極早和超早產兒動脈導管未閉外科治療指征及早期結局

宋藝凡，李娟

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二新生兒科，沈陽 110004）

動脈導管是維持胎兒血液循環(huán)的重要生理通道，由于結構及對收縮機制反應不成熟，多數(shù)早產兒動脈導管延遲關閉［1］。經(jīng)導管持續(xù)大量血液分流使肺循環(huán)及左心容量負荷增加、體循環(huán)灌注減少，即有血流動力學意義的動脈導管未閉（hymodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA），導致肺水腫及肺損傷，從而延長機械通氣時間，增加早產兒并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風險［2］。動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）發(fā)生率隨胎齡和出生體質量降低而升高，超早產兒（extremely preterm infants，EPI）達80%～90%［3-5］。關于極早產兒（very preterm infants，VPI）和EPI的PDA管理原則尚有許多爭議，但大量分流者仍需及時關閉。機械性關閉對于藥物治療無效、呼吸機依賴或早期臟器功能衰竭者是有效治療措施，其中外科結扎是常用的治療方式。然而暫無隨機臨床研究證明藥物治療失敗后hsPDA早產兒可以從中獲益，一些早產兒并發(fā)癥與PDA結扎的因果關系暫不清楚［6-7］。

本研究回顧性分析151例診斷PDA的VPI和EPI臨床資料，探討外科治療PDA的預測因素，了解外科治療者預后情況，為合理管理PDA及改善預后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月1日至 2020年12月31日于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二新生兒病房住院并診斷為PDA的VPI和EPI 151例。排除標準：（1）未達出院標準停止治療；（2）復雜心臟或其他臟器畸形；（3）染色體疾病或先天性遺傳性疾病。根據(jù)治療方式分為手術組及非手術組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（倫理編號：2022PS017K）。

1.2 臨床資料

1.2.1 患兒母親資料：收集患兒母親年齡、孕期疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等）、產前類固醇、多胎妊娠、胎膜早破史等。

1.2.2 新生兒資料：（1）胎齡、出生體質量、性別、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）、復蘇方式（氣管插管）、最低舒張壓、最大脈壓差、藥物應用情況（肺表面活性物質、布洛芬、利尿劑、正性肌力藥）；（2）外科治療者記錄術前呼吸支持方式及通氣時間和手術日齡；（3）住院時間、出院時糾正胎齡及是否為宮外生長遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）。

1.2.3 輔助檢查：心臟超聲參數(shù)，包括動脈導管直徑、主動脈根部（aorta，Ao）內徑，左心房（left atrium，LA）內徑、左心室舒張末期內徑、動脈導管分流速度、房水平分流；胸部正位X線。

1.2.4 早產兒疾病及住院結局：新生兒呼吸窘迫綜合 征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、肺出血、早發(fā)敗血癥（early onset sepsis，EOS）、晚發(fā)敗血癥（late onset sepsis，LOS）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及程度、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）（≥Ⅱ期）［8］、經(jīng)治療的早產兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）、腦室內出血（intraventricular hemorrhage，IVH）（Ⅲ～Ⅳ級）［9］、腦室周圍白質軟化（periventricular leukomalacia，PVL），術后并發(fā)癥（心力衰竭、氣胸、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料均進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhiteyU檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。多因素分析采用logistic回歸分析，并建立受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床資料比較

納入本研究的早產兒共151例，其中，男86例（57%），女65例（43%），出生胎齡29（25～31）周，出生體質量為1 238（651～2 160）g；VPI 117例（77.5%），EPI 34例（22.5%）。手術組42例（28%），平均手術日齡33（14～75）d，術前平均有創(chuàng)通氣時間42（1～67）d，39例（93%）術前不能停止有創(chuàng)通氣，3例（7%）為無創(chuàng)通氣。非手術組109例（72%），住院期間需有創(chuàng)通氣85例（78%）。

手術組胎齡、出生體質量及最低舒張壓明顯降低；產房復蘇比例、最大脈壓差、肺表面活性物質、藥物（布洛芬、利尿劑及正性肌力藥）應用率、心胸比及重度BPD和ROP發(fā)生率明顯升高。超聲提示動脈導管直徑、導管直徑/體質量、LA內徑/Ao內徑明顯增加，導管分流速度減慢。見表1。

