廣西三地首屆服務期滿農村訂單定向醫學生工作及影響因素研究

張 鑫 趙 越 黃立創 謝月英 蘇奕成 歐晏晨 李興強 左延莉

1.廣西醫科大學教務處 廣西南寧 530021

2.廣西醫科大學第一附屬醫院 廣西南寧 530021

3.廣西醫科大學信息與管理學院 廣西南寧 530021

4.廣西醫科大學全科醫學院 廣西南寧 530021

2010年6月，國家開始實施農村訂單定向醫學生免費培養政策，旨在每年為中西部鄉鎮衛生院及以下醫療衛生機構培養5 000名從事全科醫療的衛生人才。[1]首批農村訂單定向醫學生已于2021年8月完成了5年學校教育、3年住院醫師規范化培訓和3年鄉鎮衛生院服務。但履行完鄉鎮衛生院服務義務后是否繼續服務基層尚不清楚，現有研究主要集中于服務期滿前的招生培養[2-4]、規培履約[5-6]、基層工作[7-8]等方面，對服務期滿后農村訂單定向醫學生實際續約情況的研究甚少。本研究選取廣西河池、南寧、北海三市首屆農村訂單定向醫學生進行續約情況調查，對訂單定向醫學生、鄉鎮衛生院院長、衛生管理部門人員深入訪談，探究農村訂單定向政策中首屆服務期滿訂單定向醫學生工作情況、工作滿意度及其影響因素，為我國農村鄉鎮衛生院衛生人才隊伍建設提供政策建議。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2021年11—12月，采用目的抽樣，根據廣西地理區位及首屆農村訂單定向醫學生實際履約情況，選取廣西河池、南寧、北海三市，通過問卷星對農村訂單定向醫學生進行問卷調查，發放問卷49份，回收有效問卷47份，有效率95.9%，樣本量占廣西首屆農村訂單定向醫學生招生人數的23.5%(47/200)。

1.2 調查工具

通過文獻查閱、專家咨詢，課題組自行設計調查工具《廣西首屆農村訂單定向醫學生工作情況調查》，問卷內容包括基本情況、工作情況(工資收入、工作時長、培訓情況等)、工作滿意度(收入滿意度、工作量滿意度、培訓機會滿意度等)、續約影響因素(收入水平、醫院級別、職務和職稱晉升等)。本研究定義的“首屆服務期滿”為廣西首屆農村訂單定向醫學生(2010級)住院醫師規范化培訓結束后回到簽約地鄉鎮衛生院服務滿3年；“續約者”為廣西首屆農村訂單定向醫學生服務期滿后繼續在鄉鎮衛生院工作者，“非續約者”為服務期滿后離開鄉鎮衛生院去其他單位工作或待業者。

采用半結構化訪談對關鍵人物進行訪談，訪談對象主要包括首屆農村訂單定向醫學生、鄉鎮衛生院院長、衛生管理部門負責該工作的相關領導。訪談內容主要包括工作情況、續約情況，影響續約的主要因素等。

1.3 分析方法

本研究采用SPSS20.0軟件進行數據清理與分析。采用構成比(%)描述基本情況和續約影響因素；采用最大值(Max)、最小值(Min)、中位數±四分位數間距(M±Q)描述工資收入、工作時長及培訓情況；采用χ2檢驗分析續約者與非續約者的各項工作情況和工作滿意度是否存在差異，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查共計47人，續約者20人，非續約者27人，男性比例高于女性，年齡主要集中在30～31歲，68.1%的被調查者已婚，民族主要是漢族，有編制人員多于無編制人員，所在科室主要集中在全科及內科，非續約者多于續約者，非續約者目前工作地點主要為城市醫院、其次為待業、縣醫院、社區衛生服務中心(站)(表1)。

表1 首屆農村訂單定向醫學生基本情況

2.2 工作情況

廣西首屆農村訂單定向醫學生工資收入最高為10萬元，最低為2萬元，從集中趨勢看，非續約者服務期滿前收入低于續約者，服務期滿離職后收入等同于續約者。工作時長方面，續約者與非續約者每周工作時長集中在54小時以上，最高達73小時，工作日每天工作10.8小時，續約者和非續約者均表示，“加班是正常現象，除做好診療業務外，其他院內外任務較多，醫務人員排班不夠，休息時間少”。培訓機會上，續約者培訓次數多于非續約者(表2)。某鄉鎮衛生院院長表示，“訂單定向醫學生真正在院服務工作時間僅有3年，所以基本不會選派出去參加進修培訓，短期1～2天培訓會適當考慮。”

