肝外膽管多發結石內鏡下逆行胰膽管造影術后用鼻膽管引流術預防高淀粉酶血癥和胰腺炎的研究進展

鄭 頻 覃月秋

右江民族醫學院附屬醫院消化內科，廣西百色 533000

內鏡下逆行胰膽管造影術（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）治療肝外膽管多發結石術后會出現一系列并發癥，包括高淀粉酶血癥（post-ERCP hyperamlyasemia， PEPH）、ERCP術后 胰 腺 炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）等[1]。其中ERCP術后PEPH指的是術后血清淀粉酶高于正常值上限（碘比色法，180 U/L）的3倍以上，且無明顯上腹部疼痛的單純性血清淀粉酶升高[2]。ERCP術后PEP的診斷一般采用2012年修訂的Altanta classification診斷標準[3]：①存在腹痛的癥狀及體征；②血淀粉酶或血脂肪酶超過正常上限3倍；③CT掃描、核磁共振或者經腹部超聲獲得特征性發現；符合以上2項即可確診。ERCP術后PEPH發生率為13.4%～52.7%[4]，進展為PEP的比例為9.7%～14.7%[5]，及時監控預防PEPH和PEP對于ERCP治療肝外膽管多發結石的成功具有重要意義。

1 ENBD預防PEPH和PEP

ERCP術中各種原因引起的膽胰液排出不暢，炎癥反應、胰管堵塞是PEPH和PEP發生的主要原因。通常的解決方式：一種是通過引流管對膽胰液進行引流疏通，常用的引流方式包括經內鏡膽道內支架放置術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、經內鏡胰管支架引流術（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）和鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）；另一種是通過藥物暫時性地抑制胰酶、膽汁的分泌或者舒緩放松括約肌，減少手術器械性損傷造成的炎癥。

ENBD是較常用的膽道外引流方法，是在十二指腸乳頭插管成功后，將一細長的塑料管一端經活檢孔插入膽管中，退鏡過程中邊送邊退保證一端開口在膽總管上端，十二指腸鏡退出后用導引管將另一端引出鼻孔外固定，連接負壓吸引器，建立膽汁的體外引流途徑。ENBD能夠有效引流膽汁，支撐十二指腸乳頭壺腹部開口，減輕ERCP術后膽管、胰管壓力，引導胰液、膽汁的正常排泄，減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌的高壓痙攣等不利因素，從而預防術后PEP和PEPH[6-7]。ENBD在預防PEPH和PEP方面有獨特優勢。首先，通過外引流措施，能有效降低膽道壓力，且簡單安全、價格低廉，是目前無創性膽汁引流的首選方法[8]。其次，ENBD在操作上和ERCP的通路幾乎相同，便于在ERCP的操作基礎上開展操作。最后，它可在引流液黏稠的患者中進行膽道沖洗[9]，降低引流管堵塞的風險。而且，ENBD能將嵌頓于共同通道的結石推開，防止急性胰腺炎重癥化。

2 ENBD和ERPD、ERBD引流在預防PEPH和PEP方面的比較

在臨床上，配合ERCP術后引流的方法除了ENBD外，常用的還有ERPD、ERBD，可以根據情況單獨選擇使用，也可以配合使用。

2.1 ENBD和ERPD

與ENBD相 比，ERPD對PEPH和PEP的 預防效果確切，多項前瞻性研究證實[10]，胰管支架置入可降低Oddi括約肌高壓、胰管開口損傷等引起的胰管高壓，引流胰液，從而預防ERCP術后胰管引流受阻引起的PEPH和PEP。尤其是對PEP高危患者：括約肌功能障礙、插管困難、胰腺炎史、導管內超聲或ERCP過程預計超過30 min等，是一種安全而效果確切的措施。但是胰管支架的放置有一定的難度，自發性脫位率較高，處理比較復雜[11]，沒有內翼緣的支架還可能由于胰液或食物摩擦而自行脫落進入十二指腸。另外胰管支架的放置有5%～10%的失敗率，一旦失敗將很難再次置入[12]。導致胰管支架在實際ERCP術中的應用并不普及，而且成本較高。但是兩種方法的選擇并不絕對，還能配合使用：當ERCP插管困難需要多次進入胰管時，PEPH和PEP風險增大[13]，可以先預防性放置胰管支架，通暢引流幫助ERCP插管成功，結束治療后置入ENBD引流[14]。這樣的組合不僅能增加ERCP的成功率，而且能減少術后胰腺炎的發生。

