可視封堵管應用于二氧化碳氣胸下胸腔鏡食管癌根治術麻醉的管理

牛 偉 孔 雙 孟宏偉 徐 赟 楊劉洋

1.河南省安陽市腫瘤醫院麻醉科，河南安陽 455000；2.河南省安陽市婦幼保健院婦產科，河南安陽 455000

胸腔鏡手術是具有使患者創傷輕、 失血量少、能有效保護胸部生理功能完整性又能使術后疼痛減輕、術后恢復較快等特點的胸腔微創手術方式。二氧化碳（carbon dioxide，CO）氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術報道較多，一般需在雙腔管全身麻醉、單肺通氣的下完成手術，但雙腔管的型號、大小常與患者不能匹配，致使術中出現解剖對位不佳、氧合較差、氣道損傷和術后嗓子疼等缺點，而支氣管封堵管和單腔氣管導管全身麻醉下應用CO氣胸胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術也能實現微創食管癌根治，符合外科快速康復理念和舒適化醫療的要求，因此通過觀察可視支氣管封堵管與單腔氣管導管全身麻醉應用于CO氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術的臨床指標和血流動力學變化，以評估應用可視支氣管封堵管全身麻醉方法在這類手術的優越性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年11月在安陽市腫瘤醫院擇期行胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術的60 例患者作為研究對象，采用完全隨機數字表法分為單腔氣管導管組（S 組）與可視支氣管封堵管組（V 組），每組各30 例。兩組患者美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級均為Ⅱ級、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）分級均為Ⅱ級。S 組中，男20 例，女10 例；年齡56～78 歲，平均（66.38±6.97）歲。V 組中，男23 例，女7 例；年齡58～79 歲，平均（67.07±7.58）歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組術前均做胸部CT、血氣分析、肺功能檢查，提示能耐受單肺通氣和較長時間手術。本研究經醫院倫理委員會同意（AZLL022020064200116），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①年齡20～80 歲；②符合胸腔鏡食管癌根治手術指征；③心肺肝腎功能無嚴重障礙者；④患者和家屬知情并要求手術。

排除標準：①中轉開胸者；②手術時間＞6 h；③出血量＞1000 ml；④麻醉藥物過敏史；⑤術前進行過放療或化療者；⑥心肺肝腎功能有嚴重障礙者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉 術前常規禁食水。入室后應用Mindray Benevision-N15 監護儀監測血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO）、腦電雙頻指數（EEG double frequency index，BIS，SLGO BCP-100 型）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO）后靜注異戊喹醚0.5 mg（錦州奧鴻藥業有限公司，批號：20200720）。局麻下行橈動脈、右頸內靜脈穿刺，監測有創動脈血壓、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。麻醉誘導用咪達唑侖0.04～0.15 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：MZ110305）、依托咪酯脂肪乳0.15～0.30 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：RT210901）、舒芬太尼0.4～1.0 μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：01B12011）和羅庫溴銨0.06 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：EA2176）靜脈緩慢注射， 到適宜麻醉深度后插入ID 7.5 mm 的氣管導管到主氣管內。應用Lowenstein medical leon plus 麻醉機實施壓力正壓通氣模式來控制呼吸，壓力為7～12 cmHO、呼吸頻率14～16 次/min、呼吸比（I∶E）1∶2、氧流量2～4 L/min；術中應用靜脈輸注泵（SLGO CP-2800）持續靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·min）（阿斯利康制藥有限公司，批號：X2009413）、瑞芬太尼0.4～1.0 μg/（kg·h）（宜昌人福藥業有限責任公司， 批號：00B10051）維持麻醉，羅庫溴銨間斷靜注維持肌松，使BIS 值維持于40～60。術中泵入血管活性藥物[如去甲腎上腺素0.01～6.00 μg/（kg·h）[遠大醫藥（中國）有限公司，批號：Z10853]依據生命體征來維持循環穩定。1.3.2 呼吸管理 S 組：把單腔氣管導管插入主氣管后確認在氣管內行雙肺通氣，停雙肺通氣時胸腔開始緩注CO壓力為3～7 cmHO，注氣時間大于3 min，調整呼吸機參數， 呼吸頻率14～16 次/min， 吸入氧濃度100%， 維持分鐘通氣量不變。嚴密觀察患者注氣皮膚、通氣狀況及各通氣指標，尤其是持續監測氣道峰壓（peak airway pressure，Paw）、PetCO和血氣分析來及時調控機械通氣參數， 以減少氣壓傷。如通氣中PetCO＞75 mmHg，SpO＜90%，Paw＞45 cmHO，應減少CO充氣壓力，使PetCO、SpO恢復正常，繼續機械通氣。V 組：可視單腔氣管導管插入到主氣管隆突上3 cm，看到隆突后把封堵器套囊精準定位到患側隆突下支氣管開口處，停雙肺通氣時胸腔開始緩注CO壓力為2～8 cmHO，注氣時間大于5 min，封堵器套囊注入3 ml 左右氣體后，開始正壓壓力通氣模式，其他通氣管理如S 組。

