牙齦瘤切除后同期使用冠向復位瓣修復大面積軟組織缺損一例

劉長歡 江山 李風舟

牙齦瘤是在牙齦局部生長的炎性反應性瘤樣增生物，多見于牙齦乳頭處。其多由局部炎癥或機械刺激因素如牙石、懸突、不良修復體等引起。內分泌因素也是牙齦瘤產生的重要原因。多囊卵巢綜合征（PCOS）多伴有性激素水平改變。傳統上，牙齦瘤的治療從牙周基礎治療開始，以祛除局部炎性刺激；對伴有內分泌水平改變的患者則需進行內分泌調節治療。如果祛除牙齦瘤的原發致病因素后，牙齦瘤仍未見明顯縮小，可擇期行牙齦瘤切除術，但單純切除牙齦瘤后，往往會出現角化齦變窄以及骨面、根面的暴露、牙齦軟組織缺少等不良預后。筆者近期診治1 例合并PCOS 的牙齦瘤患者，經牙周基礎治療及PCOS 治療2 個月后牙齦瘤仍未明顯縮小，故而對其行牙齦瘤切除術并同期使用冠向復位瓣覆蓋暴露骨面，實現手術創口關閉，達到了遠期良好的軟組織美學效果，現報道如下。

病 例 資 料

一、病史及主訴

患者女，34 歲。因PCOS 2 年，左下后牙頰牙齦腫物1 年、增大半年于2021 年9 月19 日至我科就診。患者2 年前因PCOS 于外院進行中西醫聯合治療，1 年前發現左下后牙頰側牙齦腫物，近半年自覺有逐漸增大趨勢，偶有刷牙出血癥狀。患者最近于2021 年9 月4 日 （月經第2 日）在外院婦科復查相關激素水平示胰島素7.42 mIU/L（參考值范圍4.00～23.00 mIU/L）、孕酮0.080 μg/L［參考值范圍0.057～0.893 μg/L （卵泡期）］、睪酮0.277μg/L（參考值范圍0.084～0.481 μg/L）、雌二醇40.0 pg/mL［參考值范圍12.4～233.0（卵泡期）］、促卵泡生成素5.4 mIU/L［參考值范圍3.5～12.5 mIU/L（卵泡期）］、促甲狀腺素1.76 mIU/L（參考值范圍0.27～4.20 mIU/L）、催乳素241.6 mIU/L（參考值范圍102.0～496.0 mIU/L）、促黃體素生成素10.3 mIU/L［參考值范圍2.4～12.6 mIU/L（卵泡期）］，婦科醫師認為其激素水平相對穩定，可行牙齦瘤手術治療，遂來院咨詢治療方案。既往史：PCOS（西醫診斷）、月經后期（痰濕阻滯胞宮），口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）每日1 片（含炔雌醇0.02 mg、屈螺酮3.00 mg）；否認妊娠及其他系統病史，否認過敏史。

二、專科檢查及治療計劃擬定

患者一般體格檢查無特殊，全口衛生情況一般，牙石（+），色素（?），牙齒無明顯松動，牙齦稍紅腫；33、34 頰側牙齦增生，呈球形，質韌，無蒂，基底1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm 大小，覆蓋33唇側超過1/2（圖1），探診出血（?），牙周探診深度3～5 mm，唇側正中位點牙周探診深度5 mm；正中咬合時，23 可咬及牙齦瘤，牙齦瘤表面可見齒痕，未見明顯潰瘍。術前影像學檢查：全口牙槽骨未見明顯吸收（圖2A）；33、34 牙槽骨未見明顯吸收（圖2B）。臨床診斷：慢性牙齦炎、牙齦瘤（待查）。治療計劃：①與婦科醫師充分溝通后，建議患者在婦科醫師指導下繼續治療PCOS；②由于患者對行牙齦瘤切除術的意愿比較強烈，建議患者先行牙周基礎治療，2 個月后若腫物仍未見明顯縮小，擇期行牙齦瘤切除術并同期使用冠向復位瓣技術修復軟組織缺損。

