冰凍切片對甲狀腺微小癌術中病理診斷的準確性及漏診率、誤診率分析

王超柱 付冬妍

福建省漳州市第三醫院病理科，福建漳州 363000

在臨床上甲狀腺微小癌作為一種惡性腫瘤極為常見。甲狀腺微小癌主要是指病灶直徑≤10.0 mm的甲狀腺癌，該惡性腫瘤存在隱匿性，缺乏典型性，且體積偏小，以上特點為臨床診斷增加了難度[1]。由于該腫瘤隱匿和不顯著，在臨床診斷過程中極易發生漏診、誤診情況，進而使疾病得不到有效診療，需要二次手術，嚴重影響預后和生活質量，甚至威脅患者生命安全[2]。在臨床上甲狀腺微小癌以石蠟切片病理診斷為金標準，但是該診斷方式在術結束后實施，不能有效指導手術，而冰凍切片在術中實施，能夠對患者病情進行有效判斷，可科學指導手術，避免再次手術增加患者創傷性，臨床指導價值較高[3]。本研究選取2018年10月至2020年10月漳州市第三醫院（我院）收治的200例甲狀腺微小癌患者，分析術中冰凍切片的實施價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月在我院就診的甲狀腺微小癌患者200例，其中男120例，女80例，年齡30～50歲，平均（42.35±2.35）歲，病灶直徑0.3～10.0 mm，平均（0.56±0.25）cm。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①通過免疫組化技術、石蠟切片病理學診斷，明確診斷為甲狀腺微小癌；②臨床資料完整；③患者和家屬均對本研究知情，簽署知情同意書；本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①診斷不明患者；②臨床資料不完整患者；③依從性差，中途退出本研究患者；④精神疾病、語言溝通障礙患者；⑤其他惡性腫瘤和嚴重疾病患者。

1.3 方法

200例患者分別實施術前超聲引導下甲狀腺細針穿刺病理診斷、術中冰凍切片病理診斷和術后石蠟切片病理診斷。在術前對患者實施超聲引導下甲狀腺細針穿刺病理診斷，患者仰臥位體位，將頸部墊高，利多卡因（陜西頓斯制藥有限公司，國藥準字H61021843，規格：5 ml∶0.1 g）局部麻醉，超聲引導下利用穿刺針實施甲狀腺穿刺，獲得活組織，實施涂片染色，在顯微鏡（蔡司，型號：Axio Scope.A1）下評估細胞性質。200例患者均實施手術治療，而在手術過程中針對疑似病變組織，將其切下，置于冷凍切片機（恒溫，LEICA CM1950，德國，國食藥監械進字2011第1413917號）中，恒溫溫度為-21℃，最高上下浮動1℃，冰凍處理病變組織，快速切片處理疑似病變組織，每個組織切取2張切片，控制切片厚度為4～5 μm，切片利用酒精實施固定，固定1 min后，利用蘇木素-伊紅對切片實施染色處理，在光鏡輔助下，仔細觀察細胞形態（病變組織）。術后對患者實施石蠟切片病理診斷，對病變組織利用10%甲醛溶液（湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43020198）實施固定，切取病變組織厚度為3～5 μm，制成石蠟切片，利用蘇木素-伊紅對切片實施染色處理，在光鏡輔助下，仔細觀察細胞形態（病變組織）。檢查結果均由2～3名病理醫師實施閱片和診斷，得到一致的病理診斷結果。

1.4 觀察指標及評價標準

比較三種病理診斷的準確率、誤診率、漏診率，金標準為術后石蠟切片病理診斷。①診斷準確率判斷依據：與石蠟切片病理診斷相比，其他兩種病理診斷與其獲得一致的診斷結果或基本一致，即惡性結果和良性結果一致，而且類型上有所差異，但并不明顯，不會影響手術治療[4]。②誤診判斷依據：石蠟切片、冰凍切片、超聲細針穿刺呈現不一致的病理診斷結果，即通過冰凍切片或超聲細針穿刺病理診斷為惡性結果，而石蠟病理診斷呈良性結果，即假陽性結果；或通過冰凍切片或超聲細針穿刺病理診斷為良性結果，而石蠟病理診斷呈惡性結果，會對手術造成直接的影響，尤其會影響手術方式[5]。③延遲診斷判斷依據：在實施冰凍切片或超聲細針穿刺檢查時，無法直接明確病變性質，仍要依靠石蠟切片病理診斷[6]。④漏診判斷依據：實施冰凍取材時，病變組織未選取到，而石蠟切片診斷獲得惡性診斷結果，即假陰性結果[7]。

1.5 統計學方法

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件處理和分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種病理診斷方法的診斷效果比較

200例患者均通過石蠟切片病理診斷明確為甲狀腺微小癌，其中乳頭狀微小癌177例、甲狀腺濾泡狀腺癌18例，甲狀腺髓樣癌5例，準確率為100.00%，其中20例砂粒體存在于腫瘤組織中；病灶<3 mm者16例。術中冰凍切片病理檢查結果為明確檢出甲狀腺微小癌197例，其中乳頭狀微小癌174例、甲狀腺濾泡狀腺癌18例、甲狀腺髓樣癌5例，準確率為98.50%，兩種病理診斷方法比較，差異無統計學意義（χ2=1.343，P=0.246）；其中漏診1例，漏診原因為實施切片時對病變組織未切取到，漏診率為0.05%；延遲診斷1例，延遲診斷率為0.05%；誤診1例，誤診率為0.05%，誤診的疾病類型為橋本甲狀腺炎。200例患者通過超聲下甲狀腺細針穿刺病理診斷，明確診斷為甲狀腺微小癌176例，其中乳頭狀微小癌175例、甲狀腺濾泡狀腺癌0例、甲狀腺髓樣癌1例，準確率為88.00%，兩種病理檢查方法甲狀腺濾泡狀腺癌和甲狀腺髓樣癌檢出率比較，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩種病理檢查結果比較[n（%）]