1.4 觀察指標

分別于氣胸前5 min（T）、氣胸后5 min（T）、氣胸后15 min（T）、氣胸后30 min（T）、氣胸后60 min（T、氣胸后90 min（T）采集患者BP、HR、SpO、CVP、PetCO、血氧分壓（partial pressure of blood oxygen，PaO）、pH 及Paw， 比較兩組注入CO壓力、CO氣胸時間、手術時間、ICU 治療時間、住院時間、住院費用。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

兩組均安全完成胸腔鏡手術，無一例中轉開胸，各時間點均無發生明顯的嚴重并發癥和心律失常。

2.2 兩組生命體征、氣道壓和血氣的比較

2.2.1 兩組不同時間生命體征的比較 兩組的T、T、T、T、T時BP、HR 低于同組T時，T、T、T、T、T時CVP高于同組T時，差異有統計學意義（P＜0.05）。S組T時HR 高于V 組，T、T、T、T、T的CVP 高于V組，T、T時舒張壓低于V 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的SpO、收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組不同時間生命體征的比較（n=60，±s）

2.2.2 兩組不同時間氣道壓和血氣的比較 兩組的T、T、T、T、T時Paw、PetCO高于同組T時，pH、PaO低于同組T時，差異有統計學意義（P＜0.05）。S 組T、T、T、T、T時的Paw、PetCO高于V 組，pH、PaO低于V 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不同時間氣道壓和血氣的比較（±s）

2.3 兩組手術時間、CO2 氣胸時間、CO2 充氣壓力、ICU時間、住院時間、住院費用的比較

V 組CO充氣壓力、 住院時間、 住院費用低于S組，氣胸時間、住院時間短于S 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術時間、CO2 氣胸時間、CO2 充氣壓力、ICU 時間、住院時間、住院費用的比較（±s）

3 討論

胸腔鏡下食管癌根治術成功的關鍵在單肺通氣的管理。實現單肺通氣的方法，臨床中有以下幾種：雙腔氣管（double-lumen endotracheal tube，DLT）插管單肺通氣、支氣管封堵管（bronchial blocker，BB）單肺通氣、人工二氧化碳氣胸（artificial carbon dioxide pneumothorax，AP）單腔氣管插管雙肺通氣和單腔支氣管插管單肺通氣。DLT 插管是目前實施肺隔離、單肺通氣的主要方法，能夠提供很好的肺隔離、肺萎陷。但其在插管、調整位置過程中易對患者咽喉部、聲帶、氣管、支氣管黏膜等造成損傷，導致患者發生咽痛、聲音嘶啞及氣管黏膜損傷等；同時采用聽診法雖簡易但錯位率較高，致使肺隔離效果不佳。隨著可視化技術的應用，可視DLT 的應用克服了對位不足的缺點，但其導管粗，尤其對特殊患者如困難氣道、低體重和身高矮小的患者，DLT 大小和型號與患者氣道解剖結構不匹配致對位不良、氧合不佳、氣道損傷等缺點，更增加了其難度；BB 和單腔氣管導管具有組織創傷小、患者耐受好等優點，更符合加速外科康復（enhanced recovery surgery，ERAS）的理念。BB 與DLT 在胸科非肺部手術的使用比較中研究表明，在無使用禁忌證的條件下，食管癌根治術的麻醉可以優先選擇BB，拔出支氣管封堵器后的氣管導管也適宜術后保留，特別是困難氣道患者避免了術后更換氣導管所造成的二次傷害，從而提高患者圍手術期安全性。

