心臟人工瓣膜置換術后長奈瑟菌血流感染1例報道

江雨航，高 源，秦維超，曾 顏

（1.重慶大學附屬江津醫院檢驗科，重慶 402260；2.重慶醫科大學基礎醫學院，重慶 400016）

長奈瑟菌（Neisseriaelongata）屬于奈瑟菌屬，奈瑟菌屬中絕大部分為革蘭陰性雙球菌，而長奈瑟菌革蘭染色形態呈陰性長桿狀。與其他奈瑟菌一樣，長奈瑟菌主要是人口咽部的定植菌，屬于條件致病菌，通常由于牙科手術或心血管介入性操作引起感染。長奈瑟菌引起的感染病例在國外曾有部分報道，目前我國僅有4例病例報道[1-4]，國內外報道的大多數病例為感染性心內膜炎[5-7]，少數病例為血流、泌尿道、骨髓的感染[8-9]。近期重慶大學附屬江津醫院從1例曾行二尖瓣、主動脈瓣置換術的慢性心力衰竭患者血培養中分離到1株長奈瑟菌，但該患者并未出現明顯感染性心內膜炎的指征。本研究從細菌分離與鑒定、藥物敏感性試驗等方面對這株長奈瑟菌進行分析，希望能引起臨床微生物工作者的重視。

1 病例資料

患者，女，52歲，農民，因“心力衰竭伴反復發熱”收入重慶大學附屬江津醫院心內科。患者12年前因反復感染于外院就診，心臟彩超提示瓣膜贅生物形成，診斷為“感染性心內膜炎”，經抗感染治療并行二尖瓣、主動脈瓣人工瓣膜置換術后好轉出院，院外長期口服華法林。3年前患者因心力衰竭入住重慶大學附屬江津醫院，治療出院后堅持服用華法林，未定期隨訪。此次入院前2周受涼后出現勞力性呼吸困難伴發熱，體溫37 ℃～38 ℃，在院外診所輸液治療2次，具體用藥不詳，仍有勞力性呼吸困難，無咳嗽、咳痰以及拔牙史，為求進一步治療至重慶大學附屬江津醫院就診。入院當天門診心電圖提示異位心律、心房纖顫、不完全性右束支傳導阻滯、偶發室性期前收縮、ST段改變。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏73次/min，呼吸20次/min，血壓12.77/9.18 kPa，神志清，雙肺未聞及干、濕啰音，第一心音強弱不等，二尖瓣及主動脈瓣區聞及金屬瓣膜音，三尖瓣聞及吹風樣雜音，余未聞及雜音。入院后實驗室檢查：白細胞計數10.47×109/L，中性粒細胞百分比89.40%，C反應蛋白75.09 mg/L，降鈣素原1.07 ng/mL，B型鈉尿肽1 172 pg/mL，凝血酶原時間62.7 s，活化部分凝血活酶時間100.6 s，凝血酶時間15.5 s，囑患者停用華法林，積極治療糾正心力衰竭。入院后1 d出現畏寒發熱，體溫最高39.3 ℃，采集左右側雙手2套血培養送檢，同時經驗性給予哌拉西林-他唑巴坦抗感染（4.5 g q 8 h 30滴/min）。培養20 h后2套血培養需氧瓶均報陽，經培養后鑒定為長奈瑟菌，心臟彩超提示未見明顯贅生物（圖1），排除感染性心內膜炎，患者血流感染診斷明確。入院2 d后患者尿白細胞3+，第3天行中段尿培養，結果為陰性。血培養報陽2 d后積極與臨床溝通治療情況，患者此時體溫和炎癥指標較前均有所下降，提示經驗治療有效，但考慮哌拉西林-他唑巴坦可能會對患者血小板及凝血功能造成影響，將哌拉西林-他唑巴坦更換為第三代頭孢菌素頭孢唑肟進行抗感染治療，抗感染治療5 d后患者體溫恢復穩定，炎癥指標趨于正常，血培養復查陰性，2周后其余并發癥呈好轉趨勢，隨即出院。出院后20 d門診隨訪示血凝和血常規均正常。

圖1 心臟彩超結果

2 病原微生物檢查與結果

2.1 細菌培養與鑒定

患者入院1 d后，采集左右側雙手血培養各2套送檢，2瓶需氧瓶分別于22和24 h后報陽，厭氧瓶均陰性。取血培養物涂片，行革蘭染色鏡檢，可見大量革蘭陰性桿菌（圖2）。分別轉種至哥倫比亞血瓊脂平板、無抑制劑巧克力平板和麥康凱平板（鄭州安圖公司），置于35 ℃、5%CO2培養。24 h后血平板和巧克力平板上均可見大小約為1 mm的淡黃色、半透明、圓形、黏稠菌落（圖3、圖4）；麥康凱平板上不生長。取純菌落涂片，行革蘭染色，鏡下呈革蘭陰性長桿狀（圖5）。生化試驗呈觸酶陰性、氧化酶陽性、硝酸鹽還原陰性，不利用葡萄糖。純菌落質譜鑒定結果為長奈瑟菌（2.18分，圖6）。純菌落配置3.0麥氏濁度菌懸液，采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact NH卡鑒定為長奈瑟菌，生物編碼為1633000000。

圖2 血培養革蘭染色結果（×1 000）

圖3 血平板菌落形態

圖4 巧克力平板菌落形態

圖5 純培養革蘭染色結果（×1 000）

圖6 質譜鑒定結果

2.2 分子生物學鑒定

利用16SrRNA序列分析法對此株菌進行測序，正向引物為5'-GAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3'，反向引物為5'-TACGGCTACCTTGTTACGAC-3'，目的片段約為1 500 bp。將聚合酶鏈反應純化產物直接測序，測序結果在美國國立生物技術信息中心數據庫用BLAST進行序列比較，選取比較長度1 393 bp，分析結果與長奈瑟菌長亞種（ATCC 25295）同源性達99.6%。