劉丹青[15]設計了一款“實用新型帶線醫用引流支架”，結合了ENBD和ERPD的優點，它包括用于膽道引流的前支架及后支架，均為中空管狀結構，且它們之間設置有相互連接的引線，在使用時將前支架和后支架通過引線連接，有效降低了支架出現位移現象，支架出現位移后也能輕松取出，也可以在放置支架時與ENBD管的帶線進行連接，以便在撤出鼻膽管時一起帶出胰管支架，避免再次進行內鏡下取出，提高了手術效率。

2.2 ENBD和ERBD

ERBD是在支架釋放器的引導下將支架準確置于膽道內。一般認為ERBD和ENBD單獨使用預防ERCP術后PEP和PEPH時，在療效和并發癥方面無統計學差異[8]。但它們各有利弊：ERBD屬于內引流，其優勢是無膽汁和電解質流失等并發癥[16]，術后患者主觀體驗沒有明顯不適，能較長時間放置[17]；它的缺點是不能觀察膽汁的引流量和性狀，也不能進行膽汁細菌培養。ENBD屬于外引流，其優勢是能觀察膽汁的引流量和性狀，并且可以通過鼻膽引流管進行膽管造影或抽取膽汁進行細菌培養，最重要的是能夠進行膽道沖洗，解決膽泥和膿液造成的管腔內梗阻；缺點是膽汁流失量較大，另外引流管通過鼻腔會增加患者的不適感。基于以上分析，盡管兩種引流方法在引流效果及并發癥風險方面不相上下，但ENBD的可控性更好，所以在患者可耐受的情況下應首選ENBD。若患者不能耐受外引流或預計生存期有限，可選擇膽管支架內引流。

除了單獨使用以外，還有研究[18]將ERBD和ENBD聯合應用，對于那些不能馬上進行下一步處理的患者來說，既能夠繼續進行膽道引流治療，又能減少將鼻膽引流管更換為塑料支架的過程。ENBD除了能做外引流工具外，還能改造成內引流工具使用。Uchida等[19]嘗試了一種改造的“ENBD內引流術”，在內窺鏡下使用剪刀鉗剪斷鼻膽管外引流管，成功改造成了一個類似于ERBD的膽管內引流管；閆秀娥等[20]應用鼻膽引流管改制為超長膽管支架；在后續其他類似臨床實踐中[21-22]“ENBD內引流術”也被相繼使用，雖然并發癥并沒有比普通支架低，但是能縮短整個手術的操作時間。

3 ENBD和藥物在預防PEPH和PEP方面的比較

現階段，臨床上能預防ERCP術后PEPH和PEP的藥物，根據其作用機制主要分為降低Oddi括約肌壓力類，如生長抑素和硝酸甘油；胰蛋白酶抑制劑類，如萘莫司他[23]；非甾體抗炎類，如吲哚美辛[24]；中藥類，如口服芍藥甘草湯[25]、生大黃保留灌腸[26]等，但不同的臨床研究展示出的藥物作用效果差異較大，故存在較大的爭議。在相關比較性研究[27]中，ENBD或ENBD聯合藥物使用的效果往往明顯好于單獨用藥。但是如果患者消化道本身有損傷性疾病史等不適合插管的疾病，如胰腺炎病史、胃畢-Ⅱ手術史等，為避免ENBD對消化道的損傷，可以采用藥物或引流術聯合藥物進行處理。

4 展望

在探索ENBD應用在更多領域的同時，也應該關注到ENBD在臨床應用中的并發癥：①ENBD導致膽汁丟失，可能會引起電解質紊亂；②鼻膽管脫出的情況比較常見；③鼻膽管較細，易被膽泥、凝血塊等堵塞；④引流后仍有部分患者血清淀粉酶指標持續高出正常值3倍以上；⑤造影劑的量和插管的深度及速度需要很多經驗積累，容易造成膽道感染或者消化道出血。隨著ENBD的應用范圍越來越多，如何避免和處理這些并發癥也是影響預后的又一重要關注點。

另外，隨著內鏡技術的發展，ENBD在臨床上也經常作為ERCP術前引流和姑息治療手段，發揮越來越大的作用，并且越來越多的型號，如7Fr、8.5Fr、10Fr，甚至12Fr的引流管也陸續應用在不同的臨床病例中，這對臨床操作的標準化和規范化提出了更高的要求。在技術規范方面，需要統一的培訓平臺來促進ENBD乃至內鏡診療水平不斷成熟和規范。在技術發展方面，ENBD的發展和創新其實也是微創、無創手術的發展創新，需要建立在對于人體解剖、生理結構詳細了解的基礎上，所以要推動技術不斷更新發展，還需要不斷在基礎醫學理論研究方面進行突破。