隨著可視化、微創技術的快速發展與ERAS 理念的深入臨床，麻醉醫師正在努力尋求涉及氣道管理和保護、循環穩定、預后改善和經濟獲益等方面優化的管理方案。通過胸腹腔鏡食管惡性腫瘤根治術患者應用可視封堵管和AP 單腔插管雙肺通氣的麻醉方法研究與探索，為優化該類手術更佳的麻醉方案提供參考。AP 單腔氣管插管雙肺通氣是依據人工氣胸法的原理：即向胸腔內持續吹入CO，并控制CO流速、壓力，使胸膜腔內形成穩定的持續正壓，致使肺萎陷，術野顯露。近年來AP 單腔氣管插管雙肺通氣的可行性和安全性已為文獻和實踐所證實，但是人工氣胸致胸內壓進行性增加，可促使上、下腔靜脈受壓，前負荷阻力增加，使回心血量減少；氣胸壓力超過一定的限度，會導致氣管移位、縱隔移位甚至縱隔氣腫，伴隨時BP 下降，循環不穩定，甚至出現嚴重并發癥危及患者生命安全。同時外源性注入CO后經胸膜、胸腔內大小血管損傷處的吸收；體內內源性CO的不斷生成；氣胸使胸內壓增加，導致肺血管受壓，肺無效通氣量增加，CO的排出減少等造成CO體內蓄積， 發生高碳酸血癥、CO肺栓塞的概率增高。同時升高的CO能使機體兒茶酚胺、 腎素血管緊張素增加，BP 升高，外周血管阻力增加，致后負荷增加，心臟做功增加。在手術結束時，患者一旦CO迅速排除，易發生CO排除綜合征，即末梢血管擴張，心排出量銳減，心臟冠狀動脈血管和腦血管收縮。表現為BP 劇降、脈搏減弱和呼吸抑制等征象。

可視封堵管是把高清的攝像頭嵌入于單腔氣管導管尖端前壁，同時配有LED 光源、專門沖洗攝像頭的接口及完整的視頻成像裝置。在正常情況下，有時不需要喉鏡輔助，用可視單腔氣管導管能安全迅速地進行氣管插管，并在可視下迅捷、精準地放置支氣管封堵器于術側支氣管開口處，實現肺隔離；如有困難氣道或氣道異常的患者， 可視單腔導管更具優勢，甚至有研究者建議，可視單腔氣管導管也可在危急情況下更適合進行氣管插管。導管尖端攝像頭至今還沒有導致相關組織損傷的報道。

