群組干預對胃腸癌術后患者出院準備及自理能力的影響

據全球癌癥數據顯示，2012年新增胃癌人數為95.16 萬，死亡人數為72.31 萬，腸癌新增人數為140 萬，死亡人數為69.39 萬，胃腸癌的發病率和死亡率分別占癌癥總數的16.68%和17.28%

。目前臨床治療胃癌仍首選外科手術，同時輔以化療、放療等方法提高生存率

。因此胃腸癌患者術后康復過程中面臨如何選擇術后臥位，飲食管理，引流管路維護，傷口疼痛等一系列護理問題，常規的健康指導模式由于不夠科學規范，使得患者及家屬在應對上述問題時應對能力不足，從而降低患者的出院安全性，也會提高再入院率、病死率

。因此在出院前護士需對患者出院準備度進行評估了解患者回歸社會的能力，防止患者提早出院，減少后期并發癥的發生，避免由于并發癥再入院

。群組管理作為新型疾病管理模式，因其集中管理，通過群體健康教育指導，同伴支持，榜樣激勵，經驗分享等可增強自控感和自信心，可以更高效地提高患者疾病認知、出院準備度和自護技能掌握

。但目前國內尚未見報道將群組干預模式應用于胃腸癌術后患者，因此本研究目的在于針對胃腸癌術后患者，制訂科學有效的群組干預措施， 提高患者出院準備度及自理能力，檢驗群組干預效果，為其他腫瘤患者術后護理健康指導提供參考。

在《奶奶的星星》一文中，世界給“我”的第一個可怕的印象，是奶奶告訴“我”死了就再也找不到奶奶了，在死亡的威脅中，顫栗不已?！剁娐暋分械腂問爺爺有關死的問題：“死了是不是就再也回不來了？”《一種謎語的幾種簡單的猜法》中，得了癌癥的孩子尚不知自己的悲劇命運，還快樂地欣賞那將要“肆無忌憚”地開放的“死亡之花”。死亡就是這樣的殘酷無情，哪怕是天真無邪不諳世事的鮮活而可愛的小孩子，它也不稍動仁慈惻隱之心。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2020年5月至2021年4月江西省腫瘤醫院消化腫瘤外科76 例胃腸癌術后患者作為研究對象， 對照組來自腹部腫瘤外科一病區（38 例），試驗組來自腹部腫瘤外科二病區（38 例）。對照組1 例患者缺席培訓課程， 試驗組1 例缺席培訓課程，1 例轉院造成脫落，最終對照組37 例，試驗組36 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究已通過江西省腫瘤醫院倫理委員會批準（20200805）。

式中，1(k+1)=(x0(1)-(z/a))e-ak+(z/a)(k=1,2,…,n)為時間響應函數對應的序列模型，其中x0(1)為非線性原始數據序列X0=(x0(1),x0(2),…,x0(k))的初值，a為發展灰數，z為內生控制灰數[12]。

納入標準：①年齡≥18 歲；②小學或以上文化程度；③知情同意自愿加入本次研究；④術后住院時間＞7 d。排除標準：①伴有肢體功能缺陷；②伴有嚴重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；③有癡呆和精神疾病史；④因胃癌復發再次入院患者。

1.2 方法

兩個病區的研究對象由經過培訓考核的同一名評估員進行評估，評估員事先不知本次研究目的及分組情況。出院度準備量表和Barthel 指數量表分別于術后第1 天（T

）、干預后1 周（T

）、出院前（T

）進行評估，現場發放并收回，問卷回收率為100%。

兩組的干預時間均為從術后第1 天開始， 直至出院。

(2)對各偏好矩陣進行一致性和群體一致性檢驗與調整，偏好矩陣的具體構造規則、一致性檢驗與調整方法、群體一致性檢驗與調整方法請參見文獻[14]；

1.3 觀察指標及評價標準

煙草行業推行內部審計職業化，是適應煙草商業企業母子公司管理體制改革的需要，是克服現有模式不足，深化審計委派制改革的需要。推進內部審計職業化，有利于審計人員鉆研專業業務，提高專業素質，促進審計質量提高。有利于拓寬審計人員晉升渠道，有效避免審計人員行政化，穩定和優化審計隊伍。有利于解除審計人員的后顧之憂，保障審計應有的獨立性和客觀性。有利于優化審計資源配置，保障省級公司監督、管理職能，更好地發揮內部審計在公司治理、風險和控制中的作用，實現企業良好治理。

Barthel 指數量表

：包括10 個條目，按照患者完成該項目的獨立程度對其進行評分， 總分≤40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分輕度依賴，100 分為無需依賴，內部一致信度Cronbach's α 系數為0.916。

出院準備度量表（readinessfor hospital discharge scale，RHDS）：該量表為自評量表，由Weiss 編制，本研究采用國內學者林佑樺等

翻譯修訂的中文版量表，包括自身狀況、疾病知識、出院后應對能力、可獲得的社會支持4 個維度。共12 個條目，該量表每個條目采取0～10 分等級計分方法，0 分代表未準備好，10分代表準備很好。總分0～120 分，分值越高表明患者的出院準備度越高。中文版量表內容效度為0.97，總Cronbach's α 系數為0.92。

