快速康復外科方案在行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者中的應用效果

葛莉娜，李夢娜，劉曉夏，胡雙

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

2005年，美國食品藥品監督管理局批準達芬奇機器人手術系統用于婦科手術，自此之后，婦科腫瘤醫生開始應用機器人輔助腹腔鏡手術治療子宮內膜癌［1］。機器人輔助腹腔鏡手術彌補了傳統腹腔鏡手術的不足，其特點是具有高分辨率的三維立體成像、高度靈活的Endo Wrist腹腔鏡器械以及能夠自動濾除人手震顫的軟件，更符合人體工程學［2］，已經成為微創手術的另一種選擇。子宮內膜癌是最常見的婦科盆腔癌，其發病率和病死率逐年增長，增長率約為1.2%［3］。大量證據表明，機器人輔助腹腔鏡手術治療子宮內膜癌安全、可行，是對傳統腹腔鏡手術的有益補充［4］。結合快速康復外科護理模式，能夠減少患者住院時間，緩解其心理應激反應，減少圍術期并發癥［5］。本研究通過前瞻性干預研究，評估快速康復外科方案在行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者中的應用效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

采用便利抽樣法，選取我院婦科2020年7月至2021年5月收治的 60 例行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌住院患者為研究對象，應用隨機數字表法隨機分為常規護理組（30 例）和快速康復外科組（30 例）。本研究獲得我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：病理結果確診為子宮內膜癌。排除標準：（1）有嚴重合并癥，如心肺疾病、肝腎功能不全；（2）存在轉移性腫瘤和其他惡性腫瘤；（3）術前放化療史。

1.2 干預方法

1.2.1 常規護理組：實施婦產科圍術期常規護理，包括術前宣教、心理護理和手術準備，術中護理配合，術后并發癥防護、康復和飲食指導等。

1.2.2 快速康復外科組：在婦產科圍術期常規護理基礎上實施快速康復外科方案，該方案在婦科快速康復外科相關指南［6］的基礎上制定。

1.2.2.1 組建快速康復外科管理團隊 組建包括婦科醫生、麻醉醫生、呼吸科醫生、營養師、護士、急性疼痛管理團隊的多學科管理團隊，通過多輪討論明確行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者的圍術期快速康復管理辦法和實施細則。

1.2.2.2 術前優化（1）術前宣教：采用口頭、展板、宣傳冊、多媒體、手機終端等對患者及其家屬進行一對一宣教，緩解患者術前不良情緒，獲得患者及其家屬或照顧者的理解和配合。宣教內容包括介紹快速康復外科概念、快速康復外科圍術期流程、機器人輔助腹腔鏡手術的相關信息、并發癥的觀察以及復查等。（2）術前腸道準備：術前機械性腸道準備對于患者是應激因素，特別是老年患者，可致脫水和電解質失衡，尚無研究證明患者可以從機械性腸道準備中獲益。因此，術前不需常規行機械性腸道準備。（3）禁食和口服碳水化合物：患者術前禁食6 h，禁飲2 h，術前2～3 h 飲用12.5%碳水化合物飲品，總量≤ 400 mL。（4）預防性抗血栓治療：責任護士在術前2 h和術后24 h遵醫囑給予患者低分子量肝素，術后當天患者穿抗栓襪預防血栓形成。（5）預防性使用抗生素：機器人輔助腹腔鏡手術為清潔污染切口（Ⅱ類切口），預防性使用抗生素可減少手術部位感染。責任護士在術前30 min遵醫囑預防性給予患者抗生素。（6）預防性鎮痛：責任護士在術前30 min遵醫囑預防性給予患者鎮痛藥物，從而預防或減輕術后疼痛［7］。

1.2.2.3 術中優化（1）液體管理：護理人員遵醫囑進行液體治療，根據患者生命體征，動態調整補液量和速度。（2）術中保溫：調節室溫至 24～26 ℃，給予患者預保暖，推薦使用暖風機和保溫毯；靜脈補液前對液體適當加溫。