本研究結果顯示，CO氣胸后，S 組T～T的PaW、PetCO、CO充氣壓力高于V 組，pH 值低于V 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與肖計文等的研究結果中PetCO結果基本一致。單腔氣管插管雙肺通氣完全依據CO人工氣胸的壓力壓迫肺來實現術側肺萎陷，既需要肺組織有較好的彈性，又需要較高CO人工氣胸的壓力，CO外源性注入和內源性生成及肺排除CO的減少，必然會引起CO蓄積導致酸中毒、pH值降低，甚至急性高碳酸血癥，與本研究pH 值減低一致，但由于術中積極采用肺保護性通氣策略，均使其高碳酸血癥在可允許性范圍波動。PaO在T～T時雖較T時明顯降低，但能維持患者的氧供，沒有發生嚴重的低氧血癥，可能是由于純氧供應，同時術側肺并非完全萎陷，仍存在部分通氣有關，因此兩組SpO比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；V 組CO充氣壓力低于S 組，差異有統計學意義（P＜0.05），由于可視封堵器套囊封堵位置良好使術側肺萎陷效果較好，同時配合較小的CO壓力可以達到良好的肺萎陷，擴大了手術野，利于胸腔操作，加快了胸腔手術過程，使胸腔充氣時間相對減少，與本研究結果基本一致；胸內壓隨著壓力的升高和注入CO的流速致使Paw 升高變化比較明顯，研究表明胸腔壓力達到5 mmHg 時可能引起患者嚴重的呼吸和血流動力學改變， 類似于張力性氣胸，而CO緩慢注入并限制在2 L/min 時可明顯減輕這種并發癥的發生。本研究中嚴格把握注氣流速和控制胸腔內壓， 所有患者均安全完成胸腔鏡手術，各時間點均無明顯嚴重并發癥和心律失常，V 組CO注氣壓力更接近于5 mmHg 以下，血流動力學變化更容易控制。

Paw 是機械通氣中氣道壓力最高時的值，本研究中CO氣胸后Paw 明顯升高，與胸內壓增高有直接原因，也與封堵器套囊發生移位有直接關系，導致支氣管封堵器套囊移位的主要因素有體位變動或手術操作，甚至于術中頭頸的輕度移動也會導致導管向內、外移動1.5 cm，研究表明BB 放置右側支氣管移位概率明顯高于左側，本研究中V 組Paw 相對較低，得益于可視BB 能實時觀察到封堵器套囊位置，如移位初期時能及時調整，故移位發生率較低，效果更滿意。

支氣管封堵器由于其排氣管較細，分泌物容易排出不暢，術側肺萎陷也受影響，通過這些臨床，總結如下：①在SpO＞95%前提下短時間暫停呼吸，同時給氣管和封堵器套囊放氣，讓肺組織自然塌陷，或術者同時用器械壓迫隔離肺組織， 促進肺萎陷，1～2 min后再給套囊充氣，進行單肺通氣；③如果分泌物較多，BB 排氣口被堵，可用20 ml 注射器從BB 排氣口進行抽吸。

本研究結果顯示，兩組T～T時CVP 高于T時，T～T時BP、HR 值低于T時，S 組T～T的CVP 高于V 組，T時HR 高于V 組，T、T時舒張壓低于V 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。V 組CO氣胸時間短于S 組，住院費用低于S 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。人工氣胸后胸內壓升高，上下腔靜脈系統受壓，CVP升高，使回心血量減少，故每搏量減少，BP、HR 顯著降低，需在氣胸后泵注血管活性藥物，如去甲腎上腺素等維持循環穩定。Cai 等通過對147 例半俯臥位食管癌根治術患者研究表明，在簡化插管、減少胸腔操作時間、 改善氧合與縮短住院時間方面，AP 雙肺通氣優于單肺通氣。與本研究設計相似，結果中由于可視下使封堵器的置入便捷，迅速，解剖對位精準，在胸腔操作時間減少、改善氧合和減少住院費用方面得到相似結果。但因為右肺上葉支氣管開口的位置變異度較大， 特別是其開口靠近隆突時應用封堵器的效果較差，因此，術前麻醉醫師需仔細閱讀肺部CT，依據病情選擇合適的肺隔離工具。

綜上所述，可視封堵管全身麻醉應用于CO氣胸下胸腔鏡食管惡性腫瘤根治術的麻醉方法操作便捷，二氧化碳注氣壓力降低，術中易于調控患者血流動力學，手術操作或體位變動而引起的封堵器套囊移位容易觀察并及時調整，易于麻醉醫師管理氣道，因此該方法具有其獨特優越性和安全性，更適宜向基層臨床推廣。