政策工具視角下我國腫瘤防治領域政策文本研究

鄧清文 鄭炆苅 魏 艷 周 萍 陳英耀

復旦大學公共衛生學院 國家衛生健康委員會衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

過去數十年，我國的腫瘤發病率呈現出不斷上升的趨勢，隨之而來的巨大挑戰是腫瘤尤其是惡性腫瘤給患者和衛生系統造成的健康和經濟負擔，以及對社會福利的潛在影響。[1]推進腫瘤高質量診療已成為我國慢性病防治和促進人群健康的重要組成部分。當前，醫療服務模式正從“以疾病為中心”逐漸向“以病人為中心”過渡，而腫瘤患者的需求和治療是多樣的，同時面臨的環境是復雜的，對于腫瘤防治領域的治理并非能夠一蹴而就。為解決我國腫瘤防治領域長期存在的規范化不足等問題[2]，政府相繼出臺了一系列政策措施，以促進腫瘤防治的長足發展。本研究基于政策工具視角，構建“政策目標—政策工具”二維框架對國家層面出臺的腫瘤防治相關政策文件進行分析，探討我國腫瘤防治政策現狀和特點，為進一步完善腫瘤防治政策體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過訪問國務院政策文件庫、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局等相關部門網站以及北大法寶數據庫，分別以“腫瘤”和“癌癥”為關鍵詞，對截至2022年3月31日國家層面發布的腫瘤防治領域相關政策文件進行了系統全面的收集。為保證政策文本的準確性和代表性，確立了文件的納入標準：(1)發文單位為國務院及各部委；(2)政策內容必須直接規定或體現了腫瘤防治相關內容，包括腫瘤防治供給方、需求方、支付方以及政府部門等利益相關者在腫瘤篩查、診斷、治療、康復、臨終關懷等全生命周期中涉及的具體手段和措施；(3)政策類型主要選取法律法規、規劃、綱要、意見、通知、辦法等。文件的排除標準：存在關鍵詞但無實質性內容，如《國務院關于印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知》提及“重點加強兒科、婦產、精神衛生、腫瘤、傳染病、老年護理、康復醫療、中醫等領域的醫療服務能力建設”，文件中雖然出現“腫瘤”這一關鍵詞，但整體表達較為籠統，并未直接反映出腫瘤防治具體內容或政策支持措施，因此不予納入。對451份收集到的政策文件進行梳理后，最終共納入89份政策文件，部分政策文件如表1所示。

表1 國家層面發布的腫瘤防治政策文件(節選)

1.2 政策分析框架構建

合理的政策結構應將政策手段與目標進行有機結合。[3]鑒于此，本文構建了以政策目標為Y軸、政策工具為X軸的腫瘤防治政策二維分析框架，如圖1所示。

圖1 腫瘤防治政策二維分析框架

1.2.1 Y維度：政策目標

政策目標反映了政策制定和政策執行預期達到的目的和效果。[4]通過對政策文本內容的分析，同時根據國家衛生計生委和國家中醫藥管理局印發的《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》中的相關界定，本研究將腫瘤防治的政策目標總結提煉為提升防治水平、規范診療行為、改善防治環境與管理、增進人群受益四個方面。

1.2.2 X維度：政策工具

政策工具是政策制定者為實現政策目標所采取的一攬子舉措的統稱。根據Rothell和Zegveld對于政策工具的分類研究，本文將腫瘤防治政策工具分為供給型、需求型和環境型三種。[5]需求型政策工具對腫瘤防治起直接拉動作用，表現為政府通過財政補貼、醫保支付、宣傳推廣等方式釋放腫瘤防治的需求；供給型政策工具對腫瘤防治起直接推動作用，表現為政府通過資金投入、人才培養、技術與藥品供應、標準規范制定等各類資源與技術的支持，促進腫瘤防治向全方位和高質量的水平發展；環境型政策工具是政府對腫瘤防治產生的外部影響，表現為政府通過目標規劃、法規管制、策略性措施、質控評價等手段為腫瘤防治提供支持性政策環境(表2)。

表2 腫瘤防治領域政策工具名稱及含義

1.3 政策文本內容編碼

本研究基于政策工具視角，以政策文本中的各項條目為分析單元，運用內容分析法按照“政策文件編號—章節/模塊—具體條目”對文本內容進行人工三級編碼，編碼示例見表3。若具體條目下不同段落表達意思不同，則按照不可細分原則繼續對段落進行第四級編碼。根據確定的政策工具定義標準，由2人獨立進行政策文本編碼工作，對于存在異議的編碼經共同討論后確定，最終形成腫瘤防治政策文本內容分析編碼表，運用Excel 2016進行統計分析。