1.2.2.4 術后優化（1）術后疼痛管理：責任護士可使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、數字分級評分法以及面部表情評分法等多種方法進行持續性動態評估，準確記錄患者疼痛感受。采用多模式鎮痛方法，使用非阿片類藥物，減少阿片類藥物的使用。（2）術后導尿管、引流管管理：術后導尿管常規6 h后拔除，引流管常規24～48 h后拔除，特殊情況個性化處理。（3）預防術后惡心、嘔吐：術后2 h內由責任護士遵醫囑給予預防性止吐藥物立必復或鹽酸帕洛諾司瓊。（4）術后盡早下床活動：術后2 h進行被動康復活動，如使用按摩機，逐漸過渡至自主活動，并增加活動量，鼓勵患者術后24 h內下床活動。（5）術后早期進水進食：手術清醒后，可飲水10～15 mL/次，術后6 h在觀察無嗆咳的情況下，逐漸進流食，循序漸進，并開始咀嚼木糖醇口香糖。（6）出院標準：患者可正常進食，無需靜脈補液；導尿管、引流管已拔除；疼痛控制良好，切口愈合良好，體溫正常。（7）隨訪評估：患者出院后48 h內進行電話隨訪和指導；術后7～10 d來院復查；告知患者隨訪持續到術后30 d。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查：記錄患者一般資料（包括年齡、子宮內膜癌病理分期、體質量指數）、術中資料（包括手術時長、失血量）、術后康復資料（包括術后首次飲水時間、離床活動時間、排氣時間、住院時間、疼痛評分、癌性疲乏評分）、術后并發癥資料（包括尿路感染、盆腔感染、靜脈血栓、粘連）。

1.3.2 癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）：采用OKUYAMA等［8］于2000年設計的CFS評估患者疲乏狀況，總分14分，分值越高，代表疲乏越嚴重。該量表內部一致性信度值為0.88，已在不同癌癥患者中驗證，信效度均較好。

1.3.3 VAS：VAS已廣泛用于臨床和研究工作中［9］，總分10分，分值越高，代表疼痛程度越高。

1.4 資料收集

課題組成員經過統一培訓，通過醫院信息系統提取患者的一般資料，由責任護士在術前24 h和術后48 h內評估CFS評分和VAS評分。課題組成員對提取的資料進行雙人核對，以保證資料的準確性，并進一步整理資料。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

快速康復外科組和常規護理組比較，患者的年齡、體質量指數、病理分期、手術時長和失血量的差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 術后康復情況和并發癥的比較

快速康復外科組和常規護理組比較，患者術后首次飲水時間、離床活動時間以及盆腔感染、靜脈血栓、粘連發生率的差異無統計學意義（P＞ 0.05）?？焖倏祻屯饪平M患者的排氣時間、住院時間、尿路感染發生率低于常規護理組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術后康復情況和并發癥的比較

2.3 手術前后疼痛和疲乏狀況的比較

手術前，快速康復外科組和常規護理組比較，VAS評分、CFS評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，快速康復外科組患者的VAS評分、CFS評分低于常規護理組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者手術前后疼痛和疲乏狀況的比較

3 討論

婦科腫瘤嚴重危害女性健康，手術治療仍是目前最主要的治療方式。患者的疾病狀態、手術過程和其他治療（如放化療）引發的生理應激對術后身體功能和心理狀態的長期恢復有重要影響?？焖倏祻屯饪品桨柑岣吡藡D科腫瘤擇期手術圍術期護理的質量，其積極影響得到全球公認。既往研究［10-16］顯示了不同快速康復外科方案對婦科腫瘤患者的益處，但快速康復外科方案是否對行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者有益尚無研究報道。本研究針對行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者設計和實施快速康復外科方案，結果顯示，快速康復外科方案在行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者中安全、可行，可以加快患者的術后康復、減少并發癥、減少應激反應的發生。

3.1 快速康復外科方案有助于行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者加速康復和減少并發癥

本研究結果顯示，快速康復外科組患者的排氣時間短于常規護理組（P＜0.05）。腹部手術后，患者長時間不排氣會引發腸梗阻等嚴重威脅生命安全的并發癥。本研究通過鼓勵患者術后24 h內下床活動、咀嚼口香糖，縮短了患者術后排氣時間。ERTAS等［10］的研究發現，圍術期婦科惡性腫瘤患者咀嚼口香糖能夠縮短術后排氣時間，與本研究結果一致。

