控制性階梯式大骨瓣減壓術與快速減壓大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的療效對比

董陶

重型顱腦損傷是一種嚴重的顱腦損傷類型,主要為頭部突然遭受外界強大的沖擊力而造成致命性傷害,患者受創(chuàng)后,昏迷時間可持續(xù)>6 h,據(jù)統(tǒng)計顯示,其致殘率、病死率均>70%［1］。為改善患者預后,需要對患者開展積極、有效的救治。目前,快速減壓大骨瓣減壓術仍是治療該類患者的主要方案,但由于顱內(nèi)壓下降過快,可能引起大面積腦梗死、遲發(fā)性血腫、急性腦膨出等嚴重并發(fā)癥［2,3］。而控制性階梯式大骨瓣減壓術可使患者顱內(nèi)壓下降更加平穩(wěn),能夠減少因填塞效應消失造成的血管損傷,減少相關并發(fā)癥發(fā)生［4］。因此,為減輕患者的神經(jīng)功能缺損,減少二次損傷發(fā)生情況,本文探究控制性階梯式大骨瓣減壓術與快速減壓大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2020 年3 月本院收治的82 例重型顱腦損傷患者為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各41 例。納入標準：①年齡18～70 歲；②有頭部創(chuàng)傷史,經(jīng)顱腦CT 檢查可見腦挫裂傷灶；③首次發(fā)病；④受傷至入院時間≤3 h；⑤入院即刻GCS 評分為3～8 分；⑥已簽署知情同意書。排除標準：①伴有顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、腦血管病史患者；②合并身體其他部位嚴重創(chuàng)傷患者；③原發(fā)性腦干損傷患者；④開放性顱腦損傷患者；⑤心跳呼吸驟停患者；⑥凝血功能異常患者。觀察組中,男24 例、女17 例,年齡22～64 歲。對照組中,男25 例、女16 例,年齡23～63 歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本次研究經(jīng)倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料對比(n,)

表1 兩組一般資料對比(n,)

注：兩組對比,P>0.05

1.2 方法 所有患者入院后均立即接受相關檢查,評估其GCS 評分。對照組采用快速減壓大骨瓣減壓術治療,于額顳部作切口,將骨瓣取下,快速剪開硬膜(放射狀),清除顱內(nèi)血腫以及失活的腦組織,達到快速降壓的效果。觀察組采用控制性階梯式大骨瓣減壓術治療,利用Codman 腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭,在對側(cè)側(cè)腦室前角位置進行監(jiān)測,判斷其初始顱內(nèi)壓。按照快速減壓方式,切開頭皮,從損傷最嚴重的位置鉆孔,建立2 cm×2 cm 的骨窗,剪開硬膜,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,控制性、緩慢降壓。隨后去除骨瓣,擴大骨窗到12 cm ×15 cm,切開硬腦膜,將血腫、腦脊液逐步釋放,逐步、緩慢降低顱內(nèi)壓。放射狀切開硬膜,進一步清理壞死腦組織、血腫。若存在明顯的腦腫脹,可根據(jù)患者情況適當切除非功能區(qū)域腦組織。待顱內(nèi)壓降低至20.0 mm Hg 以下后,對硬膜進行減張修補縫合,留置引流管,關閉切口。兩組患者術后均接受常規(guī)處置,包括預防血管痙攣、止血、吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等,同時對其生化、凝血、血尿常規(guī)等指標進行監(jiān)測。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組手術前后不同階段的顱內(nèi)壓,分別記錄患者術前,術后1、3、7 d 顱內(nèi)壓。對比兩組手術及恢復指標,包括手術時間、住院時間、出血量及術后2 周GCS 評分,GCS 評分3～15 分,評分越低患者昏迷越嚴重。對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術后腦梗死、遲發(fā)性血腫、急性腦膨出。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術前后不同階段的顱內(nèi)壓對比 術前,兩組患者的顱內(nèi)壓對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1、3、7 d,觀察組患者的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后不同階段的顱內(nèi)壓對比(,mm Hg)

表2 兩組手術前后不同階段的顱內(nèi)壓對比(,mm Hg)

注：與對照組對比,aP<0.05

2.2 兩組手術及恢復指標對比 觀察組患者的出血量低于對照組,手術時間及住院時間短于對照組,術后2 周GCS 評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術及恢復指標對比()

表3 兩組手術及恢復指標對比()

注：與對照組對比,aP<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

顱腦損傷是一個動態(tài)的病理過程,在頭部遭受外力打擊后,首先表現(xiàn)為腦組織原發(fā)性損傷,隨后可引起腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性腦損傷,導致其病情迅速惡化,威脅患者生命［5-7］。因此,對于重型顱腦損傷患者,多采取大骨瓣減壓術治療,可快速清除血腫及失活腦組織,降低顱內(nèi)壓,解除血腫對重要功能區(qū)與顱內(nèi)血管的壓迫作用,從而達到重新恢復腦灌注的目的［8,9］。但隨著大骨瓣減壓術開展的增加,發(fā)現(xiàn)過快降低顱內(nèi)壓也存在諸多隱患。有研究顯示,在發(fā)生重型顱腦損傷后,由于顱內(nèi)壓力升高,可出現(xiàn)壓力填塞效應,并對顱內(nèi)血腫的形成產(chǎn)生抑制作用,而局部顱內(nèi)壓快速下降,可能誘發(fā)繼發(fā)性腦出血、腦膨出,對于長期預后有不利影響［10］。因此,逐步降低顱內(nèi)壓力的方法越來越受到重視,通過控制性階梯式減壓,能夠逐步恢復正常的腦灌注壓。

控制性階梯式減壓是在快速大骨瓣減壓的基礎上進行改良的手術方式：①通過緩慢、持續(xù)減壓,可預防填塞效應突然消失引起的板障出血、血管牽拉斷裂,降低繼發(fā)性出血風險；②在進行控制性階梯式減壓時,采取逐步多處、分次剪開硬腦膜的方式,有利于預防腦疝形成［11］。此外,控制性階梯式減壓避免了腦組織明顯移位,可減少對腦血管的影響,降低術后腦梗死發(fā)生率［12,13］。以往有研究顯示,與快速減壓相比,控制性階梯式減壓的術中出血量更低,且術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.89%,明顯低于快速減壓的20.59%［14］。也有研究顯示,控制性階梯式減壓術后14 d 的GCS 評分為(11.63±3.63)分,明顯高于快速減壓的(9.81±3.12)分［15］。在本次研究中,術后1、3、7 d,觀察組患者的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者的出血量低于對照組,手術時間及住院時間短于對照組,術后2 周GCS 評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。也證實了與快速減壓相比,控制性階梯式減壓治療患者的預后更佳。由此可見,控制性階梯式減壓能夠降低快速減壓帶來的風險,可縮短患者手術時間,降低其出血量,促進其術后恢復,優(yōu)勢明顯,是一種更為安全、有效的治療方案［16］。但應注意的是,在治療時,應盡早完成初步減壓,解除血腫對腦干的壓迫,為患者贏得搶救時機。

綜上所述,與快速減壓相比,控制性階梯式減壓能夠達到更為理想的降低顱內(nèi)壓的效果,且創(chuàng)傷更小,術后恢復更快,安全性更高。