糖尿病患者甲病管理的最佳證據總結

陳歡，侯朝銘，高靜，柏丁兮，吳晨曦，王浩，游倩，鮮圓圓

糖尿病足是糖尿病患者常見的慢性并發癥［1］。流行病學研究顯示，約25%的糖尿病患者最終會出現糖尿病足［2］。而一旦出現糖尿病足后截肢風險將增加15～20倍［3］，且截肢術后的3年生存率僅為50%［4］，對患者而言是身心上的雙重打擊，同時使家庭及社會面臨巨大的醫療負擔［5］。糖尿病足的治療效果不佳，早期識別與干預其風險因素尤為重要［6］。甲病被認為是形成糖尿病足潰瘍的重要因素［7］，是指各種原因造成的指（趾）甲形態及結構的異常，如嵌甲、反甲、甲真菌病等［8］。有研究顯示，35.9%的糖尿病患者患有趾甲畸形［9］，49.5%的患者合并甲真菌病［10］；畸形趾甲可對相鄰組織產生壓迫，真菌感染可增加足部感染風險，從而促進糖尿病足潰瘍的發生與發展［11-12］。有研究顯示，嵌甲患者發生足潰瘍的風險是無嵌甲者的2倍［13］。《中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》［7］、國際糖尿病工作組（ZWGDF）《糖尿病患者足潰瘍預防指南》［14］均指出對所有糖尿病患者出現的甲病應該給予專業處理。由此可見，及時識別和正確處理病甲對糖尿病患者足潰瘍的預防意義重大。相比國外而言，我國關于糖尿病患者甲病所致足潰瘍的相關研究較少，臨床醫務人員對糖尿病患者甲病的認識普遍不足，有關糖尿病患者甲病管理的證據總結可為臨床醫務人員甲病管理的開展提供循證證據。本研究系統地檢索了國內外相關高級別證據，并進行總結、歸納，旨在為臨床醫務人員對糖尿病患者進行早期的甲病評估與處理提供可借鑒的方法。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）研究對象為糖尿病患者；（2）研究內容涉及糖尿病患者甲病的評估與干預；（3）研究類型為臨床決策、指南、系統評價、專家共識；（4）同一主題和作者的指南選擇最新版；（5）語種為中文或英文。

排除標準：（1）重復收錄或直接翻譯的文獻；（2）無法獲取全文的文獻；（3）文獻質量評價為不合格。

1.2 檢索策略 英文檢索式為（“diabetes mellitus［MeSh］”OR“diabetic［Title/Abstract］”）AND（“diabetic foot［MeSh］”OR“foot［Title/Abstract］”OR“foot complication［Title/Abstract］”OR“foot ulcer［Title/Abstract］”OR“nail［Title/Abstract］”OR“toenail［Title/Abstract］”）AND（“Guideline［MeSH］”OR“Systematic Review［MeSH］”OR“Consensus［MeSH］”OR“Evidence-Based Nursing［MeSH］”OR“Evidence-Based Medicine［MeSH］”OR“Meta-Analysis［MeSH］”OR“standard［Title/Abstract］”OR“best practice［Title/Abstract］”OR“best evidence［Title/Abstract］”OR“systematic review［Title/Abstract］”OR“meta analysis［Title/Abstract］”OR“consensus［Title/Abstract］”）。中文檢索式為（“糖尿病”）AND（“糖尿病足”OR“足并發癥”OR“足病”OR“足潰瘍”OR“甲”OR“趾甲”OR“指甲”OR“甲病”）AND（“指南”OR“證據匯總”OR“證據總結”OR“最佳證據”OR“系統評價”OR“Meta分析”OR“Meta整合”OR“薈萃分析”OR“專家共識”）。根據“6S”模型［15］，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、世界衛生組織網站、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所網站、美國國立指南庫、加拿大安大略護士學會、蘇格蘭學院間指南網、新西蘭指南協作網、醫脈通、JBI循證衛生保健中心、PubMed、Embase、CINAHL、中國知網、萬方數據知識服務平臺等數據庫。檢索時限為建庫至2021-12-06。

1.3 文獻質量評價 直接將來自權威數據庫BMJ Best Practice和UpToDate的臨床決策確定為高質量證據；對其他來源的臨床決策，閱讀全文信息，評價證據形成過程是否嚴格遵循證據的制訂流程與標準。

指南由4名經過循證方法學學習的研究者根據臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）［16］獨立進行評價，采用組內相關系數（ICC）對評價結果進行一致性檢驗。

其他文獻類型由2名研究者獨立進行評價，意見不一致時由第3名研究者介入。預采用的評價工具：（1）系統評價采用AMSTAR 2評估工具［17］；（2）專家共識選擇JBI循證衛生保健中心（2016版）推薦的評價工具［18］。

