增加預沖周期應用于血液灌流重癥中毒患者的效果

血液灌流（hemoperfusion，HP）是利用灌流器的吸附作用，清除人體內毒素及逾量的藥物，再將血液回輸至患者體內，廣泛用于重癥中毒患者清除毒素及過量的藥物，但常會導致患者血小板下降，引起機體出血

。常規為預防灌注后血小板下降，常于灌注前對灌流器應用肝素生理鹽水進行預沖，將管路及灌流器內氣泡、脫落的微粒排出，使其充分達到肝素化，以防止管道內血液凝固，減少血小板的丟失

，但靜態預沖僅給予肝素生理鹽水預沖1 個周期， 靜置半小時后，才可進行血液灌注，不僅延長救治時間，且灌流吸附器肝素化并不完全，導致血液灌流器凝血，消耗大量血小板，影響機體凝血功能

。動態預沖法是通過增加預沖周期，采用高濃度肝素生理鹽水循環預沖使灌流器充分肝素化

，其應用于HP 重癥中毒患者可能會降低灌流器凝血及灌流后血小板下降， 改善凝血功能。基于此， 本研究將探討增加預沖周期應用于HP重癥中毒患者的效果。

通過改變PP/PE改性材料的配比，來考察體系結晶溫度對抗氧劑1010析出的影響。由于PP的結晶溫度較PE的高，因此隨著PP質量分數的提高，體系中高結晶溫度的比重也就隨之增加，從而體系的結晶溫度也得到提高。圖7(b)的表面反射紅外結果表明，隨著PP質量分數的提高，抗氧劑1010在1 740 cm-1處對應的特征吸收峰逐漸下降，且光澤度的下降程度逐漸變小(見表3)，表明抗氧劑1010的析出量明顯減少。其原因是，隨著PP的加入，樣板在注塑冷卻過程中，得以在較高的溫度下就結晶固化下來，從而使抗氧劑1010的主要析出時間縮短，析出量明顯減少(見圖6(b))。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年6月于南華大學衡陽醫學院附屬第二醫院就診的92 例HP 重癥中毒患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，每組46 例。對照組中，男26 例，女20 例；年齡36～54 歲，平均（44.13±5.27）歲；體重45～66 kg，平均（55.12±6.37）kg；就診時間1～3 h，平均（1.46±0.35）h；中毒類型：殺鼠藥6 例，有機磷中毒31 例，其他9 例；急性生理功能和慢性健康狀況評分（acute physiological function and chronic health status scoring，APACHEⅡ）

8～19 分，平均（13.67±3.41）分。研究組中，男24例，女22 例；年齡35～53 歲，平均（43.93±5.06）歲；體重44～65 kg，平均（54.62±6.28）kg；就診時間1～3 h，平均（1.48±0.39）h；中毒類型：殺鼠藥7 例，有機磷中毒29例，其他10 例；APACHE Ⅱ8～20 分，平均（13.51±3.46）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①有藥物毒物接觸史或服藥史；②經搶救治療后病情持續惡化；③于中毒后24 h 內進行HP。排除標準：①入院前曾發生呼吸、心搏停止；②入院時部分凝血明顯異常；③服用藥物對凝血功能有影響者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均使用血液凈化機（上海聚慕醫療，TDC1014）、血液灌流器（上海聚慕醫療，TDC1014）為活性炭吸附器，局部抗凝采用3%枸櫞酸鈉（四川綿竹鴻基制藥有限責任公司，國藥準字H20055065，生產批號：20180907，規格：0.25 g/ml），劑量為2.9 mmol/L。

對照組：給予肝素生理鹽水（萬邦醫藥，國藥準字H32020612，生產批號：52108107）500 ml 預沖1 個周期，為靜態預沖法。將管路安裝至血液凈化器上，在輸液架上固定吸附器，向下為動脈端，向上為靜脈端。先進行預沖排氣，使用5%葡萄糖注射液（湖南康源制藥有限公司，國藥準字H43020164，生產批號：B211124 03d）500 ml 排盡氣體后，連接配套管與吸附器，繼續使用500 ml 5%葡萄糖注射液預沖完成1/3 自動預沖周期，使葡萄糖充分吸附于吸附器，然后用100 mg/L肝素生理鹽水3 L 進行后續2/3、3/3 預沖周期， 完成1 個預沖周期后，進行預沖測試并靜置30 min。

灌注前，兩組患者APTT、PT、Fib、PLT 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；灌注后，兩組患者APTT、PT時間均長于灌注前，但研究組短于對照組；兩組患者PLT 水平均低于灌注前，但研究組高于對照組；兩組患者Fib 水平均高于灌注前， 且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

在漢斯·霍萊茵設計作品中體現了“萬物皆是建筑”的主張，以及卡洛·斯卡帕運用水來擴建建筑表達的可能性，這給安藤留下深刻的印象。他在建筑設計中，將水的限制條件運用到建筑設計中，代表作水之教堂。

