基于破窗效應(yīng)的護(hù)理干預(yù)模式對顱腦外傷術(shù)后患者CRBSI 發(fā)生率的影響

張萍 徐紹紅 孫存芹

江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院東院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港 222000

顱腦損傷屬于常見臨床重癥。因應(yīng)激反應(yīng)明顯、機(jī)體神經(jīng)功能紊亂、處于昏迷狀態(tài)因素等導(dǎo)致患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）發(fā)病率顯著提高[1-3]。CRBSI 屬臨床常見感染，占院內(nèi)感染總數(shù)的10%左右。且極大程度提高死亡率，延長治療時(shí)間，提高治療費(fèi)用[4]。破窗效應(yīng)是犯罪學(xué)理論，其主要思想為放任不良現(xiàn)象會導(dǎo)致變本加厲，最終造成巨大損失。該理論應(yīng)用于臨床后，可針對現(xiàn)存臨床工作不足進(jìn)行改進(jìn)，避免不良影響進(jìn)一步發(fā)酵、擴(kuò)大。本研究基于破窗效應(yīng)的護(hù)理干預(yù)模式在降低顱腦外傷術(shù)后患者CRBSI 發(fā)生率的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院東院（以下簡稱“我院”）于2018 年4 月至2021 年4 月內(nèi)收治的80 例顱腦損傷患者進(jìn)行前瞻性研究。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過，倫理批號：2017-062-01。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人顱腦損傷治療指南》[5]中對于顱腦損傷的診療標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 周歲；③存在明確顱腦外傷史；④中心靜脈置管時(shí)間≥72 h；⑤經(jīng)CT 顯示顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷；⑥患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿毒癥、心力衰竭、胃潰瘍、膽囊炎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②簡易智力狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）[6]評分≥21 分；③格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分[7]≥6 分；④研究前存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、頭部感染、肺部感染等其他感染類型；⑤拒絕參與或中途退出。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與參照組，兩組各40 例。兩組性別、年齡、GCS 評分及體重指數(shù)、文化程度、主要照護(hù)者文化程度、家庭月收入比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究符合世界醫(yī)學(xué)會制定的《赫爾辛基宣言》。

1.2 干預(yù)方法

兩組護(hù)理人員各6 名，干預(yù)實(shí)施人員均具備中級以上職稱，且護(hù)理經(jīng)驗(yàn)＞5 年。

1.2.1 參照組 參照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員給予以下干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理。①導(dǎo)管護(hù)理：定期生理鹽水沖管、肝素封管，更換輔料等。②心理護(hù)理：與患者進(jìn)行溝通，減少患者的負(fù)性情緒，讓其保持樂觀的態(tài)度面對疾病，積極配合臨床治療。③健康知識宣教：向患者及家屬介紹顱腦損傷的相關(guān)臨床治療方法及導(dǎo)管看護(hù)方法，使其掌握一定的自護(hù)能力，盡量降低擔(dān)憂情緒。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在參照組的基礎(chǔ)上行基于破窗效應(yīng)的護(hù)理干預(yù)模式。（1）找尋破窗因素：以相關(guān)檢索詞在中外各大數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，并將檢索內(nèi)容進(jìn)行整理分類，進(jìn)一步分析當(dāng)前臨床中的不足之處。結(jié)合組內(nèi)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)分析導(dǎo)致顱腦損傷后發(fā)生CRBSI 的主要因素，根據(jù)相關(guān)因素比較臨床現(xiàn)行護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，確定以下破窗因素：①患者機(jī)體狀況欠佳，自身免疫力欠缺；②患者及其家屬對CRBSI 知之甚少，缺乏自護(hù)能力；③導(dǎo)管管腔數(shù)量、置管部位選取不當(dāng)；④三通、敷料及導(dǎo)管暴露段發(fā)生污染；⑤醫(yī)護(hù)人員無菌操作落實(shí)不當(dāng)。（3）制訂干預(yù)計(jì)劃，根據(jù)患者的不同情況，給予針對性干預(yù)方法：①提高患者機(jī)體抵抗力。患者進(jìn)行早期營養(yǎng)支持，采用鼻胃留置管經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)支持，泵注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）[生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；生產(chǎn)批號：1112 425112；規(guī)格：1.5 kcal/ml]。根據(jù)患者實(shí)際腸道情況，控制給藥速度80 ml/h 左右，3 次/d，4 片/次。②加強(qiáng)患者及其家屬的自護(hù)能力。對患者及其家屬進(jìn)行系統(tǒng)化健康知識教育，并在健康宣教結(jié)束后，由家屬向患者再次闡述教育內(nèi)容，加強(qiáng)患者及其家屬的認(rèn)知程度，同時(shí)由護(hù)理人員從旁指出不正確認(rèn)知，并再次重點(diǎn)講解。③選取科學(xué)導(dǎo)管管腔數(shù)量及置管部位。盡量選取氯己定或磺胺嘧啶銀的導(dǎo)管，并盡量選取單腔導(dǎo)管。④減少三通、敷料及導(dǎo)管暴露污染的可能性，并按時(shí)更換敷料及無菌紗布等，當(dāng)敷料或三通等存在破損、污染時(shí)，及時(shí)更換。兩組患者均給予為期14 d 的護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組分別于干預(yù)前及干預(yù)后14 d 測評下述指標(biāo)。