表2 廣西首屆農村訂單定向醫學生收入、工時及培訓情況

廣西首屆農村訂單定向醫學生工作氛圍較好，在居民認可和尊重、同事領導關系方面70%以上選擇“好”。從續約與否方面看，續約者服務期滿前后對工作各項情況評價基本保持一致，無顯著差異；非續約者服務期滿離職后對各項工作情況評價顯著高于服務期滿前，其中工作條件(設備及藥物滿足工作需要、單位福利情況、子女教育條件、單位管理制度)和職業發展(崗位對專業水平提升和職務職稱晉升)服務期滿前后差異具有統計學意義(P<0.05)。

從服務期滿前后看，服務期滿前續約者與非續約者各項工作情況基本一致，其中職業發展非續約者顯著低于續約者(P<0.05)。非續約者表示，“鄉鎮衛生院服務能力弱，可提供的服務內容少，技術深度不夠，我現在還年輕，期望在專業水平上有進一步提升，只有去更高級別醫院”；服務期滿離職后非續約者對各項工作評價顯著高于續約者，其中在設備及藥物滿足工作需要、子女教育條件、單位管理制度、崗位對專業水平提升和職業發展五個方面評價顯著提升(表3)，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 廣西首屆農村訂單定向醫學生工作條件、工作氛圍和職業發展等情況(n，%)

2.3 工作滿意度

65%續約者對待工作的總體滿意度選擇“滿意”和“一般”；分項目看，滿意度最高為居民認可和尊重，其次是同事、領導關系和職業發展機會。相對于續約者，非續約者對工作總體滿意度更高，95%以上選擇“滿意”和“一般”；分項目看，滿意度最高的是工作設備及藥物，其次是培訓機會、職業發展機會及居民認可和尊重；在工作總體滿意度、培訓機會工作設備及藥物、工作的醫療機構、子女教育發展及職業發展機會五個方面非續約者滿意度顯著高于續約者(P<0.05，表4)。

表4 廣西首屆農村訂單定向醫學生服務期滿后工作滿意度(n，%)

2.4 影響是否續約的因素

非續約者認為收入水平、福利狀況、生活環境、醫院級別、職稱晉升是影響其未續約的前5位因素。續約者同樣認為收入水平為首要影響因素，但其比例相對非續約者較低；其次是生活環境、職稱晉升、福利狀況、居民認可和尊重，但居民認可和尊重對非續約者影響最小(表5)。

表5 影響廣西首屆農村訂單定向醫學生是否續約的因素

3 討論

3.1 廣西首屆農村訂單定向醫學生服務期滿后續約率不高

三地首屆農村訂單定向醫學生服務期滿后流失嚴重，半數以上未續約訂單定向醫學生離職后主要選擇在縣級及以上醫院工作，這與王子岳等人的研究基本一致[9]，但與美國鄉村醫師培養項目產生的效果相差較大。20世紀70年代開始，美國為培養愿意到偏遠鄉村或小城鎮工作的醫生實施了醫師短缺地區計劃(PSAP)、鄉村醫師協助計劃(RPAP)等[10-11]一系列項目，調查研究顯示，畢業醫學生在鄉村地區工作穩定率為87%左右[12-13]，并且工作20～25年保有率仍在70.3%[14-15]。日本相關調查顯示[16]，其鄉村醫師履約期滿6年后保有率平均為69.8%；遠遠高于廣西首屆農村訂單定向醫學生穩定水平。

3.2 廣西首屆農村訂單定向醫學生工作情況

3.2.1 訂單定向醫學生收入差距大、工作時間長、培訓機會較少

調查發現訂單定向醫學生在鄉鎮衛生院年收入最高10萬元，最低2萬元，差距8萬元，這與申穎等[17]對鄉鎮衛生院訂單定向醫學生收入調查基本一致。原因一是不同城鎮收入水平差異大，根據2021年廣西統計年鑒，衛生和社會工作從業人員年平均工資南寧相對較高為13.58萬元、其次為北海9.05萬元、最低為河池8.91萬元，相對最高的南寧，與相對最低的河池人均年工資相差4.67萬元；二是鄉鎮衛生院激勵機制差異大，定性訪談資料發現，部分鄉鎮衛生院為了留住優秀訂單定向醫學生長期在本單位工作，服務第一年任科級，第二年任副院長，隨著職務提升收入不斷增加。訂單定向醫學生周工作時間偏長，集中在54小時/周，高于法定40小時/周，平均10.8小時/日，訪談發現，增加工作時間主要原因為除臨床工作外，基本公共衛生服務、健康扶貧、家庭醫生簽約等工作量大，填報系統報表工作繁重。訂單定向醫學生培訓機會少，與賀春香等[18]調查結果基本一致。研究表明，培訓進修機會缺乏是阻礙訂單定向醫學生長期留任鄉鎮衛生院的因素之一。[17]

