腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術治療子宮肌瘤的價值分析

盧寒 胡婷 王彩霞 陳妤

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，該病以月經異常、白帶增多、下腹部疼痛等為典型臨床癥狀，近年隨著生活及飲食結構變化，子宮肌瘤發生率持續升高，為避免肌瘤體積增加影響子宮內血流量、速度需及早進行治療[1]。手術為治療子宮肌瘤首選方案，通過子宮肌瘤剝除術可剔除肌瘤，亦可保留其子宮，減輕疾病對患者生育能力影響，常規開腹手術通過腹部切口進腹后可從根本上解決問題，但術后疼痛程度較高且術后恢復速度較慢，極易引起切口感染等并發癥[2]。腹腔鏡作為一種微創術式具有切口小、出血量少等優勢，在治療中通過腹壁穿刺置入器械展開手術，為掌握其治療子宮肌瘤價值及效果，文章遴選100例子宮肌瘤患者為研究對象，100例患者均選自2020年1月—2021年3月，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 基礎 資料 納入100例2020年1月—2021年3月收治子宮肌瘤患者，按雙盲法分為兩組，觀察組50例年齡25～45歲，平均（34.25±7.25）歲，肌瘤直徑3～10 cm，平均（6.11±2.12）cm，28例單發肌瘤、22例多發肌瘤，45例有生育史、5例無生育史；對照組50例年齡24～46歲，平均（34.37±7.11）歲，肌瘤直徑3～10 cm，平均（6.14±2.11）cm，27例單發肌瘤、23例多發肌瘤，44例有生育史、6例無生育史，數據統計兩組差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。且本研究上報醫院倫理委員會獲得審批。

1.1.2 納入標準 （ 1）年齡在20歲或20歲以上者；（2）滿足開腹或腹腔手術指征者；（3）肌瘤數量＜5個者；（4）精神、心理處于正常范圍內者；（5）肌瘤直徑≤10 cm者[3]。

1.1.3 排除標準 （ 1）臨床檢查、治療等資料丟失者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）精神、心理狀態不佳可影響治療依從性者；（4）凝血功能異常者；（5）腹腔粘連者[4]。

1.2 方法

對照組采用開腹手術治療，入手術室后給予其硬膜外麻醉，選擇膀胱截石位，在下腹部作一長7 cm豎向切口，逐層分離皮膚、皮下組織，待手術視野充分暴露后明確腹腔內是否存在粘連情況，并對肌瘤位置、數量進行觀察，而后進行分離操作，分離完成使用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔，而后縫合腹部切口。

觀察組采用腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術治療，入手術室后給予其全身氣管插管麻醉，選擇膀胱截石位，在臍部上分作一長1 mm橫向切口，置入氣腹針，并以此為媒介向腹腔內注入CO2，確保腹腔內壓力在12～15 mmHg；確認腹腔內是否存在粘連情況，在腹腔鏡引導下觀察是否存在組織粘連情況，明確肌瘤位置、大小及數量，分離并切除肌瘤及周邊累及部位，若存在出血點及時進行電凝止血處理，而后使用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔，縫合切口。

納入研究100例患者在術畢均進行抗感染、補液治療。

注意事項：為規避術后出現的并發癥，在術前需指導患者學會做深呼以及有效咳嗽，并說明有效咳嗽對保護傷口的重要性；其次指導其做好飲食及灌腸準備，避免術中術后出現脹氣的情況，此外手術之前，醫務人員需詳細了解患者的基本資料、信息以及家庭情況等，向患者提供子宮肌瘤治療的成功案例，同時講解手術治療的大概過程，緩解患者的緊張感，并指導其了解展開手術必要性、重要性，同時積極配合進行治療，此外指導患者在床上練習大小便；在手術完成后加強臥床、體征、清潔、疼痛管理，術后需密切監測患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，并觀察其是否存在呼吸道感染、切口感染，而后定時對外陰進行清潔，避免發生感染；待患者意識恢復后及早協助其進行下床活動，并在康復期多進食高蛋白、高營養、高維生素食物，同時保持心情愉悅，積極配合醫務人員展開各項工作。

