認知干預在抗結核藥物致肝損傷患者中的應用效果

結核病是一種由結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MT）感染肺或淋巴系統而產生的傳染性疾病，已成為影響全世界公共衛生問題。據權威資料顯示，結核病是全球死亡原因中排前十位

。WHO 推薦使用短程化療方案作為治療結核病的首選方案

，且聯合使用利福平、異煙肼以及乙胺丁醇等可在一定程度上改善患者的治療效果，但多藥聯用和長期給藥會導致多種不良反應，其中尤以藥物致肝損傷（druginduced liver injury，DILI）對患者的危害較大。有研究發現，DILI 患者因為對疾病及治療等相關知識了解較少，會出現焦慮抑郁等負面情緒，不配合臨床治療，導致療效較差

。常規心理干預能夠一定程度上緩解其不良情緒，但是不能提升患者的認知。基于此，本研究探究認知干預對DILI 患者情緒狀態及抗結核治療相關知識的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年4月廈門大學附屬第一醫院收治的87 例抗結核導致DILI 患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（43 例）與觀察組（44 例）。對照組中，男20 例，女23 例；年齡48～67 歲，平均（53.67±4.20）歲；疾病類型：原發性肺結核9 例，繼發性肺結核6 例，血行播散性肺結核15 例，結核性胸膜炎7 例， 其他6 例；DILI 類型： 肝細胞型24 例，膽汁淤積型12 例，混合型7 例。觀察組中，男19 例，女25 例，年齡49～69 歲，平均（52.80±6.27）歲；疾病類型：原發性肺結核11 例，繼發性肺結核13 例，血行播散性肺結核12 例，結核性胸膜炎5 例，其他3例；DILI 類型：肝細胞型25 例，膽汁淤積型11 例，混合型8 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型及DILI 類型等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均行利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺等WHO 推薦的標準短程化療方案治療的結核病患者

；②符合《抗結核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》

診斷標準者； ③年齡40～70歲。排除標準：①意識障礙，或無法配合完成調查問卷者；②合并惡性腫瘤、其他感染性疾病、血液系統疾病者、心腦血管疾病者；③藥敏試驗顯示結核菌對上述4 種藥物中至少2 種以上耐藥者。所有患者對試驗知情且自愿簽署同意書，本研究經廈門大學附屬第一醫院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

對照組患者采用常規護理。患者入院后進行評估，再依據評估結果指定護理措施。具體包括常規治療、心理護理、飲食指導、軀體干預等。

觀察組患者在常規護理基礎上給予認知干預。（1）護理評估。干預前通過訪談掌握患者的心理狀態和內心感受，結合問卷調查進行分析，訪談內容有4個方面：①對結核病是否可以康復的認知；②結核病治療期間對個人工作和整個家庭的影響；③治療期間身心需求及感受；④對未來的規劃。（2）訪談內容的信息提煉。①角色改變：反復住院治療，影響工作、家庭生活質量，導致角色發生較大的反差，形成心理壓力；②對DILI 的了解不足，使得患者產生焦慮、抑郁等負面情緒；③經濟負擔：結核病化療治療費用高昂，長時間治療需要承擔巨額費用，引發患者敵對、消極、焦慮等情緒；④康復信息需求：DILI 患者因為用藥所致，故而對抗結核藥有抵觸情緒，同時對護理技術等有更強烈的需求。（3）制訂認知干預措施。①健康教育：組建健康教育小組， 每周針對抗結核致DILI 患者進行知識教育，耐心講解結核病病因、癥狀表現、傳播途徑、家庭消毒隔離措施及家庭調護知識等；不斷強調規律性、適量用藥在預防不良反應中的重要性，講解DILI的原因及相應的治療措施，消除患者的焦慮、緊張等不良情緒；飲食方面鼓勵緩和攝入高蛋白、高維生素類食物，忌食刺激性食物。糾正患者錯誤認知，如通過墻報、電視節目或者多媒體等方式使其了解結核病能夠治愈，耐心回答患者的疑問，使患者及家屬正確認識結核病。②情感支持：護士應與患者建立親密的護患關系，醫療查房或護理干預時均積極地引導患者成為康復治療過程中的積極參與者，鼓勵患者參與到護理方法的決策中。在病情好轉或檢驗指標改善時，及時告知患者及家屬，幫助其樹立治愈的信心；在交流期間可以詢問近期休息、飲食及排泄等情況，并了解是否有胸痛、胸悶等癥狀，鼓勵其在出現負面情緒時敢于傾訴和宣泄

