納布啡預防全身麻醉下懸雍垂-軟腭-咽成形術患者蘇醒期躁動的效果

高山，董有靜

（中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004）

蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是全身麻 醉術后常見的并發癥，在耳鼻喉手術術后發生率更高。不僅會導致血流動力學劇烈波動，增加心腦血管意外發生風險，還可能使患者受到意外傷害，不利于術后恢復［1］。因此，合理選擇麻醉用藥十分重要。納布啡是一種新型阿片類受體激動-拮抗劑，鎮痛效果優越，并可以通過激動中樞神經系統κ受體緩解部分焦躁情緒，產生一定的鎮靜效果［2-3］。目前相關臨床應用研究較少，納布啡能否有效預防EA發生尚無統一定論。本研究擬探討納布啡在預防全身麻醉下懸雍垂-軟腭-咽成形術患者EA的效果及不良反應情況，為此類患者麻醉用藥的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年5月我院擇期行全身麻醉下懸雍垂-軟腭-咽成形術患者120例，年齡18～65歲，美國麻醉醫師協會（Associate of the Society of Actuaries，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：長期藥物濫用史；嚴重肝腎功能障礙；心動過緩；精神心理疾病史（抑郁癥、躁狂等）；中樞神經系統疾病；嚴重心肺功能障礙；相關藥物過敏史；術前氣道評估為存在插管困難；語言溝通障礙；拒絕參與本研究。本研究已獲本院倫理委員會審批（2019PS689K），所有患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 分組與處理

采用隨機數字表法將患者分為納布啡組（N組）和常規組（D組）2組。分別采用納布啡0.2 mg/kg（N組）和舒芬太尼0.2 μg/kg（D組）進行麻醉誘導。由1名不參與數據收集與統計的麻醉護士根據分組情況配置相應劑量的納布啡或舒芬太尼，保證外觀一致［生理鹽水配置納布啡5 mg/mL或舒芬太尼5 μg/mL于10 mL射器，誘導劑量（mL）=體質量（kg）/25］。患者以及負責藥物注射、指標評估、數據統計的麻醉醫生和其他參與人員對分組情況均不知情，所有患者EA相關評估工作均由同一高年資麻醉醫師完成。

1.3 麻醉方法

術前常規禁飲禁食，無術前用藥。入室后監測心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）以及脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），開放動靜脈通路，監測有創血壓，并進行充分預吸氧。麻醉誘導：依次給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg、納布啡0.2 mg/kg（N組）或舒芬太尼0.2 μg/kg（D組）、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，可視下經口氣管插管后機械通氣。調整呼吸機參數：每分鐘通氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16 次/min，維持呼吸末二氧化碳濃度35～45 mmHg。2組患者術中均持續泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h），丙泊酚4～12 mg/（kg·h），和瑞芬太尼2～5 μg/（kg·h），間斷給予羅庫溴銨。整個麻醉過程中持續進行腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）以及肌松監測（train of four，TOF），維持BIS 45～55，HR、BP波動幅度≤基礎值20%。手術結束前30 min，停止右美托咪定泵入，并靜脈注射鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，酮咯酸氨丁三醇30 mg。

1.4 拔管標準

術畢停用麻醉。當TOF顯示0.75時，給予阿托品（0.02 mg/kg）、新斯的明（0.04 mg/kg）進行拮抗。當患者肌力完全恢復、TOF≥0.9，意識清醒后，拔出氣管導管，送至麻醉蘇醒室繼續觀察。

1.5 觀察指標

記錄插管即刻、插管后3 min、5 min HR和有創平均動脈壓（invasive mean arterial pressure，iMAP）。采用Ricker鎮靜躁動評分表評價全身麻醉EA的發生情況：0級，安靜，服從指令；1級，焦慮或身體躁動，語言勸阻可安靜；2級，床上輾轉掙扎，語言勸阻無效；3級，試圖暴力拔出氣管導管，大喊大叫，翻越床欄，攻擊醫護人員，需保護性束縛。記錄拔管時間（定義為從麻醉停止到氣管導管拔出）。監測術后48 h內 SpO2變化，若期間患者自述呼吸困難或SpaO2＜90%，則及時對癥處理（輕度行鼻導管或面罩吸氧，重度行氣管插管機械通氣，監測動脈血氣，防止CO2潴留），記錄呼吸抑制發生情況。記錄術后48 h內惡心嘔吐、眩暈發生情況。采用多導睡眠監測以及深睡眠質量評價表評估患者術后第1晚睡眠質量。深睡眠質量評價表包括入睡時間、夜間蘇醒、早醒、睡眠深度等，共包含8個項目，每項以0～3分進行評分，取分數總和作為最終評估標準。總分＜4分為睡眠質量尚可；總分4～6分為睡眠質量較差。總分＞6分為睡眠質量很差，嚴重影響身心健康。