1.3 觀察指標

（1）手術指標包括：術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間等。

（2）術前及術后采集患者肘正中靜脈血5 mL，標本以3 000 r/min速度離心，血清分離后采用酶聯免疫吸附試驗法測定雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）變化[5]。

（3）免疫及炎癥指標包括：術前及術后采集患者肘正中靜脈血5 mL，經離心后測定白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、分化簇3（cluster of differentiation 3，CD3+）、分化簇4（cluster of differentiation 4，CD4+）、分化簇8（cluster of differentiation 8，CD8+）等變化，采用化學發光免疫分析法檢驗炎癥指標，采用流式細胞儀測定免疫指標[6]。

（4）術前、術后1 d、術后2 d參考恢復質量評分量表（quality of recovery-40，QOR40）從情緒、疼痛、自理能力、心理支持、身體舒適度等維度評價恢復情況，得分越高恢復效果越理想。

1.4 統計學處理

研究涉及數據以SPSS 23.0分析，手術指標、性激素水平、炎癥及免疫指標等計量資料表達方式為（±s），實施統計學t檢驗；計數資料表達方式為n（%），實施統計學χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 統計兩組手術指標

觀察組手術時間（58.41±10.62）min長于對照組，術中出血量（106.32±34.52）mL、肛門排氣時間（25.51±5.11）h、住院時間（6.72±1.86）d低于對照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術指標（±s）

表1 手術指標（±s）

2.2 統計兩組性激素水平

術前兩組3項指標對比差異無統計學意義（P＞0.05），術后觀察組E2低于對照組，LH、FSH高于對照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 性激素水平（±s）

表2 性激素水平（±s）

2.3 統計兩組炎癥及免疫指標

術前兩組6項指標對比差異無統計學意義（P＞0.05），術后觀察組IL-6、TNF-α低于對照組，CD3+、CD4+、CD8+、IL-10高于對照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 炎癥及免疫指標（±s）

表3 炎癥及免疫指標（±s）

注：t1/P1值表示觀察組和對照組術前對比，t2/P2值表示觀察組和對照組術后對比。

2.4 統計兩組恢復情況

術前兩組QOR40評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 d、術后2 d觀察組QOR40評分高于對照組，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 QOR40 評分（分，±s）

表4 QOR40 評分（分，±s）

3 討論

子宮肌瘤為育齡期女性常見良性腫瘤之一，疾病的出現與雌激素、孕激素、遺傳、未生育等多種因素密切相關[7]。據統計，子宮肌瘤是導致生育期女性流產次數增加、不孕不育的關鍵因素，鑒于此需及早進行診斷及治療，以提升整體療效改善其生存質量[8]。

既往多選擇開腹手術進行治療，該方案具有操作便捷、技術難度低等優勢，通過在腹壁作一較長的切口進行手術，但實施中創傷較大、出血量較多，且易干擾盆腔內環境導致機體術后出現強烈的炎癥及應激反應，亦可影響其免疫功能，導致術后并發癥發生率增加[9-11]。近年隨著醫療技術發展腹腔鏡手術因切口小、無需廣泛剝離等優勢被廣泛應用于臨床，操作中在腹腔鏡協助下可放大局部手術區域，使手術醫師可直觀、全面的觀察微小與隱匿肌瘤組織，降低術后復發率；其次腹腔鏡手術可準確地分離腹腔、盆腔粘連情況，且可維持腹腔組織密閉性，規避腹腔中臟器直接暴露等情況；此外操作中無需雙手，即可減輕對胃腸道、腹腔干擾程度，亦可促進胃腸功能恢復[12]。結果顯示：觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、肛門排氣時間、住院時間低于對照組，可見腹腔鏡手術可縮短胃腸道恢復時間，促進機體各功能恢復；手術時間較長考慮與醫師專業能力相關，因此后期需加強對醫師專業能力的培訓，旨在縮短手術所需時間。