。③社會支持：患者治療期間多叮囑家屬、朋友等陪護，使患者感受到社會的支持；鼓勵患者保持適當的社會交往， 以維持其社會角色和功能，建立正常的生活方式。定期組織病友座談會，彼此之間交流自我照護的經驗，消除因社交孤立而造成的孤獨無助

。

兩組患者均連續護理1 個月，比較其護理效果。

1.3 觀察指標及評價標準

干預前， 兩組患者健康認知問卷抗結核藥物知識、DILI 的預防、DILI 的治療、休息/飲食及總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者DILI 知識相關評分高于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

1.4 統計學方法

博弈論作為一門具有多個決策主體的優化方法論,已在電力系統規劃、電力市場、調度、控制等方面得到了大量應用[7]。在微電網多目標優化問題中的各個目標一般存在競爭關系,每個目標均企圖使自身收益最大[8]。將博弈論應用于確定多目標的權重系數中,可以克服已有多目標優化加權系數法受限于決策主觀性的不足,通過Nash均衡找到同時滿足多個目標的最優權重系數。

本研究以EPIC模型的作物生長模塊為應用平臺,模擬寡日照條件下設施番茄生長。EPIC模型為通用模型,經參數率定后,可以適用于不同作物。該模型的作物生長模塊的簡單介紹如下:

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SAS 及SDS 評分的比較

連續干預6 個月，觀察組X 線肺部病灶吸收效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者痰涂片轉陰率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.2 兩組患者干預前后DILI 相關認知評分的比較

①焦慮抑郁評估。分別于干預前后使用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）段泉泉翻譯修訂版

評估兩組患者情緒變化。SAS 量表共20 個條目（反向計分5 條），均采用4 級評分法，評分＜50 分為健康，50～59 分為輕度焦慮、60～69 分為中度焦慮、≥70 分為重度焦慮；SDS 量表20 個條目（反向計分10 條），均采用4級評分法， 總評分＜40 分為健康，40～48 分為輕度抑郁，49～56 分為中度抑郁，＞56 分為重度抑郁。②DILI相關知識認知評分。參照文獻

自制DILI 健康知識認知問卷從抗結核藥物知識、DILI 的預防、DILI 的治療， 休息/飲食等維度評估，20個條目， 均為3 級評分法，總分20～60 分，得分越高表示DILI 相關知識認知越好。預實驗Cronbach's α 系數為0.764。自制DILI健康知識認知問卷發放87 份，回收87 份，回收率為100%。③比較兩組患者干預6 個月后痰涂片轉陰率及X 線肺部病灶吸收效率。痰涂片檢查：采集患者肺部痰液標本，經萋-尼氏抗酸染色，用改良羅氏培養基進行痰結核菌檢查，37℃，CO

濃度5%～10%，培養8周，連續3 次測定為陰性即為轉陰

。X 線病灶吸收效率：干預后經X 線檢查，相較于原病灶范圍縮小≥1/2即為有效。

2.3 兩組患者痰涂片轉陰率及X 線肺部病灶吸收效率的比較

干預前，兩組患者SAS 及SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SAS 及SDS評分低于本組干預前， 且觀察組SAS、SDS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

試驗地位于祁連山東端的華藏林區，地理坐標為東經102°44′～103°08′、北緯37°11′～37°21′。林區地貌為高、中山區和低山丘陵，以低山丘陵區為主，山脈主要走向由西轉向東北，地勢南高北低，海拔在2700～3200m。氣候為典型的大陸性寒冷干旱、半干旱氣候，年均氣溫0.8℃，最低氣溫-12.2℃，最高氣溫11.3℃；極端最高氣溫26.7℃，極端最低氣溫-30.6℃。雨季集中分布在7、8月和9月上旬，年降雨量350～500mm，年蒸發量1400mm左右。試驗地喬木林以青海云杉為主，另有少量的樺類、山楊等，林下僅有苔蘚和少量低矮草本植物，少有灌木。

