舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉對分娩鎮(zhèn)痛產婦產程、疼痛程度及妊娠結局的影響

李 云，朱免免，楊 鑫，胡 利

（安徽省淮北市婦幼保健院麻醉科，安徽 淮北 235000）

伴隨當代醫(yī)學模式和衛(wèi)生服務模式的轉變，臨床醫(yī)師及產婦對分娩過程的關注度均有所提升。研究表明，疼痛發(fā)生時機體的反饋機制將導致體內應激狀態(tài)的激活，過于強烈的應激反應能夠引起相應的病理生理學改變，如引起周圍血管收縮、產婦耗氧量增加、胎兒低氧血癥等[1]。分娩鎮(zhèn)痛的臨床應用已經(jīng)有超過100年的歷史，具體應用方式很多，硬膜外麻醉是目前國內外應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式，臨床應用效果較為理想。羅哌卡因的神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，較低濃度范圍內即可實現(xiàn)理想的阻滯效果[2]。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效力強、鎮(zhèn)痛作用產生快的特點[3]。為了更進一步分析藥物硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式的可行性，本研究探討了舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性臨床分析，將2021-01~2021-06于淮北市婦幼保健院待產并有自然分娩意愿的60例產婦作為本次觀察對象。根據(jù)自愿原則，60例產婦中，30例自然分娩過程中不采用鎮(zhèn)痛方式，設為對照組。其余30例自然分娩過程中采用分娩鎮(zhèn)痛的方式，設為研究組。研究組平均年齡（28.45±5.12）歲，平均孕周（39.35±1.52）周。對照組平均年齡（28.66±5.47）歲，平均孕周（39.44±1.47）周。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：初產婦、單胎、頭位、足月妊娠；臨床資料完整。排除標準：胎兒存在頭盆不稱現(xiàn)象；合并其他嚴重系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

對照組接受傳統(tǒng)陰道分娩，無鎮(zhèn)痛方式。

研究組采用硬膜外麻醉的分娩鎮(zhèn)痛方式。當產婦宮口開至3 cm時，于L2~L3間隙進行硬膜外穿刺。以上操作步驟順利完成后，置入硬膜外導管，使用1%利多卡因5 mL（山東華信制藥集團股份有限公司，國藥準字H20045249），5 min后觀察有無不良反應發(fā)生。如未見不良反應，將舒芬太尼50μg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）和羅哌卡因100 mL（0.075%）（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20113381）的混合液注入脈沖式鎮(zhèn)痛泵，連接硬膜外導管。結合產婦疼痛程度確定注射的首次劑量7~9 mL，接脈沖泵，自控量7 mL，鎖定時間20 min，極限量30 mL/h。

1.4 觀察項目

比較兩組產婦產程時間、疼痛程度（VAS評分[4]）。比較兩組母嬰結局。

1.5 統(tǒng)計學方法

實驗數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產程時間比較

t檢驗結果顯示，研究組第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間均較對照組產婦明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組產程時間比較（）

表1 兩組產程時間比較（）

組別研究組對照組tP例數(shù)30 30--第一產程（min）432.57±35.64 511.64±42.16 7.845＜0.001第二產程（min）46.77±3.85 68.85±5.67 17.646＜0.001第三產程（min）68.85±5.67 68.85±5.67 13.131＜0.001

2.2 兩組產婦各產程VAS評分比較

兩組鎮(zhèn)痛前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組第一產程、第二產程、第三產程VAS評分均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組產婦各產程的VAS評分比較（）

表2 兩組產婦各產程的VAS評分比較（）

組別研究組對照組tP例數(shù)30 30--鎮(zhèn)痛前（分）7.92±0.65 7.89±0.61 0.184 0.854第一產程（分）2.55±0.29 7.76±0.47 51.671＜0.001第二產程（分）7.76±0.47 7.76±0.47 49.749＜0.001第三產程（分）2.42±0.28 7.75±0.47 53.362＜0.001

2.3 兩組妊娠結局比較

χ2檢驗結果顯示，研究組剖宮產率明顯低于對照組（6.67%vs 26.67%，P＜0.05）；研究組產后出血量為（219.45±15.62）mL，對照組產后出血量為（245.63±13.47）mL，研究組顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組、對照組胎兒異常情況發(fā)生例數(shù)分別為1例（3.33%）和2例（6.67%），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組新生兒Apgar評分≤7分者1例，≥8分者29例；對照組Apgar評分≤7分者2例，≥8分者28例，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

關于分娩鎮(zhèn)痛對產程的影響，目前尚無統(tǒng)一定論。分娩過程中產生的強烈疼痛感容易導致產婦產生恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，而以上情況是導致機體內源性應激物質水平增加的主要危險因素，也是導致宮縮乏力、延長產程的重要原因[5]。也有報道稱，藥物鎮(zhèn)痛方案會延長第一產程，原因可能與麻醉藥物對神經(jīng)產生了阻滯，因此也抑制了宮縮的產生有關[6]。Carvalho等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，分娩過程中的動力來自于產婦自身的子宮收縮力，藥物鎮(zhèn)痛有可能具有一定程度的宮縮抑制作用。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組產程時間均較對照組產婦明顯縮短（P＜0.05）。在鎮(zhèn)痛給藥的過程中，我們遵循的原則是密切觀察產婦對疼痛的反應程度，隨后確定麻醉藥品的注射計量，既實現(xiàn)了對產婦疼痛的有效緩解，也避免了高濃度麻醉藥物對宮縮調節(jié)作用的阻滯。本研究中兩組各個產程VAS評分的比較結果也提示，藥物鎮(zhèn)痛方式實現(xiàn)了生產過程中減輕產婦疼痛感的干預目標。

胎兒的健康也是評價分娩鎮(zhèn)痛是否可行的關鍵因素。胎心異常與藥物分娩鎮(zhèn)痛有關，但是具體發(fā)生機制尚不完全清楚，初步認為可能與麻醉藥物導致母體循環(huán)中兒茶酚胺水平異常有關[8]。也有研究認為，硬膜外藥物麻醉導致胎心異常的變化是較為短暫的，幾分鐘的時間就能夠緩解，且鎮(zhèn)痛能夠使胎兒宮內環(huán)境得到改善，顯著降低宮內缺氧的發(fā)生率[9]。羅哌卡因的血漿清除率較高、半衰期較短、毒性較小。本研究顯示，應用藥物硬膜外麻醉的產婦與對照組產婦比較，胎兒情況及新生兒Apgar評分情況均無顯著差異。這充分證實了舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式的安全性與可行性。流行病學調查顯示，2018年，我國剖宮產率為36.7%，明顯高于世界衛(wèi)生組織15%的標準[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，分娩藥物鎮(zhèn)痛方式的應用顯著降低了分娩過程中轉剖宮產的比率，這與其他學者的研究結論基本一致[11]。然而，伴隨分娩鎮(zhèn)痛技術的普及，目前尚無關于分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產指征的權威報道。有文獻報道，雖然分娩鎮(zhèn)痛降低了分娩過程中轉剖宮產的比率，但是也顯著提高了剖宮產宮內感染、胎兒宮內窘迫發(fā)生的風險[12～15]。這也提示，給予產婦分娩鎮(zhèn)痛的前提應排除剖宮產指征，才能最大限度地保證母嬰安全。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛方案能夠明顯縮短產程、減輕產婦疼痛感、降低剖宮產發(fā)生率、改善妊娠結局。但具體應用方式還需結合剖宮產指征、應用時機等因素綜合考慮。