腹腔鏡手術對機體造成的創口可控，手術實施過程中對卵巢、子宮影響較小，且術后卵巢功能快速恢復，有利于性激素的調節，本研究中觀察組術后E2低于對照組，LH、FSH高于對照組，該結果與上述結論一致[13-14]。

術后觀察組IL-6、TNF-α低于對照組，CD3+、CD4+、CD8+、IL-10高于對照組，證實腹腔鏡術式對患者免疫功能影響較小，IL-6、TNF-α作為炎性介質可促進體內炎癥因子的釋放，進而損傷子宮、卵巢等組織，影響預后效果；IL-10則是T細胞釋放的細胞合成抑制因子，對IL-6、TNF-α介質有一定的抑制作用，進而緩解機體炎癥反應，該結論與王衛斌[15]一致。腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術較傳統術式對胃腸道功能影響較小，同時對機體創傷較輕，手術的刺激較輕微，患者在治療中不易發生炎癥反應，因此術后機體各功能恢復更快，可促使其性激素水平恢復正常，但也有研究[16-17]顯示，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術雖占有一定手術優勢，但患者接受治療前，醫師需掌握手術禁忌證，一般情況下肌瘤數量＞4個、肌瘤直徑＞10 cm或肌瘤靠近黏膜下均為手術禁忌證。

結果顯示，觀察組術后1 d、術后2 d QOR40評分高于對照組，由此證實在子宮肌瘤治療中選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術可提高患者身心舒適度，亦可促進機體各功能恢復，規避開腹手術對機體造成的創傷，分析原因是子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤之一，隨著微創技術在婦產科的廣泛應用，腹腔鏡子宮肌瘤切除術的臨床應用也有望增加，創傷小、出血少的特點可以促進各種身體機能的恢復，但也有研究表明[18]婦科腹腔鏡也產生了新的臨床問題，例如，特殊的低頭高腳姿勢會釋放二氧化碳，這是在膈肌上建立氣腹所必需的；對手術傷口的刺激和直接機械性損傷很容易導致術后持續難以忍受的疼痛和繼發性局部炎癥反應，尤其是術后身體變化更容易引起情緒波動和幸福感變化的患者，增加術后應激反應與心血管事件的風險相關，因此，減輕術后急慢性疼痛和炎癥，提高住院舒適度，對術后早期恢復和康復質量具有重要意義。文章通過對比QOR40評分，從情緒、身體舒適度、自理能力、心理支持等維度評價患者恢復情況，結果顯示術后腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術患者恢復更理想，考慮是該術式對機體各功能損傷較小，且隨著醫療技術的發展，二氧化碳等對機體的損傷逐漸減輕，同時術后及早進行抗感染治療，可規避其他因素對預后及恢復效果的影響；此外在手術前加強心理干預及胃腸道準備，確保手術順利實施，規避身心應激反應對治療及預后效果影響；且術后需加強飲食及運動指導，避免出現腹脹等不良反應，延長患者康復所需時間，同時密切監測其生命體征變化，一旦發現異常及時干預[18]。

綜上，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術在縮短子宮肌瘤患者術后肛門排氣時間及住院時間中可行性較高，亦可降低其術中出血量，在改善炎癥狀態及免疫功能同時，促進病情恢復，值得借鑒，但基于本研究設計方案較為簡單，存在納入樣本數量有限、研究范圍窄、對比指標少等問題，通過對比雖可證實腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術可縮短患者康復時間，亦可減少對免疫功能影響，但未明確兩組方案對預后效果影響，亦無法規避研究偏倚性，鑒于此后期需優化研究設計方案，為腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術的推廣提供參考。