在垃圾焚燒發電中，NOx主要來源于燃料型NOx與部分熱力型NOx，GB 18485—2014生活垃圾焚燒污染控制標準與歐盟2010的NOx排放標準分別為250 mg/m3（日均值） 與200 mg/m3（日均值）。近年來大氣污染物排放標準日益趨嚴，氮氧化物的減排越來越受到重視，比如DB37/2376—2013山東省區域性大氣污染物綜合排放標準的重點控制區域氮氧化物限值為100mg/m3，垃圾焚燒煙氣氮氧化物排放濃度限值低于100mg/m3成了一個趨勢。

3 討論

目前，臨床治療結核病的藥物主要有異煙肼、利福平等，但一線抗結核藥物會直接或間接影響患者的肝臟功能，如異煙肼的代謝物會損傷肝細胞，而吡嗪酰胺會導致機體自由基水平增加， 利福平則會造成膽汁淤積，上述原因都是DILI 發病的危險因素

。臨床發現，DILI 會導致患者出現失眠、焦慮及抑郁等負面情緒，嚴重者還會引發肝功能衰竭，威脅患者的生命健康；此外，DILI 患者需要停藥、縮減劑量等方式緩解癥狀，從而導致抗結核效果不明顯、引起耐藥性等情況。DILI 患者護理干預非常關鍵， 有資料顯示，科學的心理護理措施能夠提升患者治療依從性，并且糾正患者肝酶活性從而修復肝損傷

。但單純心理護理或健康教育僅能緩解患者的心理狀態或者認知水平，無法滿足患者病理和心理的雙相需求。認知護理干預先對患者進行訪談， 基于訪談結果制定心理、健康認知等各個方面的干預計劃，更加具有針對性。

有證據顯示，焦慮、抑郁等負面情緒會導致下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸， 促使患者機體內分泌紊亂，從而影響患者的治療效果

。本研究結果顯示，干預前，兩組患者SAS、SDS 評分均高于50 分，提示抗結核致DILI 患者存在不同程度的焦慮和抑郁情緒，但在干預后兩組患者2 項評分均低于本組干預前，且觀察組SAS、SDS 評分低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），與萬彬等

的研究結果基本一致，提示認知干預能緩解DILI 患者的焦慮、抑郁情緒。其原因可能有兩個方面：其一，認知干預糾正了患者對結核病及DILI 的錯誤認知，能夠以積極的態度接受治療；其二，通過飲食干預、健康宣教、情感支持和社會支持，讓患者慢慢接受自己的角色轉變， 并且能夠獲得家人、朋友甚至病友的鼓勵和支持，心態逐漸趨于穩定，不良情緒得到緩解

。此外，本研究結果顯示，干預后觀察組患者DILI 相關知識評分高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），提示認知干預使患者了解了抗結核藥物知識、DILI 預防和治療的基礎知識， 在日常生活中能夠進行自我護理和管理。連續干預6 個月，觀察組X 線肺部病灶吸收效率均優于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），與宋嬌英等

的結果相吻合。究其原因， 認知干預緩解了患者的負面情緒且提升了對DILI 的了解和認知， 因此更能夠遵照醫囑配合治療，因此患者的臨床效果更為顯著。本研究的不足有兩個方面：其一，納入樣本量較少，可能出現結果偏倚的情況；其二，未比較兩組患者遵醫行為、對護理方式滿意度等，希望在之后的研究中擴大樣本量，開展大樣本、多中心臨床試驗，以獲得更為準確有效的研究數據。

綜上所述， 對抗結核致DILI 患者實施認知干預可以緩解其負面情緒，促進其對該疾病相關知識的了解，提升近期的臨床效果，值得推廣。

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