HBV感染免疫耐受期肝組織炎癥和纖維化的影響因素分析

劉春云， 常麗仙， 李俊義， 祁燕偉， 李衛昆， 李惠敏， 張映媛， 高建鵬， 劉 立

昆明市第三人民醫院 肝病科， 云南省傳染性疾病臨床醫學中心， 昆明 650041

慢性乙型肝炎(CHB)是引起肝硬化和肝細胞癌(HCC)的主要原因[1-2]。以往研究[3-4]表明，HBV感染的自然史一般會經歷較長的免疫耐受期，患者表現為血清HBsAg和HBeAg陽性、HBV復制活躍，HBV DNA滴度較高(>105拷貝/mL)，血清ALT水平正常，無臨床癥狀，肝臟病理表現為無損傷或僅有輕微損傷。因此，關于免疫耐受期患者是否接受抗病毒治療一直爭議不斷。隨著時間的推移，這種免疫耐受狀態會自發地完全或不完全被打破而出現免疫清除，伴肝組織免疫損傷，使疾病逐漸進展，甚至隱匿進展為肝硬化或肝細胞癌。筆者在臨床實踐中發現，部分“免疫耐受期”患者并不是沒有肝組織炎癥或纖維化進展，而是存在明顯的肝臟炎癥活動和纖維化進展，甚至少部分已進展為肝硬化。本研究對這類患者進行肝組織學研究分析，為臨床及準確判斷患者的病情提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2019年12月在昆明市第三人民醫院就診的HBV DNA ≥107IU/mL、ALT水平處于正常值范圍且臨床資料完整的患者。納入標準：(1)發現HBsAg陽性超過半年以上；(2)HBV DNA ≥107IU/mL，ALT、AST均≤40 U/L且1年內每3個月復查均無異常者；(3)1年內未接受過任何抗病毒治療；(4)無肝活組織檢查相關禁忌證。排除標準：(1)HIV、HAV、HCV、HDV、HEV、EB病毒、巨細胞病毒等各種病毒感染，以及自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等患者；(2)肝硬化、肝癌患者；(3)服用有肝損傷風險的藥物超過半年者；(4)正服用降酶、升血細胞藥物、血管活性藥物者。

1.2 試劑和儀器 cobas HBV DNA檢測用ROCHE公司全自動AmpliPrep/cobas TaqMan 48系統檢測儀，試劑使用ROCHE公司的配套試劑，線性檢測范圍為2×101～1.7×108IU/mL。HBV-M檢測采用ROCHE公司e601全自動電化學發光免疫分析系統及相關配套試劑。臨床生化檢測使用日本奧林巴斯AU400全自動生化儀(美國BACKMAN公司)進行檢測。B超采用iu Elite型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)設備和支持系統，了解患者肝、膽、胰、脾、腎等主要臟器的病變情況并測量其門靜脈、脾靜脈及脾臟厚度。肝活組織檢查采用美國Bard公司活檢槍及配套16G穿刺針。

1.3 肝組織學檢查 肝組織學檢查使用肝組織活檢槍在超聲的引導下，采用1 s快速切割組織法超聲引導收集肝組織，肝組織長度≥1.5 cm，內部結構包含≥3個完整的匯管區域。10%中性甲醛溶液固定樣品，然后常規脫水、透明、浸蠟和肝組織包埋、切片、貼片和烘片。依次行常規HE染色、特殊染色和免疫組織化學染色，并在光學顯微鏡下多視野觀察。由2位資深病理專業醫生讀片評估。

1.4 肝組織病理學診斷標準 采用Scheuer法，肝組織炎癥活動度(G)分為0～4級，纖維化程度分期(S)分為0～4期。

2 結果

2.1 一般資料 共納入300例患者，一般資料見表1。

表1 300例HBV感染免疫耐受期患者一般資料Table 1 General information of 300 patients with hepatitis B (immune-tolerant phase)

2.2 單因素logistic回歸分析 300例患者炎癥活動分布：G0 1例(0.3%)，G1 86例(28.7%)，G2 204例(68%)，G3 9例(3%)，G4 0例。纖維化程度分布：S0 8例(2.7%)，S1 172例(57.3%)，S2 108例(36%)，S3 10例(3.3%)，S4 2例(0.7%)。G<2組與G≥2組比較，ALT、ALP、Alb、PLT、門靜脈內徑和脾臟厚度差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)；S<2組與S≥2組比較，感染時間、ALT、ALP、Alb、HBV DNA、PLT、門靜脈內徑和脾臟厚度差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表3)。

2.3 多因素logistic回歸分析 炎癥活動：將ALT、ALP、Alb、PLT、門靜脈內徑和脾臟厚度納入logistic多因素分析，結果顯示，ALT(OR=10.270，95%CI：2.212～47.672，P=0.003)、ALP(OR=1.097，95%CI：1.013～1.188，P=0.023)與免疫耐受期患者肝組織炎癥≥G2密切相關，是其獨立危險因子。

纖維化程度：將ALT、ALP、Alb、PLT、HBV DNA、感染時間和門靜脈內徑、脾臟厚度納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，ALP(OR=1.034，95%CI：

