腎移植患者圍手術期紅細胞壓積變化對便攜式血糖儀檢測偏倚的影響

郭曉博 苗 山 高宏凱▲

1.北京豐臺醫院甲乳疝肛腸外科，北京 100071；2.解放軍總醫院第三醫學中心普外科，北京 100039

腎移植術后血糖異常是圍手術期常見的并存疾病之一[1-2]。圍手術期需要進行血糖監測[3]。目前圍手術期血糖監測數據主要來源是生化血糖檢測和便攜式血糖儀血糖（point-of-care testing，POCT）檢測[3]。自動生化分析儀檢測靜脈血，可自動校對紅細胞壓積（hematocrit，HCT），檢測準確，抗干擾性強，但耗時較長，不能滿足臨床反復多次、即時性血糖檢測的需求。便攜式血糖儀檢測是目前臨床最常用的血糖測量方法，其優點是使用方便且讀數迅速，但臨床應用中的干擾因素較多，HCT是圍手術期主要的干擾因素[4-5]。腎移植患者圍手術期常因失血或輸血、免疫抑制劑的應用、促紅細胞生成素降低、體內感染及炎癥狀態、鐵缺乏等原因導致HCT低于正常[6]，甚至超出便攜式血糖儀參數范圍，影響血糖檢測的準確性，不能客觀反映患者血糖情況[7-8]。但這種影響目前沒有確切的結論。因此，本研究選取腎移植術后30例患者為研究對象，以生化測定HCT及生化血糖值為對照組，三種便攜式血糖儀同步測定該同一批患者指尖毛細血管血作為試驗組，探討腎移植患者圍手術期HCT變化對POCT偏倚的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—8月在解放軍總醫院第三醫學中心進行腎移植手術的30例患者。年齡13～55歲，平均（40.67±7.98）歲，男19例，女11例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：術前行風險評估，告知術中、術后可能發生的情況，患者及家屬簽署麻醉、手術知情同意書。排除標準：①全身情況差，難以耐受手術的患者；②末梢循環不良者；③3個月內使用維生素C（靜脈注射）、對乙酰氨基酚、多巴胺、甘露醇、腹膜透析藥、艾考糊精藥物者；④拒絕參與本研究或術后死亡者。30例患者，空腹狀態下采集靜脈血，測定HCT及生化血糖值（手術當日及術后1、2、3 d），作為對照組（30份檢測標本）。抽取靜脈血后15 s內同步用三種便攜式血糖儀分別檢測該同一批患者指尖毛細血管血糖值，作為試驗組（90份檢測標本，每組各30份），記為SD、AC、GA組。

1.2 儀器設備

（1）生化血糖檢測采用己糖激酶法使用檢驗科自動生化分析儀（型號：日立7600）進行測定。

（2）選取具有代表性的三種便攜式血糖儀，①SD GlucoNavii血糖儀：HCT適用范圍廣，但還未普及適用[9]；②Accu-Chek血糖儀：臨床使用較為普遍；③三諾GA-3型血糖儀：主要用于患者自我血糖監測，屬經濟實用型。見表1。

表1 三種便攜式血糖儀

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期HCT生化血糖數值

HCT正 常 范 圍 為37%～54%[10]。本 研 究中，30例腎移植患者（120份檢測標本）圍手術期HCT最大值為40.80%，最小值為11.60%，平均（26.50±5.13）%。97.50%患 者（117份 檢 測標本）HCT低于正常值下限，2.50%患者（3份檢測標本）位于正常范圍。絕大多數患者HCT低于正常范圍。見圖1。中國成人住院患者圍手術期的血糖管理研究中提出對器官移植手術空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）控制目標為6～8 mmol/L[11]。本研究患者血糖波動幅度大，為1.34～20.54 mmol/L，平均（7.50±3.49）mmol/L，FPG達標率僅為18.3%。FPG > 8 mmol/L共52例（43.3%），FPG < 6 mmol/L有46例（38.3%）。低血糖和高血糖的風險并存。

圖1 圍手術期HCT與生化血糖

2.2 四組生化血糖比較

四組生化血糖比較，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表2。SD、AC、GA血糖儀同時檢測指尖毛細血管血時，SD組與AC組比較差異無統計學意義（P> 0.05），提示當患者HCT在11.60%～40.80%范圍變化時SD與AC血糖儀檢測指尖血時兩者準確性相同。SD組與GA組，AC組與GA組比較，差異均有統計學意義（P< 0.05），提示SD血糖儀與GA血糖儀，AC血糖儀與GA血糖儀之間檢測準確性有差異。見表3。