1.3 觀察指標及評價標準

研究組出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

1.4 統計學方法

兩組患者均觀察至灌流后72 h。

重癥中毒患者搶救成功的關鍵是及時將體內毒物排除

，HP 是其常用治療方法，可吸附清除機體內過多的藥物與毒素， 但灌流后血小板下降發生率較高

，影響后期治療效果。為避免對患者凝血功能造成較大影響，臨床常規在灌流前對灌流儀器進行預沖，以使管路及吸附器達到充分肝素化，減少血液在體外凝結導致的血小板及凝血因子丟失

。預沖方法有多種，最常用的為靜態預沖法，即將肝素生理鹽水注滿灌流器后靜置半小時，但該方法耗時長，且因肝素總量較少致灌流器肝素吸附不足，使灌流后血小板下降情況改善不明顯

。動態預沖法是通過延長預沖周期，預沖結束后即進行血液灌流，縮短了靜置時間，并可使灌流器充分肝素化，其應用于重癥中毒患者可能會有效防止血小板降低，改善患者凝血功能。

2 結果

2.1 兩組患者灌注前后凝血相關指標的比較

研究組：給予肝素生理鹽水預沖2 個周期，為動態預沖方法。采用對照組方法完成第1 個預沖周期后，不進行預沖測試和靜置30 min，直接開始第2 周期預沖， 肝素生理鹽水用完后接0.9%氯化鈉注射液（華仁藥業股份有限公司，國藥準字H20034093，生產批號：U2110050）500 ml 預沖，重復預沖步驟，完成第2 個周期預沖后，進行調節排氣、預沖測試，開始血液灌流。

2.2 兩組患者出血情況的比較

①凝血相關指標：于灌流前、灌流72 h 后（灌流后），抽取患者空腹靜脈血5 ml，用離心機（濟南來寶醫療，DD-5M）離心，離心半徑15 cm，轉速3000 r/min，離心15 min，分離得血清，采用全自動凝血分析儀（濟南愛來寶，HF6000-4）檢測兩組患者活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）。采用普通光鏡直接計數法檢測血小板計數（platelet count，PLT）。②出血情況：觀察并記錄兩組患者灌流期間皮膚黏膜及穿刺點出血等情況。出血發生率=（皮膚黏膜出血+穿刺點出血）例數/總例數×100%。

3 討論

研究發現，患者家庭CHE發生的概率隨著收入水平的增加而逐漸降低，低收入者的就醫經濟風險度較大。受到經濟條件的限制，低收入的慢性病患者常常要么不尋求醫療服務，要么尋求廉價的不恰當的醫療服務，世界銀行的研究[19]顯示，在2008年，應接受而未接受住院治療的患者中，35%是農村低收入慢性病患者，在這其中有82%的患者是由于經濟困難。井珊珊等[20]的研究也指出，經濟困難仍然是農村慢性病患者不去就醫的重要原因。

APTT 是反映內源性凝血因子缺乏最可靠的指標，PT 主要是反映外源性凝血系統功能，Fib 與前兩者聯合常作為機體凝血功能檢測指標

。本研究結果顯示，灌注后，研究組APTT、PT 均短于對照組，Fib、PLT 水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示增加預沖周期應用于HP 重癥中毒患者可減少血小板及凝血因子降低程度，改善患者凝血功能。HP的工作原理是通過吸附作用將血液中的細胞分子及大分子溶質清除

，但由于吸附劑的無差別吸附方式，使血液中血小板及凝血因子被吸附、破壞，以及灌流儀未充分肝素化致使血液凝結，消耗大量血小板及凝血因子，導致凝血功能異常

。而動態預沖通過增加預沖周期，使高濃度肝素循環時間延長，灌流器充分肝素化，肝素通過拮抗FⅡa 和FⅩa，抑制纖維蛋白凝塊的生成

，減輕濾器凝血，降低血小板消耗，改善患者凝血功能。

印支期僅出現小規模的巖漿活動，主要表現為一些堿性巖、堿性花崗巖、A型花崗巖和煌斑巖脈的侵入；燕山期是本區一次大規模的巖漿活動，形成花山、五丈山、祈雨溝、合峪、太山廟等花崗巖體。其中花山、合峪巖體規模巨大，呈巖基出現，其他巖體呈小巖株狀產出。燕山期花崗巖漿活動及其伴隨形成的金礦床都必然受到成巖構造環境和大規模伸展動力學背景控制，槐樹坪金礦床的形成是燕山期巖漿活動的典型產物。

HP 后由于患者凝血功能的異常， 常導致皮膚黏膜及穿刺點出血的發生。本研究結果中，研究組出血情況發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示增加預沖周期應用于HP 重癥中毒患者可減少灌流后出血情況的發生。動態預沖法可防止血液體外凝結的發生，減少血小板的丟失，因此降低對機體凝血功能的影響， 減少皮膚黏膜及穿刺點出血的發生。秦玉菊等

研究中，研究組出血情況發生率為（10.34%），與對照組（5.17%）比較差異無統計學意義，本研究結果與之存在差異，可能是因為患者病情嚴重程度不一，中毒類型不同以及自身凝血功能之間存在差異有關。

綜上所述，HP 重癥中毒患者增加預沖周期可減少灌流后血小板丟失， 進而降低對凝血功能的影響，減少穿刺口出血情況發生。

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