本研究還發現，快速康復外科組患者的尿路感染發生率低于常規護理組（P＜0.05）。尿路感染是婦科手術患者最常見的術后并發癥之一，主要表現為尿頻、尿急、尿痛。本研究中，快速康復外科組患者的導尿管在術后6 h內被拔除，減少了病原體沿導尿管侵犯尿路黏膜的機會，從而降低了尿路感染發生率。AHMED等［11］評估在無并發癥發生的子宮切除術患者中，術后0 h、6 h或24 h拔除導尿管是否會影響尿路感染發生率，結果發現，術后6 h拔除導尿管比術后0 h或術后24 h拔除導尿管更有利，與本研究結果一致。

本研究中，快速康復外科組患者的住院時間短于常規護理組（P＜0.05）。住院時間已成為常用的外科手術質量指標?？焖倏祻屯饪平M患者接受預防性抗血栓治療、預防性鎮痛、預防性使用抗生素、術后早期拔除導尿管、術后早期下床活動等一系列優化措施，加快了患者康復，縮短了住院時間。SáNCHEZ-IGLESIAS等［12］評估了快速康復外科方案對卵巢癌患者住院時間的影響，患者在接受快速康復外科方案的術前、術中和術后優化措施后住院時間縮短。BERNARD等［13］評估了行剖腹手術的婦科腫瘤患者中快速康復外科方案的應用效果，結果顯示，患者平均住院時間從4.7 d縮短至3.8 d。這些研究結果均與本研究一致。

3.2 快速康復外科方案有助于行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者減少應激反應

本研究中，快速康復外科組患者的術后VAS評分明顯低于常規護理組（P＜0.05）。疼痛是婦科腫瘤患者術后常見癥狀，無法控制的術后急性疼痛與術后并發癥相關，同時是發展為慢性疼痛的一個危險因素。控制術后疼痛是本研究中快速康復外科方案的重要組成部分。目前阿片類藥物治療仍是術后疼痛的主要治療方法，但因阿片類藥物具有延遲腸功能恢復、呼吸抑制、術后惡心和嘔吐等不良反應，加速康復婦科圍術期指南提出了多模式鎮痛、減少阿片類藥物使用的建議［6］。本研究實施了預防性鎮痛、按時鎮痛、多模式個性化鎮痛的方法，降低了快速康復外科組患者的VAS評分。SIMPSON等［14］認為，各種非阿片類藥物療法和區域麻醉技術不僅降低了術后疼痛評分，還減少了阿片類藥物的使用量。PENG等［15］對肺切除術患者實施快速康復外科方案，其中包括多模式鎮痛，結果顯示，術后第1天和第2天的疼痛評分低于未接受快速康復外科方案的患者。CHAMPMAN等［16］等對行腹腔鏡子宮切除術的患者應用快速康復外科方案，其中包括預防性鎮痛、多模式鎮痛，結果顯示，實施快速康復外科方案后，患者術后疼痛評分降低。這些研究結果均與本研究一致。

本研究中，快速康復外科組患者的CFS評分低于常規護理組（P＜0.05）。子宮內膜癌患者常伴發癌性疲乏，之前的研究［17］表明，晚期癌癥患者和接受放化療的癌癥患者中疲乏發生率超過50%，并且疲乏狀態在癌癥長期生存者中普遍存在。癌性疲乏嚴重影響癌癥患者的生活質量，甚至可能增加患者的自殺風險。本研究的快速康復外科方案中包括給予患者一對一健康宣教，術后早期進食進水，糾正貧血、低蛋白血癥等優化措施，有效緩解了患者的癌性疲乏狀態。

綜上所述，與常規護理相比，快速康復外科方案可顯著縮短行機器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者的排氣時間、住院時間，降低術后VAS評分和尿路感染發生率，同時減輕疲乏狀態?？焖倏祻屯饪品桨冈谛袡C器人輔助腹腔鏡手術的子宮內膜癌患者中的臨床有效性和安全性得到認證，可以廣泛應用。