衰弱與呼吸功能損傷重癥患者預后關系的臨床研究

胥杰 姚秀娟 劉廣杰 盛海燕 王新茂 龐劍 劉曉芳

首都醫科大學附屬北京同仁醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 100730

衰弱在老年人中普遍存在，隨著人口老齡化，逐漸成為影響生活質量和預期壽命的嚴重問題，大多數有風險的患者沒有得到評估[1]。羅克伍德臨床衰弱量表因其簡單易行，被臨床廣泛應用[2]，可為臨床判斷提供有用的預測信息，并且輔助預測老年患者合并多種疾病狀態的臨床預后[3]。與健康人群比較，慢性肺部疾病患者骨骼肌減少癥和惡病質更常見[4]，全身炎癥生物標志物水平較高[5]，而這些因素正是導致衰弱的生物途徑[6]。近年臨床研究顯示，衰弱與肺部疾病頻繁急性加重、全因住院和全因死亡率有關[7]，而衰弱與呼吸功能損傷老年患者預后的關系及其對死亡風險的預測價值有待研究。為此，本研究分析首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱“我院”）呼吸重癥監護病房（respiratory intensive care unit，RICU）呼吸功能損傷重癥患者的臨床資料，以期評價衰弱對呼吸功能損傷重癥患者預后的判斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院RICU 2016 年1 月至2021 年12 月呼吸功能損傷重癥患者508 例的臨床資料，其中男395 例，女113 例；年齡65～95 歲，平均（74.3±6.2）歲。納入標準：①呼吸功能損傷。血氣分析氧分壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②衰老臨床衰弱量表評分≥4 分。③年齡≥65 歲。排除標準：①資料有缺失。②放棄治療。③惡性腫瘤終末階段。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

根據患者預后將其分為存活組（431 例）和死亡組（77 例），收集兩組基本資料，包括性別、年齡、發熱情況、血清Na+、血清K+、血清肌酐、白細胞計數、格拉斯哥昏迷評分、腎功能、呼吸功能、RICU 居留時間。計算入院24 h 急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）評分，記為APACHEⅡ-1。經初步救治后，動態評估APACHEⅡ評分，計算入院第3 日（48～72 h）數值，記為APACHEⅡ-3。回顧患者入院當日的醫療記錄（記錄的醫生病史和護理記錄），采集臨床衰弱量表評分。臨床衰弱量表評分標準[3]：1～3 分為正常；4 分為并非完全依賴他人，通常抱怨自己“慢下來”；5 分為身體衰弱，日常生活偶爾對他人或器械有限依賴；6 分為中度衰弱，日常生活需要借助他人或器械；7 分為日常生活完全依賴他人。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素，受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）分析預測價值。AUC＞0.85 為判斷能力良好，0.85≤AUC≤0.70 為判斷能力中等，0.50≤AUC＜0.7 為判斷能力一般，AUC＜0.5為不具有判斷能力，AUC 之間的比較采用非參數檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較及呼吸功能損傷重癥患者預后的影響因素分析

死亡組年齡、APACHEⅡ-1、APACHEⅡ-3、臨床衰弱量表評分及急性腎衰竭、呼吸衰竭占比均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。以年齡、APACHEⅡ-1、APACHEⅡ-3、臨床衰弱量表評分及急性腎衰竭（有=1，無=0）、呼吸衰竭（有=1，無=0）為自變量，呼吸功能損傷重癥患者預后為因變量（死亡=1，存活=0），進行多因素分析，變量篩選標準為入：α=0.05；出：α=0.10。結果顯示：年齡、臨床衰弱量表評分、急性腎衰竭、呼吸衰竭、APACHEⅡ-3 是呼吸功能損傷重癥患者預后的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 呼吸功能損傷重癥患者預后的影響因素分析

2.2 年齡、臨床衰弱量表評分、APACHEⅡ-3 單獨及三者聯合對呼吸功能損傷重癥患者預后的預測價值分析

年齡、衰弱評分、APACHEⅡ-3 聯合對呼吸功能損傷重癥患者預后具有中等判斷能力，三者聯合預測呼吸功能損傷重癥患者預后的AUC 高于年齡（Z=5.445，P＜0.001）、臨床衰弱量表評分（Z=3.987，P＜0.001）、APACHEⅡ-3（Z=3.334，P=0.001）單獨預測。臨床衰弱量表評分對呼吸功能損傷重癥患者預后具有一般判斷能力，其AUC 高于年齡（Z=2.027，P=0.043）。見表3、圖1。