1.4 證據分級 采用JBI循證衛生保健中心的證據預分級系統對證據進行1～5級劃分，綜合分析原有證據的分級標準和溯源證據的原始研究轉化為JBI證據等級［19］。當證據等級意見不一致時，嚴格按照“發表年限最新的文獻、源于高質量文獻、源于循證醫學證據優先”的原則進行處理。最后對匯總的證據進行推薦，推薦強度分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦），推薦強度由證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義綜合決定［19］。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 初步檢索11 441篇文獻，最終納入8篇文獻，包括臨床決策1篇［20］、指南4篇［7，14，21-22］、專家共識3篇［23-25］。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of literature enrollment

表1 納入文獻的基本特征Table 1 General characteristics of included literature

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1 臨床決策的質量評價 本研究檢索到臨床決策1篇［20］，來自UpToDate，直接納入。

2.2.2 指南的質量評價 本研究共納入4篇指南，分別來自中華醫學會糖尿病學分會［7］、糖尿病足國際工作組［14］、美國國立指南庫［21］、英國國家衛生與臨床優化研究所［22］。采用AGREE Ⅱ對指南進行評價，2個指南為B級，2個指南為A級，均納入，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果Table 2 Results of quality evaluation of included guidelines

2.2.3 專家共識的質量評價 本研究共納入3篇專家共識［23-25］，均來自醫脈通。采用JBI專家共識評價標準評價，總體質量較高，均納入，見表3。

表3 專家共識的質量評價結果Table 3 Results of quality evaluation of included expert consensuses

2.3 證據匯總 通過對文獻的提取、分類及綜合，圍繞評估內容、處理方式及健康教育3個方面，共匯總9條最佳證據，見表4、圖2。

圖2 趾甲修剪示意圖［21］Figure 2 Diagram of properly toenail trimming

表4 糖尿病患者甲病管理的最佳證據匯總Table 4 Summary of the best available evidence for management of nail diseases in diabetes

3 討論

3.1 總結的證據總體質量較好，但部分證據尚需進一步研究證實以提高其推薦等級 本研究從評估方式、處理方式、健康教育3個方面總結了9條關于糖尿病患者甲病管理相關的證據，其中5條證據為A級推薦，4條證據為B級推薦。A級推薦證據是由1條1級證據、3條2級證據和1條3級證據組成，證據之間的級別差異是由原始指南對其分級的不同而造成。第1條證據在指南［21］中被評為Ⅰ級證據（該指南將源自至少1項隨機對照試驗的證據評為Ⅰ級證據），故本研究遵循JBI的分級系統亦將該證據評為1級；第5、6、8條證據在指南［21］中均被評為Ⅱ-1級證據（該指南將源自非隨機對照試驗的證據評為Ⅱ-1級證據），故根據JBI分級系統將其證據等級評為2級；第2條證據在指南［21］中被評為Ⅱ-2級證據（該指南將來自隊列或病例對照研究中獲得的證據評為Ⅱ-2級證據），將其轉化為JBI分級系統后，本研究將其評為3級。根據JBI的證據推薦級別系統［19］，因以上5條證據均具有較好的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，故本研究對其進行A級推薦。

B級推薦證據是由1條3級證據和3條5級證據組成，證據之間的級別差異是由原始研究類型的不同造成。第9條證據來自指南［21］，追溯其原始研究為隊列研究，故根據JBI分級系統將其證據等級評為3級。該條證據雖證據等級較高，但對于健康教育的內容和方式未做詳細說明，在可行性上存在一定缺陷，要進行A級推薦尚需進一步驗證，故本研究對其進行B級推薦。第3、4、7條證據均來自專家共識［23-25］，其臨床有效性尚不確定，故本研究將其均評為5級證據，進行B級推薦。綜上，本研究總結的證據總體質量較好，但4條B級推薦的證據尚需臨床研究的進一步驗證以提高其推薦等級。

