基于2010—2021年WOS論文的國外敘事醫學研究現狀、演進脈絡及熱點研究

蔣明思 林雪梅

川北醫學院，四川南充 637000

美國哥倫比亞大學內科學教師麗塔·卡倫2001年提出“敘事醫學”一說，并將其定義為“具有敘事能力的臨床工作者所實踐的醫學；而敘事能力又是認識、吸收、解釋并被疾病故事感動的能力”[1]。敘事醫學是一種將文學與醫學相結合，以人的敘事作為研究對象的醫學實踐，是真正實現“生物-醫學”模式向“生物-心理-社會醫學”模式轉變的實踐醫學方式。它不僅關注患病器官，更關注患病個體的痛苦、心理感受、社會經濟因素對其所患疾病和治療的影響等；同時，敘事醫學也關注作為個體的醫生和作為個體的患者之間的互動[2]。敘事醫學以培養醫務工作者高超的傾聽技巧以及從比喻和潛臺詞中發現隱藏信息的能力，從而使醫生能更加設身處地地為患者考慮為目標[3]。2010年敘事醫學開始進入我國并引起國內專家學者的關注和研究。十年過去，國內敘事醫學研究取得了長足進步，但主流和熱點集中于理論引進、理論梳理和初步實踐階段，基于本土的敘事醫學教育和臨床應用體系架構還比較少，應用后的實證研究更少且缺乏影響力[4]，與國外相比還存在一定差距。本研究對Web of Science核心合集（WOS）數據庫中近十年敘事醫學文獻進行分析，以期為國內敘事醫學研究提供借鑒和方向。

1 資料與方法

本研究以WOS為文獻來源數據庫，2021年8月5日以“narrative medicine”為主題詞進行檢索，時間 跨 度 為2010年1月1日 至2021年8月5日。以文獻類型為Article和Review、語種為英語進行精煉，排除會議論文、書籍章節以及重復文章等，最終獲得2750篇文章作為本文的基礎研究數據。以可視化工具CiteSpace5.8 R1和文獻計量工具SATI4.0為研究工具，對樣本數據進行分析，以期通過直觀形象的方式解讀國外敘事醫學研究現狀。

2 結果

2.1 敘事醫學研究的現實概貌

2.1.1 國家分布及合作情況 利用CiteSpace進行國家合作網絡分析，發現共涉及114個國家或地區，發文量前五的分別為美國（990篇）、英國（473篇）、加拿大（298篇）、澳大利亞（279篇）、意大利（241篇）。中介中心性指的是一個結點擔任其它兩個結點之間最短路的橋梁的次數。一個結點充當“中介”的次數越高，它的中介中心度就越大[5]。在CiteSpace中，中介中心性大于0.1則被認為是高中介中心性的節點，用紫色外圈加以凸顯，紫色圈層越厚則中介中心性越高。結合表1分析，目前大致形成了以肯尼亞、孟加拉國、伊拉克、保加利亞、斯洛文尼亞為中心的最大合作網絡群（圖1中以圈1呈現）；以塞浦路斯、孟加拉國、保加利亞、斯洛文尼亞、瑞典為中心的第二大合作網絡群（圖1中以圈2呈現）。

表1 敘事醫學研究國家中介中心性前七位排名

圖1 敘事醫學研究國家合作網絡圖譜

突發性探測值指某個節點在某一時間突然地爆發性的活躍，用來表示時間上的重要性[6]。以色列擁有最高突發性探測值為6.28，該國2010—2014年發表的19篇文章的被引頻次高達661次，尤其是2010年發表的9篇文章的被引頻次多達422次。半衰期原指放射性物質有半數發生衰變所需要的時間，而CiteSpace中用半衰期來指文獻的老化速度，半衰期越長則老化速度越慢，文獻越經典[6]。納米比亞僅發表了4篇文章，但其半衰期值為9.5，排名第一。馬來西亞、意大利、德國等12個國家并列第二，半衰期值為8.5。這說明從整體而言，以上13個國家所發表的文獻價值都較高。

2.1.2 作者、科研團隊及機構分析 作者發文量可在一定程度上反映作者在某領域的影響力和地位。經SATI分析，共有作者13 292名，有4位作者發文量≥10 篇；其中Long Brit發文最多，Koyfman Alex次之且二者均為近三年最活躍的高產作者。二者屬于同一個團隊，該團隊共有6名成員，主要來自美國布魯克陸軍醫學中心和德克薩斯大學西南醫學中心，主要從事急診醫學方面的研究。此外，敘事醫學研究的作者團隊超過4人的還有Godman Brian團隊、Ben-Arye Eran團隊、Frankel Richard M.團隊和Lingard Lorelei團隊。