表3 年齡、臨床衰弱量表評分、APACHEⅡ-3 單獨及三者聯合對呼吸功能損傷重癥患者預后的預測價值分析

圖1 年齡、臨床衰弱量表評分、APACHEⅡ-3 單獨及三者聯合預測呼吸功能損傷重癥患者預后的受試者操作特征曲線

3 討論

衰弱和慢性軀體疾病關系密切、相互影響并伴有一定的重疊，慢性軀體疾病的患病率及發病率與衰弱相關，是衰弱的重要危險因素之一，可促進衰弱發生[8]。一些呼吸系統疾病，如慢性阻塞性肺疾病[9]、肺間質纖維化[10]和擬行肺移植[11]，并發衰弱患者的死亡風險更高。近年多項研究發現，重癥患者衰弱比例和死亡率高，出ICU 后3、6 個月的死亡率高達80.8%和84.6%，遠高于非衰弱患者[12-14]。

衰弱是生理、心理和社會系統中與年齡和健康相關的缺陷。慢性疾病患者隨著衰老逐漸喪失身體和社會功能的時間依賴性，通常較健康同齡者是加速的，面臨不利的健康結果，老年人群中身體衰弱者住院率[15-17]和收住重癥病房可能性增加[18]。有研究顯示，將臨床衰弱量表評分納入生存預測，可能會得到更準確的結果[19]。本研究顯示，衰弱和年齡都是呼吸功能損傷重癥患者死亡的獨立危險因素，高齡、高臨床衰弱量表評分的患者死亡率增加，年齡對吸功能損傷重癥患者預后判斷能力較差，臨床衰弱量表評分對吸功能損傷重癥患者預后具有一般判斷能力，因此將臨床衰弱量表評分作為RICU 呼吸功能損傷重癥患者死亡預后的預測指標，可能會優于傳統的年齡因素，但其對呼吸功能損傷患者預后評估的靈敏度較低，應與其他敏感性高的指標聯合使用，如與年齡和APACHEⅡ-3聯合，靈敏度為90.91%，有利于臨床醫師及早采取更為嚴格的搶救治療措施。

APACHEⅡ評分是評價急診搶救、重癥醫學危重患者病情嚴重程度及預后最常用的量表，計算所需均為重癥病房臨床常用指標。一般以入院24 h 的最差指標進行評分，動態監測APACHEⅡ評分不但能監測治療效果[20]，更能準確評估預后[21-22]。本研究顯示，動態評估APACHEⅡ-3 優于常規入院24 h 的APACHEⅡ評分，是影響死亡預后的獨立危險因素。APACHEⅡ評分包含血氣分析血氧分壓、二氧化碳分壓和年齡指標，但是沒有考慮日常疾病及健康相關的衰弱因素對患者的影響，而衰弱患者骨骼肌減少，全身炎癥生物標志物水平較高，并發癥增加，導致疾病的預后不良，死亡率增加[23-24]。本研究顯示，以APACHEⅡ-3 聯合年齡、臨床衰弱量表評分對呼吸功能損傷重癥患者的預后評估具有中等判斷能力，明顯優于三者單獨預測，提示APACHEⅡ-3 聯合年齡、臨床衰弱量表評分評估呼吸功能損傷重癥患者預后更為可靠。

急性腎衰竭、呼吸衰竭急性加重，會促進患者衰弱進展[25]，與本研究結果一致，可能是導致呼吸衰竭患者衰弱死亡風險增加的原因，積極治療急性臟器損傷疾病，有可能延緩衰弱進展，改善患者死亡預后[26]。

綜上所述，衰弱是呼吸功能損傷老年重癥患者預后的獨立危險因素，和APACHEⅡ-3 聯合使用，對RICU 呼吸功能損傷重癥患者預后具有中等判斷能力，有利于預測患者的死亡風險。