3.2 甲病是糖尿病足的重要預測因素，需盡早進行識別與處理，目前尚缺乏科學的評估工具 加拿大《糖尿病患者足部潰瘍的評估和管理（第2版）》［26］、馬來西亞《糖尿病足的管理（第2版）》［21］、美國《糖尿病足部問題：預防與處理》［22］等多個國家的指南均認為甲病是糖尿病足的重要預測因素，主要在于兩個方面：（1）患者血糖反復波動和局部微循環障礙可引起趾甲過度增生、甲板增厚，兩者間隙被壓縮，造成相鄰組織因持續受壓而缺血缺氧［27］。（2）糖尿病患者常因周圍神經病變伴有保護性感覺缺失，導致趾甲周圍組織持續受壓，發展至潰爛卻難以覺察，而一旦并發其他感染，如甲真菌病，則會加速足潰瘍的形成與發展［28］。故糖尿病足60 s篩查工具［29］、IWGDF糖尿病足風險分級系統［30］以及美國糖尿病學會糖尿病足風險分級系統［31］等糖尿病足風險評估工具中均納入了趾甲老繭、嵌甲、畸形甲等條目，可見對其進行盡早識別與處理對糖尿病患者意義重大。目前國內有關甲病評估的工具主要有糖尿病患者趾甲護理評估表［32］、老年糖尿病甲病評估體系［33］和糖尿病患者甲病評估框架圖［23］，第1種評估工具僅在社區小樣本人群中進行了應用，后兩者尚未在人群中驗證其有效性，故建議將以上工具在糖尿病人群中進行大范圍的推廣應用，以開發出針對糖尿病患者更加科學有效的甲病評估工具。

3.3 正確修剪趾甲，必要時尋求專業人員幫助 證據提示，糖尿病患者趾甲的修剪與一般人群相比有其特殊性，故需按照證據推薦正確修剪趾甲，如出現長繭或嵌甲等情況，應及時前往醫院接受專業人員的治療［20］，而非前往修腳店［14］。《中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》［7］、IWGDF《糖尿病患者足潰瘍預防指南》［14］均指出對所有糖尿病患者出現的甲病應給予專業處理。戚曉霞等［34］則對32例合并甲病的糖尿病門診患者采取了個性化的病甲修復護理并取得了良好的療效，患者在護理后即刻、護理后2周靜坐疼痛、行走疼痛、靜坐壓迫和行走壓迫得分均較護理前下降，且2周內未出現足部新發感染。許晨暄［35］對30例老年糖尿病住院患者實施改良嵌甲矯正護理后，同樣得到良好的療效。秦雯等［11］為1 200例社區糖尿病患者提供甲病護理后，畸形甲所導致的患者不適感和行動不便均得到改善，畸形甲引起足部潰瘍的情況減少。相較之下，糖尿病患者因在修腳店修腳導致足部潰瘍，甚至截肢的案例時有發生［36-37］。可見，糖尿病患者因具有微循環較差、易感染、傷口不易恢復的特點，需由專業人員選擇規范消毒的工具進行操作，以降低感染的風險，從而預防糖尿病足部潰瘍的發生［38］。

3.4 專業人員應定期對糖尿病患者進行趾甲護理的健康宣教 證據提示從事相關專業的醫務人員應為糖尿病患者提供健康教育，詳細為患者講解足部、趾甲的護理方法及其重要性［21］。相關調查顯示，45.0%的患者不清楚趾甲修剪的正確方法，69.7%患者未接受過專業人員關于趾甲修剪的指導，19.0%的患者覺得趾甲問題沒有必要去醫院［9］，提示目前糖尿病患者缺乏趾甲護理知識、趾甲自我護理的能力較差且就醫意識薄弱。原因可能有：（1）患者對趾甲問題不夠重視。由于糖尿病足危害嚴重，患者對其的重視程度較高，接收到有關足部護理的知識也較為全面［39］。然而由于甲病帶給患者的短期影響較小，患者易忽略甲病與糖尿病足的聯系，從而對趾甲護理的重視度不夠。因此，建議相關醫務人員整合趾甲護理與足部護理內容，同步給患者進行健康宣教，讓患者認識到兩者的重要性。（2）患者認為去醫院處理趾甲不方便，花費高。有研究者以“醫院-社區”聯動方式為社區培養了一批糖尿病甲病護理隊伍，專門為糖尿病患者提供趾甲護理服務，使畸形甲引起的足潰瘍情況得到較大改善，對糖尿病足潰瘍的防治具有積極意義［11］。因此，建議可在社區醫院開設糖尿病患者甲病門診，解決患者關于就醫距離和就醫費用的問題。

4 結論

本研究總結了目前關于糖尿病患者甲病管理的最佳證據，涉及評估方式、處理方式、健康教育3個方面，為該領域專業化護理實踐的開展提供了理論依據。因匯總的證據大部分來源于國外，考慮到地域及文化差異，建議證據應用過程中應結合臨床情境、醫護人員應用證據的促進及阻礙因素、糖尿病患者的意愿等，有針對性地篩選出適宜當地臨床情境的最佳證據，以便制訂更符合糖尿病患者個體情況的甲病管理計劃。

作者貢獻：陳歡、高靜、柏丁兮、吳晨曦提出研究方向，進行文章的構思與設計；陳歡、王浩、游倩、鮮圓圓進行文獻的檢索、篩選與質量評價；陳歡進行結果分析與解釋、撰寫論文及論文修訂，并負責圖表的繪制；侯朝銘對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。