圖1 一例牙齦瘤患者術前的口腔外觀

圖2 一例牙齦瘤患者術前的影像學檢查結果

三、手術過程

患者齦上潔治術后2 個月未見腫物明顯縮小。2021 年11 月20 日患者的血常規、凝血4 項（凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間以及纖維蛋白原）和傳染病4 項（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病篩查）等術前檢查結果均未見異常。行牙齦瘤切除術，同期使用冠向復位瓣修復軟組織缺損。具體操作：局部麻醉下，沿牙齦瘤唇頰側邊緣2 mm 處（圖3A）做切口及33、34 唇頰側溝內做切口，切除腫物（圖3B、C）；33近中軸面角、34 近中軸面角處做角形垂直切口，超過膜齦聯合；33、34 唇頰側剩余黏骨膜瓣，先翻全厚瓣，至牙槽嵴頂下方約3 mm，做深層骨膜松解，再做淺層銳分離，半厚瓣翻瓣，做淺表黏骨膜瓣的松解（圖3D）；術區行局部牙槽骨修整，牙周膜清掃及袋內上皮修整；松解黏骨膜瓣，并行冠向無張力復位至釉牙骨質界上方1 mm 處；采用單牙懸吊縫合結合間斷縫合關閉手術創口（圖3G）。

四、轉 歸

術后病理回報為牙齦瘤（圖3E、F）。囑患者術后2 周內在術區使用復方氯己定含漱液控制菌斑，禁忌術區刷牙，其他部位正常刷牙。術后2 周拆線，手術創口周圍軟組織愈合良好，未出現感染、根面暴露等并發癥。 術后6 個月復查33、34的牙齦高度穩定，且與對側同名牙43、44 高度接近，33、34 牙間乳頭豐滿，充盈頰側鄰間隙，軟組織形態自然（圖3H、I），患者反饋無明顯不適。

圖3 一例牙齦瘤患者的手術過程、術后病理及隨訪結果

討 論

牙齦瘤是一種常見的增生性疾病，通常認為其來源于牙周膜及牙齦的結締組織，因其無腫瘤的生物學特征和結構，故并非惡性腫瘤，但切除后易復發。牙齦瘤呈球形或橢圓形，大小不一，直徑由幾毫米到1～2 cm 不等，表面有時呈分葉狀。較大的腫瘤可被咬破而發生潰瘍、出血或伴發感染。患處長時間存在較大的牙齦瘤腫塊還可能出現牙槽骨壁的破壞，根尖X 線片可見骨質吸收、牙周膜間隙增寬現象，牙齒可松動、移位。根據病理學表現不同，牙齦瘤主要分為纖維型、肉芽腫型及血管型3 種類型，臨床需與牙齦癌鑒別診斷，若增生物表面呈菜花狀潰瘍、易出血甚至發生壞死，應盡早切除，并進行組織病理學檢查以明確診斷。術前完善的牙周基礎治療并祛除內分泌因素的影響，術中擴大切口完整地切除瘤體，術區完善牙槽骨的修整、相鄰牙的牙周膜清掃以及軟組織修整，可有效地避免術后復發。

較大的牙齦瘤切除后，往往伴隨骨面、根面的暴露及軟組織美學缺陷，既往僅切除牙齦瘤不修復的手術方式，已經不能滿足臨床患者對牙齦美學的要求。本例牙齦瘤的體積較大，筆者結合膜齦手術的基本原理，創新性地運用冠向復位瓣技術修復牙齦瘤切除術后牙齦軟組織的美學缺陷，最大程度地避免了感染、牙槽骨吸收及牙根敏感等并發癥的發生，并達到了良好的遠期效果。術后6 個月隨訪結果可見33、34 的牙齦高度穩定，且與對側同名牙43、44 高度接近，33、34 牙間乳頭豐滿，頰間隙充盈，軟組織形態自然。

隨著口腔科學的快速發展，牙周病學方面的新技術也在不斷突破，膜齦手術在軟硬組織再生、美學修復、種植及正畸等方面的應用越來越廣泛。膜齦手術技術通常分為齦瓣技術和移植技術，臨床常用于根面覆蓋及角化齦增量等手術中。本病例中牙齦瘤切除后，天然牙根剩余的角化齦較少，術后6 個月復查時雖然術區牙齦黏膜顏色比周圍黏膜略紅，但復查時患者反饋并未有任何不適，可能仍處于軟組織重建的過程，因此建議繼續觀察，如有必要再于后期行游離齦移植術以增加術區角化齦寬度。目前附著齦寬度對牙周組織的影響尚存在爭議，有學者認為天然牙唇頰側牙齦黏膜雖缺乏角化齦但仍可行使正常功能，也有學者認為2 mm 的附著齦寬度對于保持軟組織封閉以及控制菌斑聚集都是有必要的。本研究顯示，冠向復位瓣技術具有操作簡單、避免第二術區等優勢。

本例治療過程中，筆者創新性地運用膜齦手術，成功修復牙齦瘤切除后伴隨的大面積軟組織缺損，達到遠期良好的美學效果。本例在6 個月的隨訪期內雖未見復發，但鑒于患者合并PCOS，仍需要長期隨訪，以進一步觀察療效。