早期食管癌及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的相關風險因素

李艷麗

食管癌(carcinoma of the esophagus，EC)是臨床常見的消化系統惡性腫瘤之一，早期治療后5年生存率高達90%以上，但晚期死亡率較高[1-2]。內鏡下微創(chuàng)手術是治療早期EC及癌前病變的重要方式，其中內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)為常用術式，可整塊切除較大的病灶，還可切除潰瘍性病變，治療效果與外科開放手術相當，具有操作時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、不改變胃腸道結構等優(yōu)點[3-4]。但部分ESD患者術后會出現延遲性出血，降低手術效果，影響預后恢復[5]。本研究統計分析在我院行ESD治療的86例早期EC及癌前病變患者臨床資料，探討早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血相關危險因素，為后期臨床干預提供依據。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年4月在我院行ESD治療的86例早期EC及癌前病變患者臨床資料。納入標準：①經病理組織檢查確診為早期EC及癌前病變；②病理資料完整者；③凝血功能正常。排除標準：①術前存在明確淋巴結轉移；②內鏡治療禁忌證；③存在消化道其他惡性腫瘤；④精神疾患；⑤術前存在急慢性感染；⑥血液系統疾病；⑦重要器官功能嚴重障礙。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

經醫(yī)院病歷系統收集、整理入組患者資料，包括年齡、性別、合并糖尿病、使用抗凝藥物、腫瘤大小、腫瘤位置、病理類型、病變深度、術中出血量、延遲性出血等。ESD術后12～14 d出現創(chuàng)面出血，便血、血紅蛋白丟失>20 g/L，即可判斷患者存在延遲性出血。

1.3 觀察指標

分析早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的相關風險因素。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0軟件分析數據，以n(%)表示計數資料，用χ2檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血風險

86例早期EC及癌前病變患者ESD術后延遲性出血發(fā)生率9.30%(8/86)。

2.2 早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的單因素分析

單因素分析顯示：病變深度、腫瘤大小、術中出血量與早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血有關(P<0.05)；年齡、合并糖尿病、性別、使用抗凝藥物、腫瘤位置、病理類型與早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血無關(P>0.05)。見表1。

表1 早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血單因素分析(例，%)

2.3 早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的因素(病變深度、腫瘤大小、術中出血量)納入多因素分析，結果顯示：腫瘤大小≥3 cm、黏膜下層病變、術中出血量≥800 mL是早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的高危因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的影響因素變量賦值情況

表3 早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的多因素分析

3 討論

EC起源于食管黏膜上皮，營養(yǎng)不良、吞咽困難、體重進行性下降等是其主要臨床表現，若早期不及時給予有效的治療，生存率較低[6]。ESD是公認治療早期EC及癌前病變的有效手段，主要采用特殊電刀對固有層與黏膜層間組織分離，將黏膜下層與病變黏膜完整剝離，一次性切除病變組織，一般不會發(fā)生病灶殘留，具有創(chuàng)傷小、費用低廉、操作時間短等優(yōu)點[7-8]。但術后易出現穿孔、狹窄、延遲性出血等并發(fā)癥，其中延遲性出血發(fā)生率低，且表現隱匿、無法預測，易被臨床忽視，可直接影響手術治療效果，甚至引起大出血，威脅患者生命安全[9-10]。

了解早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的相關危險因素，早期針對高?；颊邔嵤﹤€性化的防治，對預防延遲性出血發(fā)生具有積極意義。本研究結果顯示，腫瘤大小≥3 cm、黏膜下層病變、術中出血量≥800 mL是早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的高危因素。分析原因在于：①腫瘤大小≥3 cm。腫瘤直徑越大則對應病變體積較大，手術創(chuàng)面也會增大，這會增加血管裸露風險，若術中止血不到位，則術后延遲性出血發(fā)生風險較高[11-12]。②黏膜下層病變。與黏膜層病變相比，黏膜下層病變淋巴管、血管更加豐富，術中易損傷血管，增加出血量，反復止血會影響創(chuàng)面清晰度，增加創(chuàng)面清理難度及顯露血管遺漏風險。同時黏膜下注射難度較大，增加抬舉病灶難度，剝離層次不清，影響電凝前夾閉血管，可能會出現電凝不徹底現象，易導致延遲性出血[13-14]。③術中出血量≥800 mL。術中出血量多與血管受損密切相關，且會影響內鏡下止血效果，增加術后延遲性出血發(fā)生可能性。由經驗豐富的內鏡醫(yī)生進行ESD手術操作，術中黏膜下注射充分，以確保病灶充分抬舉，良好地顯露切除面，確保手術視野清晰，以便于醫(yī)生發(fā)現血管，并及時進行預防性電凝止血。手術結束時應仔細清理創(chuàng)面，不遺漏暴露血管，針對深處較大血管無法確定電凝止血效果者，可使用肽夾夾閉，確保完全閉合。術后則可用血凝酶、生物止血凝膠噴灑創(chuàng)面止血，必要時可用肽夾關閉創(chuàng)面，以防止術后出現延遲性出血。

綜上所述，腫瘤大小≥3 cm、黏膜下層病變、術中出血量≥800 mL是早期EC及癌前病變ESD術后并發(fā)延遲性出血的高危因素，針對上述因素制定相應的防治措施，可減少延遲性出血的發(fā)生。