根據普賴斯定律，將發表論文占總數一半的那一組最多產的科學家稱之為“科學精英組”。同時科學精英組中最低產的科學家所發表的論文數等于該組中最多產的那位科學家發表論文總數的平方根的0.749倍，即M=0.749（Nmax1/2）[7]。最多產的作者Long Brit的文章數量為23篇，則科學精英組中最低產的作者應發表文章4篇。即發表文章大于等于4篇的作者為科學精英。經SATI統計，發表4篇及以上論文的作者58人，論文總數為337篇，占樣本總量的12.25%,遠低于基礎數據的50%。這說明敘事醫學研究學者雖多但研究相對孤立，缺乏緊密聯系，“科學精英組”尚未形成。

經分析，2750篇文章來自415家機構，其中高等院校約占66%，其他來自醫院、出版社、研究中心、公司等。多倫多大學（80篇）、悉尼大學（52篇）、牛津大學（49篇）、倫敦國王學院（46篇）、密歇根大學（43篇）是敘事醫學研究方面取得成果最多的五個機構。對中介中心性分析發現，敘事醫學研究大致形成了以悉尼大學（0.18）、麥吉爾大學（0.15）、多倫多大學（0.12）、布朗大學（0.11）為四大中心的機構合作群。對突發性探測值分析發現，有30所機構擁有較高突發性探測值，說明這些機構在某一時刻或某一時間段認識到敘事醫學的熱點性、趨勢性和重要性并加以研究；其中以哈佛大學為最。

根據普賴斯定律M=0.749（Nmax1/2），Nmax=80則M=6.699，即發表文章大于等于7篇以上的機構為核心精英機構，核心精英機構2010—2021年發表的文章之和為1710篇，占文章總量的62.18%，這說明盡管核心精英組未形成但核心精英機構組已形成。

2.1.3 主要刊發物情況 對敘事醫學研究刊物進行研究，可以確定該領域的高影響力刊物，以便讀者快速有效地獲得敘事醫學的研究成果及研究熱點。

經SATI分 析，2750篇 文 章 分 布 于1009種期 刊 中。BMJ Open、Academic Medicine、Journal of Pain and Symptom Management、BMC Medical Education、Journal of Evaluation in Clinical Practice可視為敘事醫學研究方面影響力最大的五本期刊，來自英國、美國和荷蘭，主要刊發臨床醫學、衛生保健與服務、醫學教育等類型文章。

2.2 敘事醫學研究歷史演化脈絡

2.2.1 文獻時間分布變化 衡量某領域發展的重要指標就是學術論文數量的變化,對其文獻分布作歷史的、全面的統計,繪制相應的分布曲線,為評價該領域所處的階段,預測發展趨勢和動態具有重要意義[8]。

從圖2可知，近十年敘事醫學研究文獻數量整體呈上升趨勢。大致可將其分為三個階段：平波起伏期（2010—2015）：年平均論文115篇，發文總量占樣本總量的25.09%。斜坡式上升期（2016—2019）：年平均論文291篇，發文總量占樣本文獻的42.33%。巨浪上升期（2020—2021），本文數據采集時間為2021年8月，該年數據采集不完整，但從2021年月論文平均發表量來看，2021年相關文獻發表量絕不低于2020年；故可認為該階段年平均論文發表量不低于536篇。

圖2 敘事醫學研究文獻數量時間分布圖

2.2.2 學科領域變化 WOS為所收錄的每篇文獻都標注了所屬的學科領域，其收錄的每篇文獻都屬于至少一個學科類別[9]。2750篇文章歸屬于149個學科類別，具有“學科門類集聚、學科專業分散”的特點；學科門類主要集中于醫學、教育學，理學次之。

時區視圖是一種側重于從時間維度上來表示知識演進的視圖，它可以清晰地展示出文獻的更新和相互影響[10]。經CiteSpace分析發現，全科醫學與內科學、衛生保健科學及服務、公共環境與職業健康、教育與教育研究等40個學科領域從2010年就已從本學科視角研究敘事醫學，并注重與其他學科的聯系；2011年健康政策與服務、急診醫學等25個學科開始研究敘事醫學；此后幾年經濟學、人類學、哲學、語言學等84個學科成為敘事醫學新興研究視角。

2.2.3 研究主題變化 關鍵詞是一篇文獻核心主題的高度概括，是文章精髓所在。CiteSpace可通過對關鍵詞共現分析來獲得研究主題的變遷過程。經對意思相近或相同關鍵詞的合并，刪除指代意義空泛的關鍵詞并排除“narrative medicine”這個文獻檢索詞，獲得有意義的關鍵詞489個。關鍵詞≥130的共10個，其詞頻相對平均且均為醫學相關詞匯；這說明敘事醫學研究主題較寬泛，研究重點圍繞醫學進行；也佐證了敘事醫學學科領域具有“學科門類集聚、學科專業分散”的特點。