3.2.2 服務期內非續約者工作條件及職業發展未得到有效滿足

本次調查中，88%以上非續約者對鄉鎮衛生院工作條件的評價為“不好”或“一般”。主觀方面，訂單定向醫學生自身心理落差大，未能適應基層工作，其規培單位集中在南寧且均為大型三甲綜合醫院，工作條件遠優于鄉鎮衛生院,因而在院校教育及畢業后教育中不僅要重視對其專業技能的培養，同時要強化思想教育、職業精神教育、社會實踐等方面的工作，增強其扎根基層、服務基層的責任感和使命感。客觀方面，鄉鎮衛生院設備落后，基本藥物不足，使其在規培中所學的知識技能無法施展，部分患者往往因為無法做檢查或缺乏藥物而上轉至上級醫院。此外，鄉鎮衛生院內職務晉升渠道不暢，所在崗位對自身能力提升有限。這與張眾等[19]研究基本一致。

3.2.3 訂單定向醫學生工作氛圍較好

訂單定向醫學生工作氛圍較好，主要表現在兩個方面：一是居民認可和尊重度高，訂單定向醫學生經過規培后，其理論知識及臨床技能得到很大提升，在臨床診療中確診快、治愈率高，因而在鄉鎮中居民口碑好。二是同事領導關系好，訪談發現，訂單定向醫學生回到鄉鎮衛生院服務后，其領導重視程度較高，因其臨床能力強，能夠積極協助或指導同事共同開展臨床業務，面對急重癥能夠快速應對，成為各鄉鎮衛生院的骨干力量。

3.3 服務期滿后續約者工作滿意度低于非續約者

服務期滿后，非續約者總體上工作滿意度高于續約者，在設備及藥物、工作的醫療機構、子女教育條件、職業發展機會等方面非續約者滿意度顯著高于續約者。滿意度低、離職意愿強，這也將導致續約者繼續流失。訪談發現，非常想離職的續約者未離開的主要原因是未找到合適的單位或職位，因而隨著縣級及以上醫院對訂單定向醫學生需求量的飽和，預計未來流失率將不斷下降，高質量基層衛生人才不斷增加，但在鄉鎮衛生院設備藥物等硬件條件短期內無法改變的前提下，優先考慮訂單定向醫學生職稱晉升或給予其子女教育入學優待，將有助于提高訂單定向醫學生工作滿意度。

3.4 影響廣西首屆農村訂單定向醫學生續約因素

3.4.1 收入水平是影響訂單定向醫學生續約的首要因素

影響續約因素排位中，收入水平在續約者和非續約者中均為第1順位，說明收入水平的高低是影響訂單定向醫學生續約且長期在鄉鎮衛生院工作的首要因素。從國內研究來看，此結果與大部分訂單定向醫學生在基層工作影響因素的發現一致[20-22]，但也有少數研究發現收入水平不是影響訂單定向醫學生留任農村的主要因素[17]。國外研究發現，對中低收入國家而言，收入水平是影響農村衛生人員保留的主要因素之一，對高收入國家而言，收入水平提升對農村地區醫生保留未有積極作用。[23]

3.4.2 居民認可尊重是影響訂單定向醫學生續約的重要因素

當地居民認可尊重也是使訂單定向醫學生續約的重要因素。訪談發現，居民認可尊重可使續約者獲得巨大工作成就感，續約者認為其原本就來自本地，為自己的家鄉基層衛生事業發展做出貢獻很有成就感，在考慮續約與否時除收入、職務等外，居民認可尊重、獲得的工作成就感也是重要因素。此調查結果與國內外類似研究結果保持一致。[24-25]提高工作成就感有助于提升訂單定向醫學鄉鎮衛生院續約率。

4 結論與建議

總體來看，目前廣西首屆服務期滿農村訂單定向醫學生鄉鎮衛生院保留率較低，一半以上訂單定向生已離職到縣醫院或城市醫院工作。同時，續約者雖然暫未離開鄉鎮衛生院，但相對于非續約者，其在工作條件、職業發展、工作滿意度等方面評價較差，這意味著已續約的訂單定向醫學生能否長期在基層工作仍不確定，若有更好工作單位短期內流失率可能進一步增加。建議一是提高收入水平，以更好地薪酬待遇留住優秀基層衛生人才；二是改善鄉鎮衛生院工作條件，尤其是基本設備及藥物供應，使訂單定向醫學生學有所用；三是建立適合訂單定向醫學生的激勵機制，尤其在職務晉升、職稱晉升、專業水平提升方面給予優待；四是注重提升訂單定向醫學生工作成就感和歸屬感，以期提高其長期基層工作意愿。該項目已經實施12年，只有不斷關注訂單定向醫學生的真實需求，改進工作措施，才能為基層醫療衛生服務機構培養出“下得去、用得上、留得住”的優秀衛生人才，使該項目發揮真正的作用。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。