原發系膜增生性腎小球腎炎合并腎小管酸中毒一例

陳宗存 蔡小艷 賴舒暢 王秋怡 符茂雄

慢性腎臟?。–KD）發病機制復雜，既往報道多集中于腎小球損傷，最近研究發現腎小管損傷在CKD 中也發揮了重要作用。腎小管是富有線粒體、溶酶體等細胞器的一種代謝旺盛的細胞，其對能量需求十分大，故腎小管細胞極易損傷。腎小管酸中毒是一種腎小管-間質疾病，是臨床上少見的低鉀血癥的原因之一，它是一類由于近端腎小管碳酸氫根（HCO）重吸收和（或）遠端腎小管分泌氫離子（H）功能障礙引起的臨床綜合征。原發系膜增生性腎小球腎炎合并腎小管酸中毒較少見，臨床上容易漏診。本研究報道了1例10 年前出現夜尿多、低鉀血癥等腎小管損害，5 年前出現水腫、尿蛋白陽性等腎小球損害，最終被確診為原發系膜增生性腎小球腎炎合并腎小管酸中毒的病例，以期提高臨床醫師對該病的認識從而避免漏診，提高療效。

病例資料

一、主訴與病史

患者男，34 歲。因“反復多尿、四肢乏力10年，再發1 d”于2017 年2 月15 日入我院內分泌科。10 年前曾出現四肢酸痛、乏力、多尿（日尿量2700～3000 mL）、夜尿多（夜尿1～3 次/日），查血鉀低，尿蛋白陰性，血白蛋白41 g/L，估算腎小球濾過率（eGFR） 118 mL/（min·1.73 m），腎素、醛固酮、皮質醇、甲狀腺功能未見異常，診斷“低鉀血癥”，經補鉀治療后癥狀緩解。患者仍反復出現四肢乏力，每次自行服用鉀劑后癥狀均可緩解。5 年前患者上述癥狀再發加重，伴雙下肢水腫，至當地醫院治療，多次查血鉀偏低，波動在2.37～2.90 mmol/L，尿蛋白20.9 g/24 h，行腎活組織檢查（活檢）示“原發系膜增生性腎小球腎炎”（圖1）。予應用激素、補鉀等治療，癥狀緩解出院。1 d 前再次出現四肢乏力，不能行走，伴下肢水腫，為進一步診治收入我院。

圖1 原發系膜增生性腎小球腎炎合并腎小管酸中毒患者腎活檢病理檢查結果

二、體格檢查

體溫36.7 ℃，脈搏66 次/分，呼吸20 次/分，血 壓130/98 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。急 性病容，神志清晰，精神疲倦，平車入科。口角無偏歪，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心濁音界正常，心率66 次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。四肢肌張力正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。雙膝膝跳反射減弱。

三、實驗室及輔助檢查

血 鉀1.90 mmol/L， 血 鈉140.4 mmol/L， 血氯119.2 mmol/L，血鎂0.86 mmol/L，血清肌酐130 μmol/L，eGFR 58 mL/（min·1.73 m）。二 氧化碳結合力17 mmol/L。血氣分析示pH 7.27。白蛋白20.3 g/L。總膽固醇15.02 mmol/L，甘油三酯8.98 mmol/L，LDL 9.56 mmol/L。尿沉渣示尿蛋白（+++）5 g/L。24 h 尿蛋白定量12 759 mg/24 h。24 h 尿鉀42.7 mmol/24 h。尿酸化功能測定示pH 7.70，HCO10.0 mmol/L，可滴定酸0，銨根離子（NH）15.0 mmol/L，凈酸排泄量 5.0 mmol/L。SS-A 及SS-B 陰性。心臟彩色多普勒超聲（彩超）示左心室舒張功能減退。泌尿系統彩超示雙腎髓質回聲增強圖像。血常規、甲狀腺功能、肝功能、促腎上腺皮質激素及皮質醇、腎素及醛固酮、胸部CT、腹部彩超及心電圖等檢查無明顯異常。

四、診治過程及隨診情況

入院后予口服及靜脈補鉀，利尿消腫，應用激素等治療，患者四肢乏力消失，水腫消退，血鉀水平恢復正常，病情好轉。診斷為原發系膜增生性腎小球腎炎合并腎小管酸中毒，出院后患者繼續服用枸櫞酸鉀及潑尼松治療，1 個月及3 個月后復診時患者行走自如，精神佳，無下肢水腫，血鉀、血清肌酐正常。尿常規示尿蛋白陰性，24 h尿蛋白95 mg/24 h。

