評(píng)價(jià)表

2.2 兩組疼痛緩解情況比較

觀察組疼痛緩解情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛緩解情況比較[例（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組用藥過(guò)程中發(fā)生便秘17 例，經(jīng)過(guò)口服通便藥物、灌腸等對(duì)癥治療后緩解；惡心嘔吐12 例，均為輕至中度惡心、嘔吐，經(jīng)止吐治療后好轉(zhuǎn)；嗜睡3 例，頭暈乏力2 例，皮膚瘙癢1 例，排尿困難1 例。上述不良反應(yīng)除便秘外，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)耐受后逐漸消失。對(duì)照組用藥過(guò)程中發(fā)生便秘7 例、惡心嘔吐13 例、嗜睡6 例，頭暈乏力4 例，處理措施與觀察組相同。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率[72.00%（36/50）]與對(duì)照組[60.00%（30/50）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.604，P=0.205）。

3 討論

癌性疼痛管理對(duì)癌癥患者的延長(zhǎng)生存期、術(shù)后康復(fù)、改善生存質(zhì)量等均有積極的促進(jìn)作用，備受重視。藥理研究發(fā)現(xiàn)[6]，硫酸嗎啡緩釋片對(duì)多臟器功能障礙均可產(chǎn)生保護(hù)作用，對(duì)抑制炎癥因子的瀑布級(jí)聯(lián)釋放有益。作為一種世界衛(wèi)生組織癌性疼痛三階梯推薦藥物，硫酸嗎啡緩釋片的臨床應(yīng)用范圍已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可，從單純的術(shù)后鎮(zhèn)痛擴(kuò)展到了慢性癌癥疼痛管理、炎癥反應(yīng)抑制、神經(jīng)功能保護(hù)等領(lǐng)域[7-8]。故本研究將其作為背景用藥聯(lián)合鹽酸嗎啡針進(jìn)行慢性癌性疼痛管理的針對(duì)性研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組T1、T2疼痛NRS評(píng)分低于對(duì)照組。這可能是因?yàn)橐粤蛩釂岱染忈屍瑸楸尘奥?lián)合快速起效的嗎啡針緩解疼痛的方式，可以使患者的疼痛得到迅速控制，達(dá)到快速鎮(zhèn)痛的目的，提高了療效，減少了過(guò)去單純使用口服藥物需要長(zhǎng)時(shí)間劑量調(diào)整對(duì)患者舒適度的影響。臨床研究表明，硫酸嗎啡緩釋片對(duì)老年癌癥患者的疼痛控制、阻滯有效率高于鹽酸羥考酮緩釋片，硫酸嗎啡緩釋片能在較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)在神經(jīng)中樞及周圍組織中的擴(kuò)散，加之其安全性高于超大劑量鹽酸羥考酮緩釋片，因此其能更充分地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，提高鎮(zhèn)痛成功率，在流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)后，可逆性地阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，繼而降低疼痛，強(qiáng)化對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛緩解率高于對(duì)照組，這與既往研究結(jié)果較為一致[11-15]。這可能是因?yàn)榛颊哌x用硫酸嗎啡緩釋片作為背景用藥，可加快減輕患者癌癥引起的疼痛刺激，延緩中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞。此外，硫酸嗎啡緩釋片的作用周期較長(zhǎng)，發(fā)揮效用慢，血藥濃度呈逐漸上升的趨勢(shì)，患者往往會(huì)在協(xié)同用藥的加持下強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，在短期內(nèi)通過(guò)足量阿片類藥物迅速鎮(zhèn)痛，有助于緩解壓力，減輕疼痛對(duì)患者負(fù)性心理的影響[16-20]。患者在常規(guī)用藥過(guò)程中往往會(huì)因?yàn)殒?zhèn)痛效果慢而不規(guī)范用藥，但在聯(lián)合用藥的情況下患者疼痛控制較為穩(wěn)定，可快速養(yǎng)成按時(shí)、按量服藥的健康習(xí)慣，避免了醫(yī)務(wù)人員不斷溝通的工作負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，患者不良反應(yīng)都可較好地控制，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸消失，提示此鎮(zhèn)痛方式的安全性較高，避免重復(fù)用藥，經(jīng)濟(jì)適用性良好，與以往臨床研究結(jié)果基本一致[21-25]。

本研究提示，采用硫酸嗎啡緩釋片為背景用藥聯(lián)合即釋嗎啡針可加強(qiáng)中重度癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)不良反應(yīng)較少。目前臨床上由于用藥安全性的考慮對(duì)阿片類藥物使用較為保守，本研究結(jié)果提示臨床采取硫酸嗎啡緩釋片聯(lián)合即釋嗎啡針在改善患者鎮(zhèn)痛效能的同時(shí)，可兼顧安全性，但本研究局限性在于未采取大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)提示臨床可探究硫酸嗎啡緩釋片與其他一線鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合用藥的安全性問(wèn)題。

綜上所述，應(yīng)用硫酸嗎啡緩釋片作為背景用藥聯(lián)合鹽酸嗎啡針對(duì)中重度癌性疼痛患者進(jìn)行治療，能夠迅速緩解患者的疼痛，且能使疼痛評(píng)分持續(xù)穩(wěn)定在較低水平。此方法較為簡(jiǎn)單，容易掌握，患者容易接受，不良反應(yīng)可控，值得進(jìn)一步研究。