表2 四組生化血糖比較

表3 三組便攜式血糖儀檢測血糖比較（x ± s）

3 討論

腎移植患者圍手術期HCT普遍低于正常范圍[12]。本研究中，患者HCT最小值為11.60%，最大值為40.80%，平均（26.50±5.13）%，97.50%患者低于正常值下限，僅2.50%患者位于正常范圍。本研究結果提示，腎移植患者低血糖情況若未及時發現，則有可能發生低血糖性昏迷，增加圍手術期危險性[13]。因此血糖檢測應涵蓋整個整個圍手術期，且需要反復檢測血糖，快速得到最能客觀反映患者血糖的數值，予以精確治療，減小血糖異常帶來的危害。而腎移植患者的圍手術期是一個特殊時期，HCT減低，血糖波動范圍大，導致快速血糖測量值偏倚增大。如何正確處理這一矛盾成了臨床上亟待解決的問題。

生化血糖是血糖監測的金標準[14]，最能反映患者血糖的真實情況，但是檢測過程耗時較長，不能滿足臨床快速、高效的要求。在臨床工作中，POCT因體積小、操作簡單、采血量少、快速診斷等特點被廣泛應用，成為檢測血糖的主要方法，也為患者圍手術期血糖管理及用藥提供重要依據。但便攜式血糖儀的準確性受多種情況干擾，圍手術期最主要的是HCT變化[15]。血糖檢測過程中，HCT與葡萄糖讀數之間均存在顯著性關系，在HCT較高的樣品中，便攜式血糖儀測得葡萄糖濃度與試驗室生化檢測得到的結果比較有所降低，反之，在HCT較低的樣品中，葡萄糖濃度與試驗室方法得到的結果比較有所升高[16]。

本研究選取的三款具有代表性的POCT，差別主要表現在HCT預設參數及檢測方法上。SD血糖儀，HCT適用范圍為0～70%，檢測方法為葡萄糖脫氫酶法；AC血糖儀適用范圍為10%～65%，檢測方法為葡萄糖脫氫酶法；GA血糖儀適用范圍為30%～55%，檢測方法為葡萄糖氧化酶法。SD組血糖值與AC組比較，差異無統計學意義（P> 0.05），分析原因：①SD血糖儀HCT適用范圍為0～70%，AC血糖儀為10%～65%，這兩種血糖儀HCT適用范圍廣，覆蓋了全部試驗人群；②兩種便攜式血糖儀的檢測原理同為葡萄糖脫氫酶法。SD組血糖值與GA組比較，AC與GA組比較，差異均有統計學意義（P< 0.05），考慮原因為：①GA血糖儀的紅細胞適用范圍較窄，為30%～55%，僅能覆蓋部分標本；②GA血糖儀的檢測方法為葡萄糖氧化酶法。SD血糖儀、AC血糖儀的HCT預設參數覆蓋了本研究中的全部人群，減小了因HCT帶來的偏倚；SD血糖儀與Ac血糖儀檢測原理為葡萄糖脫氫酶，避免了氧濃度對檢測結果的影響，干擾因素少，理論上檢測偏倚小。GA血糖儀，HCT適用范圍窄，僅能覆蓋部分試驗人群；并且葡萄糖氧化酶檢測法，增加了氧濃度這一影響因素，偏倚較大。但因GA血糖儀經濟實用，主要用于患者自我血糖檢測，應加強對患者的培訓教育，警惕血糖偏倚帶來的危險。

本研究數據顯示，三種POCT與生化血糖比較差異均有統計學意義（P< 0.05）.提示即使HCT預設參數涵蓋了全部人群，使用葡萄糖脫氫酶為檢測方法的SD血糖儀、AC血糖儀，屏蔽了HCT及氧濃度影響也不能完全取代生化血糖，僅能反映血糖變化趨勢，提供臨床參考。治療方案調整時應參考生化血糖，不能完全依據POCT數據[17]。

HCT異常是患者圍手術期血糖測量的一個重要混雜因素，影響后續治療的質量[18]，建議HCT低于或高于正常范圍的患者人群首先考慮HCT預設參數較廣的、檢測方法為葡萄糖脫氫酶的血糖儀，檢測準確性相對較高。采用POCT讀數與生化血糖值相結合的判斷方式，減小POCT檢測偏倚對患者血糖管理帶來的不良影響，從而提高腎移植患者圍手術期安全。

本研究存在一定的局限性，采用的是單中心研究，納入病例有限，期待未來有更多、更廣泛的數據研究來支持以上結論，從而更好地為臨床工作服務。