1.3.1 CRBSI 感染率 比較兩組CRBSI 感染發(fā)生情況。

1.3.2 營養(yǎng)狀況 比較兩組血清總蛋白（total protein，TP）、總膽固醇（total cholesterol，TC）及甘油三酯（triglyceride，TG）。①測評方法：于晨間采患者肘靜脈全血2 ml，自然凝固后析出血清，應(yīng)用雙縮脲法進(jìn)行測評；應(yīng)用生化分析儀完成；應(yīng)用生化分析儀完成。②正常值。TP：60～80 g/L；TC：2.1～5.2 mmol/L；TG：0.45～1.69 mmol/L。

1.3.3 炎癥因子水平 以乳膠凝集法（latex agglutination test，LAT）檢測患者的C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者的IL-6 水平。①CRP：5～10 mg/L；②IL-6：373～463 ng/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)或Wilcoxon 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRBSI 感染率比較

試驗(yàn)組CRBSI 感染率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CRBSI 感染率比較[例（%）]

2.2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較

護(hù)理前，兩組TP、TC、TG 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平高于護(hù)理前，且試驗(yàn)組高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組護(hù)理前后炎癥因子水平比較

護(hù)理前，兩組CRP、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組炎癥因子水平低于護(hù)理前，且試驗(yàn)組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

3.1 對CRBSI 感染的影響

大量研究顯示[8]，CRBIS 感染率的主要影響因素為置管不良操作、機(jī)體營養(yǎng)狀況不良及患者感染控制依從性不佳等。本研究中，經(jīng)破窗理論干預(yù)后，患者接受強(qiáng)化營養(yǎng)支持，充分改善了患者營養(yǎng)狀況不良[9]；對患者進(jìn)行系統(tǒng)健康教育，利于提高患者的感染控制依從性；可續(xù)而選取導(dǎo)管及置管部位，并強(qiáng)化無菌操作，避免因不良置管操作造成CRBSI 感染[10-12]。上述干預(yù)內(nèi)容均對降低CRBSI 感染具有重要作用。岳麗青等[13]研究結(jié)論顯示，基于目標(biāo)管理理論護(hù)理模式可降低ICU患者CRBSI 的發(fā)生率。目標(biāo)管理理論從某些角度上與破窗效應(yīng)有相通之處，都是根據(jù)現(xiàn)存不足進(jìn)行分析，并進(jìn)行針對性施護(hù)，其研究結(jié)論與本研究相符。

3.2 對營養(yǎng)狀況的影響

本研究將患者及家屬疾病知識掌握少，機(jī)體抵抗力不足列入破窗因素之一。更在計(jì)劃實(shí)施中針對此進(jìn)行了干預(yù)。通過開展健康宣教，使患者及家屬可以掌握疾病知識及飲食營養(yǎng)的重要性[14-15]。并引入了新式的互述教育法以提高健康宣教的質(zhì)量，但考慮到患者病情危重、溝通不便等因素，僅讓家屬單方面對患者進(jìn)行敘述，進(jìn)一步提高健康宣教的效果。知信行理論表示：理論知識是讓患者產(chǎn)生治愈自信及自護(hù)行動(dòng)的關(guān)鍵與前提。本研究通過加強(qiáng)了患者的理論知識掌握程度，也會進(jìn)一步促進(jìn)患者的自護(hù)能力[16-19]。患者自護(hù)能力后能夠更好地完成營養(yǎng)依從，接受醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)液及營養(yǎng)藥支持，利于提高機(jī)體營養(yǎng)狀況。本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組各項(xiàng)營養(yǎng)狀況水平高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于破窗效應(yīng)的護(hù)理干預(yù)模式可提高顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀況。張磊等[20]研究結(jié)論顯示，患者經(jīng)干預(yù)后營養(yǎng)狀況顯著改善，與本研究結(jié)論一致。

3.3 對炎癥因子的影響

炎癥因子水平可反映機(jī)體炎癥程度，當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷后，病毒與細(xì)菌會大量入侵，免疫系統(tǒng)會做出防御反應(yīng)[21]。防御過程中，機(jī)體免疫細(xì)胞會消滅大量病原體，產(chǎn)生炎癥。機(jī)體中存在大量炎癥因子，根據(jù)自身性質(zhì)不同被分為促炎因子與抗炎因子，均在炎癥發(fā)作機(jī)制中產(chǎn)生重要作用[22]。CRP 是臨床最為常見的炎癥因子，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥時(shí)水平會大大提高[23]。IL-6 是常見促炎因子，對炎癥起到促進(jìn)作用。而TNF-α 可以激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，提高血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性[24]。WBC 水平反應(yīng)機(jī)體白細(xì)胞數(shù)量。白細(xì)胞是機(jī)體免疫的重要部分，當(dāng)機(jī)體存在炎癥時(shí)，白細(xì)胞大量分泌，消滅外來病菌。本研究干預(yù)實(shí)施過程中，通過嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換血污、不良輔助用品，均可以降低細(xì)菌入侵機(jī)體的數(shù)量。同時(shí)，輔以對癥藥物系統(tǒng)治療，能夠使得炎癥程度降低，促炎因子、抗炎因子分泌均有所減少。尹建章等[25]研究結(jié)論與本研究相似。

綜上所述，基于破窗效應(yīng)的護(hù)理干預(yù)模式在顱腦外傷術(shù)后患者中具有重要應(yīng)用價(jià)值?；颊郀I養(yǎng)狀況改善，CRBIS 感染率降低，促炎因子水平降低。