2.2 觀察甲狀腺微小癌冰凍切片病理特點

冰凍切片病理特點為灰白色切面占大部分，堅硬質地，囊實性、囊性，呈現結節狀，取材過程中發現點狀鈣化灶或纖維瘢痕樣組織（灰白色），單發病灶為主，邊界模糊，在甲狀腺實質中浸潤。病灶直徑不等，最大0.9 cm，最小<0.1 cm，其中病灶0.5～0.9 cm者，真性乳頭結構或少或多可見，一般分支1～2級，上皮細胞（1～2層）覆蓋表面，濾泡型和乳頭狀癌基本相似；針對0.1～0.5 cm者，粗纖維結締組織增生間質可見，呈現膠原化，不典型乳頭狀結構或濾泡上皮細胞（紊亂）散布；而針對<0.1 cm病灶，以濾泡結構為主，間質硬化缺少。

3 討論

甲狀腺微小癌在臨床上極為常見，以乳頭狀微小癌為主，直徑<10 mm，由于病灶極為隱匿，因此在術前診斷中很難明確診斷[8]。該病作為甲狀腺癌的一種特殊類型，疾病機制復雜，相關因素很多，碘在人體中作為所必需微量元素，碘缺乏會減少甲狀腺激素合成，提升促甲狀腺激素水平，對甲狀腺濾泡造成刺激，導致增生肥大，導致甲狀腺腫大，增加發生甲狀腺癌的風險。在甲狀腺微小癌術中實施冰凍切片病理診斷意義重大，但要盡量提升診斷準確率，避免發生誤診、漏診情況[9]。本研究結果顯示，術中冰凍切片病理檢查結果中明確檢出甲狀腺微小癌197例，準確率為98.50%，漏診和延遲診斷、誤診各1例；通過超聲下甲狀腺細針穿刺病理診斷，明確診斷為甲狀腺微小癌176例，準確率為88.00%，超聲下甲狀腺細針穿刺病理診斷不易診斷出甲狀腺濾泡狀腺癌、甲狀腺髓樣癌，而冰凍切片病理在甲狀腺濾泡狀腺癌、甲狀腺髓樣癌診斷方面準確率較高，優勢更為明顯，誤診率和漏診率較低，可有效指導手術治療，在很大程度上避免再次手術，以便對甲狀腺手術實施準確、有效指導。冰凍切片病理學診斷，基于對甲狀腺微小癌細胞學特點和發病機制的充分掌握，在術中快速取材，認真檢查、觸摸，保證全面性，對染色試劑及時更換，一旦存在差異性，要保證及時溝通，降低誤診率，提升診斷準確性。徐國新[10]研究中選擇甲狀腺微小乳頭癌患者30例，比較術中冰凍切片病理檢查和常規石蠟切片檢查的效果，結果顯示，石蠟切片診斷確診率達100.00%，而冰凍切片病理診斷確診率為76.67%，漏診率為10.00%，原因為未切取到病變組織，延遲診斷率為10.00%，誤診率為3.33%，誤診為濾泡型腺瘤和橋本甲狀腺炎，與本研究結果基本一致，而本研究結果冰凍切片病理診斷準確率略高，主要與研究樣本量有直接的關系，本研究選擇樣本量相對較大，進而更能為臨床診斷提供可靠的依據。

3.1 分析冰凍切片誤診情況

本研究結果顯示，1例患者發生誤診情況，誤診的疾病類型為橋本甲狀腺炎。針對誤診情況，在實施手術時，要合理處理甲狀腺，以乳頭分支和多少為依據實施有效診斷，以此提升診斷準確性。相關研究[11]中對甲狀腺微小癌實施冰凍切片病理診斷，誤診的疾病除了本研究中橋本甲狀腺炎，還有濾泡上皮乳頭狀增生和甲狀腺腫合并存在；腺瘤樣增生與結節性甲狀腺腫合并存在，在術中也要警惕以上情況，以促進診斷準確率提升。

3.2 分析冰凍切片漏診情況

本研究結果顯示，在冰凍切片病理診斷中，漏診病例1例，主要原因為實施切片時未切取到病變組織。為降低漏診率，手術醫生要與患者實際情況相結合，制訂預防對策，手術醫生要對甲狀腺微小癌細胞學和組織學特點進行充分掌握，進而才能促進診斷準確率提升。在實施手術治療時，保證快速取材，檢查甲狀腺標本時，3～4 mm間隔實施平行切面，仔細觸摸，以保證全面取材[12]。另外，在操作冰凍切片機時，確保成片質量，及時更換染色試劑，以此提升準確率[13]。臨床醫生在填寫病理申請單時，保證詳細、全面，在實施手術過程中如果發現不一致的結果，要與病理醫生進行及時溝通和討論[14-15]。

3.3 分析冰凍切片延遲診斷情況

本研究結果顯示，在冰凍切片病理診斷中，出現延遲診斷者1例，主要是因為鈣化惡性結節出現所致，而導致這一情況發生，主要與醫生經驗不足相關，另外，意見不統一時需要等待術后病理結果。

綜上所述，在甲狀腺微小癌術中病理診斷中應用冰凍切片檢查可獲得滿意的病理診斷效果，診斷準確率較高，誤診率和漏診率較低，建議推廣。