2.2 外科治療的VPI與EPI情況比較

EPI最大脈壓差及布洛芬治療率明顯升高，手術日齡及出院時糾正胎齡高于VPI。EPI組母孕期高血壓、產前類固醇及SGA比例降低，導管分流速度減慢。見表2。

2.3 外科治療PDA的預測因素

將表1中P＜0.05的變量進一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結果顯示，動脈導管直徑/體質量和最低舒張壓是外科治療PDA的預測因素，見表3。

表1 2組臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data and auxiliary examinations between the operation and control groups

表2 外科治療的VPI與EPI臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data and auxiliary examinations between VPIs and EPIs

表3 外科治療PDA多因素回歸分析Tab.3 Multivariate regression analysis of the parameters observed in the surgical treatment of PDA

2.4 外科治療PDA預測因素的預測能力（表4）

表4 外科治療早產兒PDA的預測能力Tab.4 Predictive power of surgical treatment in preterm infants with PDA

以表3中有統(tǒng)計學差異的變量建立ROC曲線，并計算曲線下面積，結果顯示，導管直徑/體質量的預測能力最好，最低舒張壓預測能力一般。

3 討論

不同國家及地區(qū)PDA的治療原則差別很大。目前保守治療呈上升趨勢，但大量分流者仍需手術治療。hsPDA的診斷主要基于臨床及超聲變量并需結合胎齡，臨床表現(xiàn)包括特征性心臟雜音、呼吸功能惡化如呼吸機依賴及肺水腫、低血壓、喂養(yǎng)不耐受、需要血管活性藥或正性肌力藥等［10］；超聲參數(shù)包括導管直徑≥1.5～2 mm、LA/Ao≥1.4、左心搏出量＜200 mL/（kg·min-1）、左肺動脈血流速度＞20 cm/s等［1-2，10］。本研究中手術組平均導管直徑、導管直徑/體質量及LA/Ao均符合文獻報道的hsPDA超聲標準。導管分流速度與其橫截面積成反比，手術組導管分流速度明顯低于非手術組，提示該組經(jīng)導管分流量較大。EPI組導管直徑、導管直徑/體質量及LA/Ao與VPI組無統(tǒng)計學差異，提示這些超聲指標與胎齡無關。

本研究選取VPI和EPI為研究對象，PDA外科治療率為28%。手術組胎齡及出生體質量更低，產房復蘇比例、應用肺表面活性物質、布洛芬、正性肌力藥及利尿劑的比例更高，提示該組胎齡影響肺成熟及導管關閉。生后經(jīng)導管分流導致體循環(huán)如腸道及腎臟血流減少即偷盜現(xiàn)象，進而使舒張壓降低，收縮壓正常或稍增高，脈壓差增大［11］。手術組最低舒張壓明顯降低，脈壓差增大。EPI組最大脈壓差及術前布洛芬治療比例明顯高于VPI組，提示PDA對EPI血流動力學影響更大。

機械性關閉PDA是改善心肺功能及全身灌注的有效措施，研究［12］報道的治療指征包括藥物治療失敗或用藥禁忌、呼吸機依賴或心肺功能惡化者，并需結合心臟超聲結果，尚缺乏客觀標準。本研究中手術組55%為布洛芬治療失敗，45%存在布洛芬禁忌證，93%術前不能撤離有創(chuàng)呼吸支持。本研究結果顯示，導管直徑/體質量＞2.5 mm/kg及最低舒張壓＜24 mmHg可預測PDA外科治療需求。未見手術本身相關并發(fā)癥如左喉返神經(jīng)損傷、出血、乳糜胸和急性血流動力學改變等發(fā)生［5］。WEISZ等［7］報道184例經(jīng)外科治療hsPDA的EPI資料，未見BPD、重度ROP、死亡或神經(jīng)發(fā)育落后風險增加，手術組病亡率降低。本研究中手術組重度BPD及ROP發(fā)生率明顯升高，除胎齡及出生體質量所致發(fā)育不成熟外，導管分流的血流動力學影響也不容忽視。余早產兒相關并發(fā)癥在2組間未見統(tǒng)計學差異。

本研究存在一定局限性：（1）單中心研究，入組病例數(shù)較少，可能存在偏倚；（2）缺乏連續(xù)超聲監(jiān)測；（3）外科治療指征和結局還受胎齡及其他早產兒疾病影響。

綜上所述，動脈導管直徑/體質量＞2.5 mm/kg和最低舒張壓＜24 mmHg增加了VPI和EPI PDA外科治療的可能性，外科治療未增加并發(fā)癥發(fā)生率。