對照組的胃腸癌術后患者采用傳統的一對一單向式健康指導方式，內容包括：飲食管理、呼吸鍛煉、肢體康復、靜脈血栓防護、管道護理、傷口護理、心理護理、疼痛管理等。

1.4 統計學方法

試驗組采用群組干預模式，通過結合本土化內容編制的群組干預手冊

，針對胃腸癌術后患者及家屬主訴最關心問題設置課程內容，課程章節設計要求循序漸進，包括理論和實踐兩部分，兩部分同時進行。其中群組理論指導1 周，每周3 次，每次30 min；群組實踐指導1 周，每天1 次，每次15 min，每日晨1 次。課程形式包括實踐操作（包括術后臥位管理、下肢踝泵運動、引流管及胃管置管防脫落、流質及半流質飲食的配置等）、放松訓練（通過播放音頻引導患者進行冥想呼吸訓練，放松全身肌肉）、病友圈茶話會（按照群組干預手冊大綱設置每日主題引導患者進行討論發言，知識共享）等。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間及不同時間點RHDS 評分的比較

兩組胃腸癌術后患者均順利出院，對照組患者平均住院時間（11.8±1.3）d，試驗組平均住院時間（12.1±1.2）d，兩組患者的住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

一般資料問卷：由研究者自行設計，包括性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、家庭人均月收入、診斷分型、居住地、家庭人均月收入等。

兩組T

時的RHDS 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T

、T

時的RHDS 評分高于T

，且試驗組T

、T

時的RHDS 評分高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

在汽車行業中，塑料是使用最多的非金屬材料.其種類頗多，可分為：高分子塑料、復合塑料、塑料合金以及納米塑料和生物塑料等.

2.2 兩組患者不同時間點Barthel 評分的比較

兩組T

時的Barthel 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組T

、T

時的Barthel 評分高于T

，且試驗組T

、T

時的Barthel 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

由于傳統健康指導方式缺乏持續性、規范性，形式單一，表述也偏于專業化，加上許多患者術后疾病危機意識不足，以為做完手術就高枕無憂，使得患者及家屬不能及時有效地掌握疾病相關知識和護理技能，因此在應對出院后康復問題顯得手足無措

。國外對群組干預研究比較成熟，不同病種有專門的干預手冊，在課程設置，時長頻次，隨訪記錄等均有嚴格要求。比如對兒童癌癥患者將認知行為作為治療框架，其中干預內容分從兒童的認識、醫療信息、問題呈現、解決方案、角色扮演、問題討論、建立希望、課程分工、家庭作業等方面進行群組干預

，這種管理策略在一定程度上彌補了傳統方式上的缺陷，國內在精神分裂癥、糖尿病、產后尿失禁、藥物管理等鄰域也取得了較好的效果，尤其在社區護理應用最為成熟

。

本次研究結果顯示，試驗組的RHDS 評分和Barthel評分在T

、T

兩個時間節點上均高于對照組（P＜0.05），表示群組結構式化的管理策略可以有效提高胃癌術后患者的出院時準備度，可以更加高效地掌握術后相關疾病知識及自護技能，在應對自我照護問題中自理能力及自我效能也更高，出院后的安全性更高。這可能是由于群組干預模式增加了實踐操作環節，讓患者不僅僅是像傳統模式一樣只傳授相關理論知識，同時將理論輸出應用到實踐中可以掌握得更加穩固。另外通過病友圈茶話會可以增加患者之間的交流，這種開放式的健康指導方式可以極大地提高患者的參與積極性以及調動個體的主觀能動性。指導術后患者進行簡單的冥想放松訓練可以有效緩解術后焦慮、 疼痛、失眠等生理心理癥狀，這對于促進術后機體康復可能都具有想好的促進意義。群組干預模式是一種開放式的行為管理理論框架，不同的術后特征的疾患者群可以針對性建立多元化團隊，再據此設計術后健康指導計劃，從理論指導到實踐世道，再從實踐指導到反饋，由此形成一個正反饋循環， 基于本次的研究結果，臨床醫務人員應進一步豐富群組干預模式的內容形式，充分發揮術后患者在醫療計劃決策中的作用，提高術后患者的診療滿意度。

群體干預模式將在國家醫療保健服務體系的改革中發揮重要作用

，本模式在提高健康管理效率方面更具創新性

，通過更高效的患者之間和醫務人員之間的交流方式從而吸引患者積極參與到術后疾病管理策略的實施中，特別是術后生活方式改變和促進身體機能康復兩方面。對胃腸癌患者進行群體干預的現有證據顯示出巨大的推廣潛力，群體干預模式可降低與胃癌相關的醫療成本，改善臨床預后結果，提高患者滿意度，通過提供同伴支持有力地提高了患者參與術后康復的積極性

。此外，群體干預模式還可提高了醫務人員的滿意度，衛生改革的重點是衛生服務創新，群體干預模式提供了一個非常值得擴大的范例來推動我國的衛生服務創新

。

雖然群組干預在本次研究中呈現出良好的效果，但許多不明確的實施細則仍然存在廣泛爭議大大限制了該模式的推廣應用，最佳干預頻率、群組干預的患者規模等。尤其是如何建立高效合理的跨學科群體干預團隊提高群里干預方案的全面性及科學性，是國內相關研究在改善術后患者的疾病依從性的研究趨勢和重點

，以進一步完善群體干預的實施細則，提高其可執行性。

群組干預相較于傳統模式能夠更人性化并且專業高效地提高胃腸癌術后患者疾病認知和掌握自護技能，以應對術后康復階段的自我護理問題，值得在臨床中進一步推廣應用。但本研究的缺陷在于并沒有統計患者并發癥發生率、再入院率等客觀指標來印證干預效果，并且也沒有對患者出院后的健康狀況進行定期隨訪，這只能證明群體干預能夠使患者在住院期間掌握了相對充足的理論和技能，在出院后兩組的兩組自護能力是否仍然可以長時間保持差異尚不可知，這對于我們決定是否需要進一步增加延續性指導完善群體干預策略具有重要意義。

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