表3 政策文本內容編碼示例

2 研究結果

2.1 腫瘤防治政策的基本情況

本研究共納入89份政策文件，發布數量整體呈增長趨勢，新醫改之后發布的政策文件占發文總數的94.38%。聚焦腫瘤預防議題的政策文件為14份，占15.73%；聚焦腫瘤治療議題的政策文件為64份，占71.91%；兼顧二者議題的政策文件為11份，占12.36%。發文部門涉及國家衛生健康委員會(包括原國家衛生和計劃生育委員會、原衛生部)、國家中醫藥管理局、國家醫療保障局、國家藥品監督管理局、財政部等。單獨發文數量(71)多于聯合發文數量(18)。

2.2 政策目標維度分布情況

在所有政策文本中，46.24%的目標在于改善腫瘤防治環境與管理，使用工具以環境型為主；22.02%用于增進人群受益，使用工具以需求型和環境型為主；19.08%用于提升腫瘤防治水平，使用工具以供給型為主；12.66%用于規范腫瘤診療行為，使用工具以供給型為主(表4)，在55條標準規范類子工具中，有34條為指導原則、防治規范等單一政策文件。

表4 政策目標—政策工具二維分布情況 (n=545)

2.3 政策工具維度分布情況

對政策文本內容編碼后共得到545條政策工具編碼(表5)。其中，環境型政策工具使用占比最高，為55.23%；其次為供給型政策工具，為27.34%；需求型政策工具使用占比最低，為17.43%。所有子工具中，運用最多的是組織保障(12.29%)和目標規劃(11.19%)；此外也大量使用了質控評價(10.09%)、標準規范(10.09%)、法規管制(9.36%)和策略性措施(8.44%)等子工具。需求型政策工具整體使用偏少，使用比例最高的子工具為宣傳推廣(8.26%)。

表5 政策工具使用分布情況 (n=545)

3 討論

相較于腫瘤預防，納入政策文件更加關注腫瘤診治環節，一定程度上反映出我國腫瘤防治工作存在“重治輕防”的局面。對于腫瘤診治，更多聚焦于醫療資源的有效配置、醫療機構及其醫務人員腫瘤診治能力的提升與診治行為的規范、規劃評估利益相關方并提供相應支撐、降低腫瘤患者疾病負擔等具體目標，與本研究的四個政策目標相吻合；腫瘤診治政策所運用的政策工具則重點涵蓋了供給型與環境型兩類，具有較強的規勸管制意圖，這與當前謀劃腫瘤診療水平再上新臺階的工作部署相契合。而對于腫瘤預防，相關政策主要引導居民形成對腫瘤疾病的正確認知，提高其健康素養，同時通過開展重點人群篩查，以達到有效預防腫瘤的目標；其中使用的政策工具以需求型為主，帶有倡導激勵性質。

3.1 政策目標維度分析

總體而言，改善防治環境與管理是腫瘤防治政策的重點，并且該目標貫穿腫瘤防治政策的始終。在需求面，對腫瘤防治環境的改善主要通過宣傳普及相關政策要點，提高人民群眾對政策施行的接受度與準備度；在供給面，重視管理流程的優化，著力提高抗腫瘤藥品和相關診療技術的評審效率；在環境面，內部政策工具的使用則稍顯失衡，主要集中在政府各部門的職責分工與對公立醫療機構及其醫務人員的監管，而對企業、民營醫療機構等組織的關注明顯不足。此外，隨著全生命周期管理的理念逐漸深入人心，腫瘤防治政策文件中也越來越強調通過體系協同，發揮醫療機構、公共衛生專業機構、社區以及社工組織等不同社會角色的聯動效應，促進腫瘤診療實現關口前移，為腫瘤患者提供全鏈條疾病管理服務。

為增進人群受益，政府既制定了目標規劃與策略性措施等較為宏觀的政策，為腫瘤防治工作開展指引方向，也采取了如醫保支付、財政補貼和宣傳推廣等具體策略。對于腫瘤患者，主要通過擴大病種范圍、以談判等方式推進抗腫瘤藥品進入醫保，近年來醫保目錄的調整聚焦腫瘤等重大疾病治療用藥需求，如2021年國家藥品醫保目錄中新納入了18種抗腫瘤藥物，進一步提高了腫瘤患者用藥的可及性、公平性與政策獲得感；對于部分貧困婦女、兒童等弱勢人群則是給予直接補貼，但保障水平和力度還有待進一步提高。對于一般公眾，政府試圖通過開展廣泛的科普教育以提高全社會腫瘤防治的意識和能力，其中一大原因在于我國的腫瘤高發病率和死亡率與人們不良的生活行為方式密切相關。[6-7]