討 論

目前原發系膜增生性腎小球腎炎合并腎小管酸中毒的相關報道較少。腎小管酸中毒由于腎小管泌氫或重吸收碳酸氫鹽障礙導致慢性代謝性酸中毒，是臨床重要的腎小管-間質性疾病之一。本例患者血漿白蛋白小于30.0 g/L，尿蛋白大于3.5 g/d，有高血脂，伴有雙下肢水腫，符合腎病綜合征表現，結合腎活檢結果，考慮“原發系膜增生性腎小球腎炎”。有反復多尿、低鉀血癥多年，尿鉀不適當排出增多，結合尿酸化功能結果，考慮腎小管酸中毒。本例患者為原發系膜增生性腎小球腎炎合并腎小管酸中毒，且該患者先有多尿、夜尿多、低鉀等腎小管損害表現，約5 年后才出現水腫、大量蛋白尿等腎病綜合征表現。其發生的原因可能是長期利尿導致鉀持續排出，造成腎小管空泡變性，使腎小管的重吸收和尿濃縮功能障礙。

利尿劑主要經過腎臟代謝，腎損害是利尿劑的不良反應之一，可造成腎間質損害。長期利尿，也可能導致殘余腎功能過度代償，最終損害腎小管-間質。糖尿病腎病（DKD）的腎臟中存在腎小管上皮間質轉化（EMT）過程。EMT 可通過調節細胞自噬和凋亡，誘導細胞骨架重塑、促進腎臟纖維化等機制在DKD 發病中起重要作用。另外，尚有鈉鉀ATP 酶轉運系統受損學說及腎小管膜通透性變化學說等。本例患者先有腎小管功能損害，再出現腎小球功能障礙，可能和藥物毒性作用、免疫損傷、遺傳易感性等有關。腎小管損傷在腎病中占重要的地位。

針對DKD 腎小管間質病變的研究發現，腎小管結構異常早于腎小球結構改變，腎小管的損害在DKD 進展過程中發揮了重要作用。高糖可通過轉化生長因子β 激活絲裂原活化蛋白激酶、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B 和Notch 等信號通路造成腎小管損傷。腎小管的病變會造成腎小球的損傷，腎小管上皮細胞釋放的煙酰胺單核苷酸可逆行轉運至腎小球，導致足細胞結構改變和蛋白尿的產生，出現腎小球硬化。此外，腎小管損傷可以導致急性腎損傷向慢性腎臟病轉變，其機制涉及細胞去分化、炎性細胞浸潤、缺氧與血管密度下降、線粒體功能障礙與氧化應激、G2/M細胞周期阻滯、自噬、轉化生長因子-β 信號通路及Wnt 信號通路等。在DKD 大鼠中，炎癥因子CRP 及其Fcγ 受體增多，兩者的結合促進炎癥微環境，誘導腎小管上皮細胞凋亡。

越來越多研究表明，腎小管損傷可能是腎臟疾病的始動因素。在急性腎損傷后，腎臟出現腎小管萎縮和間質纖維化等病理改變，但腎小球形態正常。腎間質纖維化及腎小管萎縮程度與腎臟結局密切相關。本例患者出現原發系膜增生性腎小球腎炎后腎小管損害病情加重，提示兩者可能相互影響，形成惡性循環。既往對于活動性自身免疫性疾病導致的腎小管酸中毒，治療理念較保守，通常只局限于常規基礎治療，糖皮質激素或免疫抑制劑應用較少，雖然臨床癥狀暫時獲得緩解，但對于緩解腎小管器質性損害無明顯益處。本例患者同時予糖皮質激素治療腎炎、枸櫞酸鉀治療腎小管酸中毒等處理，并予利尿、消腫等對癥支持處理，使得上述病情均獲得明顯改善，近期效果較好，但遠期療效仍有待進一步觀察。

綜上所述，原發系膜增生性腎小球腎炎可合并腎小管酸中毒。因此，在臨床診治過程中，碰到水腫、低血鉀的患者，要注意原發系膜增生性腎小球腎炎合并腎小管酸中毒可能，要注意避免漏診，而且在處理腎小管酸中毒的同時及時給予糖皮質激素治療可能有較好的效果。