1.6 統計學分析

本研究樣本量根據EA的發生率進行估算。通過每組納入15例患者的預實驗得出N組和D組EA的發生率分別為0.467%和0.733%。采用PASS軟件計算，按α=0.05，β=0.8，失訪率10%，每組需納入患者60例。采用SPSS 22.0軟件進行統計。正態分布計量資料以表示，采用t檢驗進行比較；非正態分布計量資料以M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。計數資料的構成比用率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。等級資料采用秩和檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究初始納入患者158例，其中38例不符合納入標準被排除，120例患者進行了隨機分組。2組中共有7例患者（N組3例，D組4例）由于手術時間過長（＞4 h）以及發生術后出血被剔除出本研究，最終對113例患者進行統計分析。2組患者年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、ASA分級、文化程度、術前匹茲堡睡眠質量指數、基礎HR、iMAP、手術時間、麻醉時間等方面均無統計學差異（P＞ 0.05）。

2.2 2組患者術中情況比較

2組患者在插管即刻、插管后3 min、5 min HR以及iMAP與基線變化百分率無統計學差異（P＞ 0.05）；術中輸注右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼總量無統計學差異（P＞ 0.05）；2組拔管時間無統計學差異（P＞ 0.05）。

2.3 2組患者EA發生情況比較

N組和D組患者EA發生率分別為19.3%和48.2%，N組明顯低于D組（P＜0.05）。N組患者中發生重度EA的人數明顯少于D組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者蘇醒期躁動的比較［n （%）］Tab.1 Comparison of the incidence of emergence agitation between the two groups ［n（%）］

2.4 2組患者術后并發癥比較

N組患者術后惡心嘔吐發生率明顯低于D組（P＜0.05）。2組患者均未出現眩暈、過度鎮靜以及術后呼吸抑制現象，見表2。

表2 2組患者術后并發癥的比較［n （%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups［ n （%）］

2.5 2組患者術后第一晚睡眠質量情況比較

N組患者術后第一晚深睡眠質量評分明顯低于D組（P＜0.05），深睡眠比例明顯高于D組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術后第一晚睡眠質量的比較（x-±s ）Tab.3 Comparison of sleep quality during the first postoperative night between the two groups（x-±s ）

3 討論

全身麻醉蘇醒期是指患者從麻醉狀態到全身重要生理功能恢復的一個特殊時期［4］。患者清醒后，由于體內尚有部分麻醉藥殘留，以及中樞系統興奮性神經元短暫的異常活動等因素，部分患者表現出一種不恰當行為，即EA［2］。EA多發生于全身麻醉拔管后15 min內，臨床表現主要包括HR增快、BP升高、肢體無意識動作以及妄想思維等［3］。研究［3］表明，小兒、年輕男性、感官部位手術、術后疼痛以及各種不良刺激均是EA的誘發因素。嚴重的EA常伴有暴力傾向，不僅會導致患者手術切口裂開、出血等不必要的自損傷、還會降低患者對手術的滿意程度［5］。因此，有相當一部分患者需要進行適當地心理和藥物干預。心理干預包括做好術前訪視工作，緩解患者緊張焦慮情緒；藥物干預包括完善的術后鎮痛以及給予適量鎮靜藥，如咪唑安定、右美托咪定等。

本研究選擇的麻醉誘導藥物納布啡是一種新型的阿片類受體激動拮抗劑。與傳統的以激動μ受體為主的阿片類藥物不同，它通過激動κ受體產生鎮靜、鎮痛作用，起效快，作用持久，且不產生術后腸麻痹、惡心嘔吐及瘙癢等不良反應［6］。此外，納布啡唯一的代謝部位是肝臟，主要由腸道清除，少部分經腎臟清除［7-8］。目前并沒有其相關的消化道出血、肝腎功能不良影響或藥物成癮的報道，安全性較高。

本研究結果顯示，N組EA的發生率以及嚴重程度明顯低于D組，且術后第一晚深睡眠治療評分以及比例明顯高于D組，說明納布啡不僅可以有效預防此類手術患者EA的發生，還能改善術后睡眠質量，這于DALENS等［9］研究結果一致，可能與其能激動κ受體且親和力高相關。人體內κ受體系統不僅能發揮外周鎮痛作用，還廣泛參與情緒調節［10］，有研究［11］指出，在應激狀態下使用κ受體激動劑，可以通過作用于邊緣系統的外側隔核提高pERK1/2水平來部分緩解煩躁和厭惡情緒，產生有效的鎮靜效果。

此外，本研究中N組術后惡心嘔吐發生率明顯低于D組，且沒有出現拔管時間延長、眩暈等不良反應，這可能與納布啡拮抗分布于腦干調節心血管系統中樞的μ受體相關。在術后48 h SpO2的連續監測中，2組患者SpO2均維持在95%以上，沒有出現呼吸抑制現象，這與岳曉敏等［12］的研究結果一致，說明2種藥物均具有良好的安全性。有研究［13］表明，納布啡對呼吸影響有限且具有封頂效應，一旦達到峰濃度，其呼吸抑制作用將不再增加。

綜上所述，與舒芬太尼相比，采用納布啡進行全身麻醉誘導不僅可以有效預防EA發生，還可以改善術后睡眠質量，且不良反應發生率低，在一定程度上降低了懸雍垂-軟腭-咽成形術患者圍術期風險。