1.015～1.054，P<0.001)、PLT(OR=0.913，95%CI：0.886～0.938，P<0.001)、HBV DNA(OR=0.198，95%CI：0.062～0.636，P=0.007)和感染時間(OR=1.176，95%CI：1.033～1.340，P=0.015)與免疫耐受期患者肝組織纖維化≥S2密切相關，是其獨立影響因子。

3 討論

近年來，隨著檢測水平提高和檢測試劑更新，預測CHB肝組織炎癥活動和纖維化的病毒學指標如血清HBsAg和HBV DNA等正被廣泛證實[5-6]。但對免疫耐受者的肝組織研究較少。

本研究收集的300例HBV感染免疫耐受期患者中肝組織病理結果顯示，炎癥活動≥G2者有213例(71%)，纖維化≥S2者有120例(40%)，即超過70%患者有顯著炎癥活動，有40%患者有顯著纖維化。結果提示，盡管免疫耐受期患者血清ALT及AST處于正常值范圍，但肝組織存在持續或反復的細胞損傷和再修復，肝組織的修復又伴隨有纖維組織的增生。肝臟是一個特殊的免疫耐受器官[7]，肝臟中的免疫細胞主要呈現出免疫耐受狀態。這類患者是否具有抗病毒治療指征，應引起臨床醫師的重視。同時，本研究中免疫耐受期者絕大多數并非慢性HBV攜帶狀態，而可能是真正需要抗病毒治療的CHB患者。血清AST、ALT水平與肝組織炎癥活動和纖維化并不同步，僅使用AST、ALT評估肝組織的炎癥活動和纖維化值得商榷。

進一步研究結果顯示，ALT、ALP是免疫耐受期患者肝組織炎癥分級的獨立影響因素。《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]建議具有顯著炎癥或/和纖維化的患者接受治療，但若患者只注意ALT水平正常且無其他特殊原因，臨床實踐中一般不會行肝活檢，僅會對ALT水平進行監測，故而此類患者易被忽略[9-14]。多項研究[15-19]報道，ALT持續正常、HBsAg和HBeAg持續陽性的免疫耐受期患者，經肝組織病理學檢查，有明顯肝組織學病變。因此，ALT正常的患者并非完全處于免疫耐受的非活動期，ALT雖然在正常范圍內但數值接近正常值上限的患者仍然是肝組織炎癥活動的重要標志，長期不接受抗病毒治療有較高風險進展至顯著肝纖維化、肝硬化甚至HCC。莊輝教授[20]指出免疫耐受期患者不是良性疾病期，對此類患者的治療可降低肝硬化和HCC的發生。慢性HBV感染免疫耐受期患者應積極抗病毒治療[21]。血清ALP升高或與肝內外膽汁排泄受阻有關，本研究表明，免疫耐受期患者的ALP與其炎癥活動密切相關，值得進一步探討。

表2 300例HBV感染免疫耐受期患者肝組織炎癥分級的分布及臨床特征Table 2 Distribution and clinical characteristics of liver tissue inflammation grades in 300 patients with hepatitis B (immune-tolerant phase)

表3 300例HBV感染免疫耐受期患者肝組織纖維化分級的分布及臨床特征Table 3 Distribution and clinical characteristics of liver fibrosis grades in 300 patients with hepatitis B (immune-tolerant phase)

目前，我國HBV免疫耐受期患者估計為1584萬例[22]，人群主體為兒童和青少年。慢性HBV感染免疫耐受期患者中16歲以下者，母嬰垂直傳播感染者及乙型肝炎家族史者所占比例明顯偏高，HBV在肝組織復制表達以免疫耐受期患者最多，且16歲以下的患者占多數[23]。感染年齡越小越容易免疫耐受，年齡在HBV慢性感染過程中起重要作用[24]，患者年齡在暴露時不僅在感染的結果中發揮作用而且也影響炎癥的臨床和病毒性特征[25]。本研究中感染時間是纖維化進展的獨立危險因素，表明感染時間的長短可能比年齡更能反映肝組織纖維化的程度，也更有意義。2016年美國Manson教授指出免疫耐受期患者有HBV DNA整合，是進展為HCC的最初事件，是宿主DNA高水平損傷的替代指標。免疫耐受期患者的高水平HBV DNA與纖維化進展密切相關。有研究[26]對PLT在慢性肝病中的作用進行闡述，認為PLT與肝纖維化、肝再生的信號通路等負面的關系已獲得諸多研究結果，未來PLT可能成為慢性肝病的新的重要靶點。本研究中免疫耐受期患者PLT是獨立影響因素，提示在此類患者中PLT與肝纖維化的發展關系密切應引起重視。血清ALP升高或與肝內外膽汁排泄受阻有關。本研究發現ALP與其纖維化密切相關，值得再深入探討。

因本研究僅是橫斷面研究，且病例數不多，而且本組資料來自于單中心，可能會存在偏倚，今后有必要開展更多的研究以便為免疫耐受期患者的病情評估及治療提供更多循證醫學證據。

倫理學聲明：本研究方案于2015年1月1日經由昆明市第三人民醫院倫理委員會審批，批號：昆三醫倫2018030709，患者及家屬均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：劉春云負責資料收集、分析，撰寫論文；常麗仙、李俊義、祁燕偉、李衛昆、李惠敏、張映媛負責資料收集;劉立、高建鵬負責資料分析，指導寫作思路并最后定稿。