規范診療行為與提升防治水平兩個政策目標相輔相成，這與腫瘤防治實踐的特征相契合。在提升防治水平方面，政府主要借助人才培養、技術與藥品研發、產業發展等常規手段，但對國際交流合作等方面尚未引起足夠重視。為推進健康中國戰略，實現腫瘤醫療資源共享，目前我國正積極組建腫瘤專科區域醫療中心，長期來看，一方面有利于減少腫瘤患者的跨區域就醫[8]，另一方面對于部分地區也可能存在患者流失的潛在挑戰，而患者體量正是醫院提升診療能力的重要前提。如何發揮好腫瘤區域醫療中心的優勢、同時降低對腫瘤優勢醫療資源集中地區的影響，使醫療資源得到有效配置，是未來政策制定的一個思考方向。在納入的腫瘤防治政策文件中，共6份政策文件提及腫瘤多學科診療(Multi-disciplinary team, MDT)，發布時間集中在2016年之后。腫瘤MDT被普遍認為是提高腫瘤診療效果的最佳手段[9]，但在我國尚處起步階段，如何加快推行多學科模式以提升腫瘤診療規范化水平和質量是當前亟待考慮的問題。

3.2 政策工具維度分析

3.2.1 尤為重視環境型工具使用，內部組合有待優化

結果表明，我國政府在加強腫瘤防治、用藥和保障方面，綜合運用了供給型、需求型和環境型政策工具。其中，環境型政策工具使用較多，占比一半以上，表明政府對腫瘤防治環境與管理的高度重視，尤其是組織保障、目標規劃、質控評價和法規管制等工具的頻繁使用，這是推進我國腫瘤防治工作的現實需要，同時也反映出政府在多個不同領域政策制定中的共性[10-12]，即傾向通過設定目標、組織實施、監督考核等手段，從約束側營造支持性環境，保障政策執行效率和效果。腫瘤防治關系人民群眾生命健康，較多使用強制性政策工具有其合理性，但同時也要注意避免因規制過度而導致藥企等利益相關者積極性的挫傷。策略性措施大多提及國家對商業保險機構、公益組織等社會力量參與腫瘤防治的鼓勵與支持，但尚未明確具體路徑和舉措，側面說明此類機構組織在我國還處在發展前期，可探索發揮其在腫瘤患者保障方面的更大作用。

3.2.2 供給型工具使用較為均衡，信息化有待加強

供給型政策工具中，在標準規范制定方面，主要涵蓋乳腺癌、宮頸癌、肝癌、肺癌、結直腸癌、食管癌、胃癌、白血病等患病人數較多的常見腫瘤，更多腫瘤疾病有待進一步納入腫瘤診療指南體系，為我國腫瘤診療臨床決策提供循證依據。在資金投入方面，除為抗腫瘤藥品、技術提供研發經費與專項資金外，也有部分用于對承擔腫瘤篩查的醫療機構進行財政補償，合理激勵有利于降低醫療機構的運營壓力，同時也保障了篩查項目的順利推行。對于人才培養主要通過培訓的方式，政策還強調了對口支援建設人才隊伍的重要性，腫瘤診療人才作為一種衛生資源，同樣在我國的不同地區與不同醫療機構間存在著數量和質量上的差距[13]，通過對口支援、組建專家組等方式能夠在一定程度上提高基層及西部地區腫瘤防治能力，改善腫瘤診療規范化水平[14]。目前對于信息化支持工具的使用則略顯不足，包括腫瘤診療在內的醫療服務質量提升需要進一步強化信息技術的支撐作用。

3.2.3 需求型工具整體使用不足，國際交流合作缺位

相對來說，作為腫瘤防治發展的重要拉力，需求型政策工具應用較為不足。在其內部組合中，政府較為注重宣傳推廣工具的使用，反映出國家對癌癥預防工作的日漸重視，包括為高風險人群進行早診早篩等。產業發展、醫保支付、示范經驗工具的使用較為均衡，當前我國腫瘤防治市場尚未健全，相關產業未得到充分發展，政府希望通過加強研發仿制藥、創新藥，支持基因檢測等新型醫學技術發展，實現腫瘤防治的產業化塑造與升級換代，以解決制約我國腫瘤診療領域的難點痛點和“卡脖子”問題，滿足腫瘤患者多樣化的健康服務需求。國際交流合作工具則基本處于缺位狀態，部分原因可能在于，在復雜的國際競爭局勢背景下，對于生命醫學等創新領域的國際合作，各國可能存在對自身高敏信息的保護而有所限制。