關鍵詞共現時區視圖從時間維度上來展示敘事醫學研究主題的演進、變遷和彼此之間的關系與相互影響。從圖3可知，2010年學者們主要圍繞健康護理、（醫學）教育、循證醫學、移情作用、醫患共同決策、病情敘述等主題進行研究，研究范圍較廣；2011年（患者）管理、運動、指南、家庭醫學、疾病故事等成為高頻關鍵詞，研究重心轉移到病人管理和康復；此后幾年精準醫學、住院醫師、中藥、心血管疾病、妊娠等成為新主題，研究對象更加具體化、有針對性。

圖3 敘事醫學關鍵詞共現時區圖譜

2.3 敘事醫學研究熱點

一段時間內被引頻次最高或較高的一系列文獻可體現該領域這一時間段內的研究熱點。利用SATI分析發現，文獻共被引頻次排名靠前的來自Charon[11]、Moher[12]、Shamseer[13]、Braun[14]、Dasgupta[15]、Greenhalgh[16]、Higgins[17]、Frank[18]、Guyatt[19]。這 些文獻反映了敘事醫學研究領域的熱點問題，也揭示了該領域的研究基礎。此外，關鍵詞共現網絡也可以展現一段時間內相關文獻集中反映出的研究熱點詞匯[20]。采用CiteSpace對關鍵詞進行聚類，共得到17個聚類，ModularityQ值為0.7665表示聚類效果良好，SilhouetteS值為0.878說明網絡同質性較高。文章將結合高被引頻次文章與關鍵詞共現網絡分析近年敘事醫學研究的熱點。

2.3.1 基于敘事方法的系統評價審視研究 系統評價是為了解決某一特定的臨床問題，采用科學的方法檢索、提取和評估臨床原始證據，旨在使用明確、系統的方法降低偏倚[21]，為醫療服務決策時患者和醫生提供有效的治療方案。Lisa Jane Brighton 通過對全科姑息治療提供者的臨終關懷溝通技巧培訓進行系統評價研究，發現盡管現有文獻中臨床關懷溝通技能培訓干預措施有所增加，但其報道較少且設計方法差[22]。為考查急診科老病號干預措施的成本和效益，Viola Korczak對檢索到的數據文本進行敘事式系統評價，發現大部分的急診科老病號干預措施都減少了急診使用率和急診成本[23]。

2.3.2 敘事醫學內涵研究 什么是敘事醫學？敘事醫學的教學目標、教學方法、教學策略是什么？如何培養敘事能力？這些都是敘事醫學內涵研究的重要方向，同時也是敘事醫學研究最根本的熱點。Rita Charon認為敘事培訓可以加深臨床醫生對患者的關注，有助于建立醫生與患者、同事、老師和自我的關系?；诖?，她提出創造性寫作和精讀有利于臨床醫生的成長；并對哥倫比亞大學醫學院敘事教學法進行了介紹[24]。Chien-Da Huang通過訪談研究，發現自我探索、反思和職業認同感是解釋敘事醫學如何影響醫學生職業學習的機制；共情、溝通、醫患關系、理解患者是敘事醫學干預醫學生實習的結果[25]。Keith Adamson團隊發現以藝術為基礎的敘事能力訓練增強了護士的共情能力，有助于形成支持性護理文化[26]。

2.3.3 基于敘事能力的醫學各領域實證研究 Francesca Palandri在意大利35個血液學中心對原發性骨髓纖維化患者、原發性血小板增多癥后骨髓纖維化患者、原發性真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化患者及其主要護理人員進行定性定量問卷調查和書面敘事調查，借以探討骨髓纖維化患者身體、情感和家庭經濟影響變化[27]。Gianpaolo Donzelli通過傾聽和敘述三個女性患者肝移植、妊娠、分娩和產后的經歷來分析敘事醫學在肝移植術后妊娠中的作用[28]?；跀⑹鲂匝芯浚珿. Graffigna要求158例慢性粒細胞白血病患者在日記中描述他們的患病歷程，可自由表達他們的需求、期望和優先事項等。通過主題分析，發現了與時間框架和背景環境兩大因素相關的四大主題集群，解釋了不同敘述方式之間的差異[29]。

3 討論

綜上，國外敘事醫學研究取得了豐碩成果，研究學者雖多但相對孤立缺乏緊密合作，在未來的研究中學者們應加強合作，協同研究。就歷史發展脈絡來看，國外敘事醫學研究正方興未艾，年文獻發表量、學科領域及研究主題均越來越多。此外，國外敘事醫學研究扎根醫學、多專業發展，理論研究與實證研究并舉，并注重多學科門類的相互滲透。這是國內學者應當努力的方向。