2.3 體外藥物敏感性試驗

由于長奈瑟菌感染的相關報道和研究罕見，美國臨床實驗室標準化協會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）沒有推薦的常規藥物敏感性試驗方法與折點，參考傅慶萍等[1]的方法，查閱《桑福德抗微生物治療指南》[10]、《臨床微生物學手冊》[11]等資料，借鑒腦膜炎奈瑟菌折點，采用紙片擴散法測量抑菌圈直徑，E-Test法測量最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）。體外藥物敏感性試驗結果顯示，該分離菌對頭孢曲松、頭孢噻肟、阿奇霉素、米諾環素、復方磺胺甲噁唑、氯霉素、美羅培南敏感；對環丙沙星、青霉素耐藥。根據其環丙沙星耐藥性，分析結果，用紙片擴散法（左氧氟沙星）和HAEMO ATB藥物敏感性試驗板條（法國生物梅里埃公司）對長奈瑟菌進行體外藥物敏感性試驗，結果顯示左氧氟沙星抑菌圈直徑6 mm，氧氟沙星MIC值＞2 μg/mL，由此推斷該株長奈瑟菌為喹諾酮類抗菌藥物耐藥株。采用德國西門子公司MicroScanWalkAway全自動細菌鑒定儀配套NUC61藥敏卡板分析長奈瑟菌對哌拉西林-他唑巴坦的敏感性，結果顯示其MIC值≤16 μg/mL。利用頭孢硝基噻吩試紙條檢測是否產β-內酰胺酶，測試結果為陰性。

3 討論

奈瑟菌屬包括3個亞種，即長奈瑟菌延長亞種（Neisseriaelongatasubsp.elongata）、長奈瑟菌糖酵解亞種（Neisseriaelongata subsp.glycolytica）、長奈瑟菌硝酸鹽還原亞種（Neisseriaelongatasubsp.nitroreducens）[11]。本株長奈瑟菌經鑒定為長奈瑟菌延長亞種，目前我國僅有1例報道[1]，國內外的報道均以硝酸鹽還原亞種多見[2-4，12]。奈瑟菌屬形態通常為革蘭陰性雙球菌，但長奈瑟菌形態為革蘭陰性桿狀菌，長奈瑟菌氧化酶陽性。采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact GN卡來鑒定此菌時，鑒定結果通常為殺鮭氣單胞菌，導致錯誤的鑒定結果。同其他的奈瑟菌一樣，長奈瑟菌主要為人上呼吸道的定植菌，屬于條件致病菌，一般因牙科操作及心血管介入性操作導致感染，通常引起感染性心內膜炎。

感染性心內膜炎是病原菌直接侵入血流至心臟引起的心臟瓣膜或心室壁內膜的炎癥，病原體常在心臟病灶處，多在心臟瓣膜上沉積并繁殖，從而形成心臟瓣膜或心臟內膜贅生物，贅生物的形成是感染性心內膜炎的特征性標志。靜脈吸毒和心臟介入史是導致該病的重要危險因素。血培養陽性是感染性心內膜炎的1個重要診斷提示，但由于大多數患者在入院前或采集血培養前已經使用過抗菌藥物，易導致血培養假陰性。心臟彩超能夠及時發現贅生物的形成，有較高的敏感性，是檢出感染性心內膜炎的主要方法[13]。

本例患者心臟彩超提示無贅生物，基本確定其無新發感染性心內膜炎，但長奈瑟菌已經引起血流感染，結合該例患者既往有感染性心內膜炎史、心臟瓣膜手術史，并出現慢性心力衰竭，如果臨床不及時經驗性干預用藥，患者病情最終可能還是會再次發展為感染性心內膜炎。該例患者常年的慢性心力衰竭和心臟存在人工金屬瓣膜是2個危險誘因，再加上近期受涼導致其免疫力下降，很可能是導致其感染長奈瑟菌的首要原因。另外，本例患者臨床經驗性采取哌拉西林-他唑巴坦抗感染，靜脈滴注哌拉西林-他唑巴坦，4.5 g哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉滴注30 min時，血漿哌拉西林峰濃度為298 mg/L，他唑巴坦峰濃度為24 mg/L，均已超過了體外藥物敏感試驗顯示的16 μg/mL，故患者經哌拉西林-他唑巴坦治療3 d后其炎癥基本已經得到控制。此外，長奈瑟菌還可以引起尿路感染，本例患者入院后2 d尿液白細胞3+，提示可能有尿路感染，結合血培養結果，推測很可能是長奈瑟菌同時還導致了尿路感染，哌拉西林-他唑巴坦延長滴注對各種單純和復雜尿路感染具有很好的療效[14]，這就解釋了經過哌拉西林-他唑巴坦抗感染1 d后送檢的尿培養為何是陰性的。考慮到哌拉西林-他唑巴坦可能對患者凝血功能造成影響，與臨床積極溝通，建議臨床改用第三代頭孢菌素頭孢唑肟，最終患者炎癥迅速得以完全控制。

綜上所述，臨床微生物工作者應對長奈瑟菌造成的血流感染予以重視，不要輕易認定為污染菌，其形態很容易誤導操作人員，質譜儀在少見菌鑒定方面能為臨床提供快速、準確的鑒定報告。臨床的經驗性用藥也需要謹慎，選對抗菌藥物關乎患者的預后是否良好。而且，檢驗科與臨床的溝通非常重要，檢出罕見菌應積極探索，認識并了解病原菌，主動與臨床溝通，幫助臨床采用合理的用藥方案，盡快治愈患者。