4 政策建議

構建協調互補的政策架構符合腫瘤防治領域發展的現實需要。從研究結果來看，腫瘤防治政策應加大對預防議題的重視，通過政策引導逐步實現腫瘤疾病的“早發現、早診斷、早治療”，將腫瘤診療關口前移，切實提升腫瘤患者生命質量、減輕社會疾病負擔。此外，應適當減少對環境型政策工具的依賴，合理優化政策工具內部結構，促進政策目標與政策工具有效結合，形成拉力、推動力與影響力的政策合力。

4.1 提升需求型工具的拉力

需求型工具整體使用較少，但其對于提高腫瘤防治保障水平十分關鍵。政府應圍繞人民群眾實際需求，加大大病醫療保障力度，擴大病種范圍，以集中談判等方式推進更多抗腫瘤藥物進入醫保，減少因病致貧、因病返貧的發生比例。在已有成果之上，繼續推進腫瘤防治健康教育、篩查體檢等工作的有序開展，拉動居民篩查需求。國際交流合作政策工具運用尤為不足，對此，一方面，可通過承辦國際性學術會議、海外訪學調研等方式就腫瘤防治領域加強不同國家間的交流，吸收借鑒腫瘤防治的先進技術與管理經驗[15]；一方面，對于與國內腫瘤發病特征類似的鄰近國家，云南、廣西等地區可發揮地理區位優勢，北京、上海等地區可發揮資源優勢，大型綜合醫院或腫瘤專科醫院通過海外設點，搭乘“一帶一路”等政策，擴大我國腫瘤診療的國際影響力，在順應國家戰略布局的同時助力腫瘤防治領域的國際合作共贏。[16]

4.2 促進供給型工具的推動力

腫瘤防治屬于資源與技術密集型領域，對于人才、技術、資金等要素的需求較高。政府應加大對腫瘤防治領域的財政投入，尤其要增加腫瘤篩查、體檢等服務供給，同時集中優勢資源攻關，加快腫瘤防治技術與抗腫瘤藥品的研發進度；繼續重視人才培養，錨定影響居民健康的重大腫瘤疾病加強相關學科建設；可通過組建腫瘤專科區域醫療中心與醫學中心，促進優質醫療資源下沉，提高區域腫瘤防治水平。[15]當前我國衛生信息化水平較低，政策關注力度也較弱，而醫療服務效率與管理效能的提升都離不開信息技術的支撐，對此，應搭建區域信息共享系統與藥品供應機制，促成患者診療信息的互聯互通[17]，在當前新冠肺炎疫情未得到全面控制的情況下尤其需要推進遠程醫療與互聯網醫療建設，切實保障腫瘤患者就診及用藥需求。腫瘤診療質量的提升還應借助醫療服務模式的創新，通過推行“單病種、多學科”診療模式，提供多個相關臨床科室的專業支持，同時將中醫藥納入多學科診療體系，發揮中醫藥的特色與優勢。[18]

4.3 發揮環境型工具的影響力

要充分發揮環境型政策工具對政策目標的促進作用，需要在現有政策工具內部結構進行適當調整。如可增加對稅費優惠的使用強度，吸引民營醫療機構、商業保險機構、養老機構、照護機構等社會力量進入腫瘤防治領域[19]，提供更為多元化的腫瘤防治、健康保險和居家照護服務；此外，要繼續以醫聯體等舉措為抓手，加強醫院與公共衛生機構的通融促進，做好腫瘤患者全生命周期的有序配套銜接。而在質控評價和組織保障等方面，可在政策框架的基礎上細化政策條文，包括對政策不同階段的不同主體及其職責權限做出明確規定，增強政策落地的可操作性，便于考核評估。

4.4 完善政策部門間協同合力

我國腫瘤防治領域正處在發展的上升期，腫瘤防治政策要注重發揮多部門的協同效應。僅依靠衛生行政部門、醫保部門等少數部門無法實現腫瘤防治水平和保障水平的系統性提升，需要圍繞腫瘤防治的全鏈條環節，在國家層面完善規劃統籌，將民政、財政、藥監、人社、工信、生態環境等多方政策主體納入腫瘤防治政策的規劃藍圖，從而在加強防治管理、規范診療行為、提供醫療保障等基本政策功能之外，填補腫瘤防治政策在社會救助、財政撥款、藥品監督、權益保障、產業發展、環境保護等方面的缺失，避免碎片化政策在更大范圍推行時的內外乏力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。