基于循證指南的糖尿病足敷料選擇和應用建議

羅怡欣，楊川，劉興州，麥梨芳，韋小翠，蔣竹奕

1 資料與方法

1.1 指南納入標準 （1）國內外公開發表的糖尿病足臨床實踐指南，內容涉及糖尿病足管理、治療與護理等內容；（2）指南內容完整，包括名稱、目錄、推薦意見、參考文獻等詳細信息；（3）中文或英文指南，對于已有公開發表的中文翻譯版本的英文指南納入英文版本；（4）納入已修訂指南的最新版本；（5）2012年1月至2021年11月發布或更新。

1.2 指南排除標準 （1）指南內無糖尿病足潰瘍愈合或敷料應用的相關內容；（2）重復收錄的指南；（3）根據指南制訂的相關會議摘要、討論稿，指南解讀、節選、草案等；（4）指南的臨床實踐或應用研究。

1.3 方法

1.3.1 檢索數據庫 通過計算機系統檢索自2012年1月至2021年11月糖尿病指南相關的網站和電子文獻數據庫。指南相關的網站：國際指南協作網（Guideline International Network，GIN），美國國立指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC），英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE），蘇格蘭院際指南協作網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），新西蘭校際指南協作網（New Zealand Guidelines Group，NZGG），加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）網站，循證衛生保健研究 中 心（Joanna Briggs Institute Evidence-Based Health Care Research Center，JBI）網站，中國循證醫學中心網，臨床證據網，醫脈通。糖尿病相關研究的網站：IWGDF網，國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）網，美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）網，澳大利亞糖尿病足協作（Australian Diabetes Foot Network，ADFN）網。電子文獻數據庫：中國知網（CNKI），中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBM），萬方數據知識服務平臺，維普網（VIP），PubMed數據庫和

糖尿病足是與糖尿病患者局部神經異常和/或下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，其治療困難、預后差，是糖尿病致殘、致死的重要并發癥之一［1］。據估計，發達國家糖尿病足的患病率為2%～4%，我國糖尿病足年患病率高達8.1%。在首發糖尿病足的患者中，只有2/3的足潰瘍有愈合的可能，28%的潰瘍將導致不同程度的下肢截肢，每年超過一百萬名患者由于糖尿病足而截肢［2］。有研究顯示，罹患糖尿病足的患者5、10年死亡率分別為24.6%和45.4%［3］。由此可見，如何對潰瘍進行及時有效的干預，促進潰瘍愈合、減少潰瘍導致的患者截肢甚至死亡是迫切需要解決的問題。

局部創面處置是糖尿病足潰瘍管理的重要內容，敷料是主要工具之一。國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，ZWGDF）［4］和中華醫學會糖尿病學分會［5］均建議選擇適當的敷料控制滲出和感染，維持濕潤的環境，促進潰瘍愈合。隨著醫學的進步，各式各樣的傷口敷料相繼問世，正確地選擇和應用敷料對于醫護人員而言是一項挑戰［6］。在具體的臨床實踐過程中，糖尿病足敷料選擇和應用的現狀有待改善，主要表現在以下幾個方面［7-8］：醫護人員本身的循證意識和能力不足，采取陳舊的傷口照護理念處理糖尿病足，如目前并不推薦用高滲溶液處理傷口，但臨床上依然有應用的例子；糖尿病足潰瘍作為一類復雜的慢性傷口，其處置需要考慮傷口基底本身的特點、有無滲出和感染等因素［2］，而目前臨床傷口造口師多將處理一般慢性傷口的經驗用于處理糖尿病足，忽略了糖尿病足潰瘍本身的特點；此外，目前對于糖尿病足的敷料選擇并無專門的指南介紹，相關內容只在各大綜合指南中零散介紹，亟需綜合。因此本研究通過全面檢索近十年來與糖尿病足管理相關的指南進行質量評價，提取其中與敷料選取和應用相關的內容，匯總成糖尿病足潰瘍敷料選取推薦意見綜合表，以改善這一現狀，為臨床決策提供證據支持。Embase數據庫。

1.3.2 檢索策略 中文檢索詞:（“糖尿病”OR“糖尿病足”OR“足潰瘍”OR“足感染”） AND（“實踐指南”OR“循證指南”OR“循證”OR“管理”）。英文檢索詞：（“diabetes”OR“diabetes mellitus”OR“diabetic foot”OR“foot ulcer”OR“foot infection”）AND（“Practice Guideline”OR“Evidencebased Guideline”OR“Evidence-based”OR“management”）。

1.3.3 指南篩選 由2名受過循證培訓的博士研究生按照指南的納入與排除標準獨立篩選指南，并交叉核對，如有異議交由2名糖尿病足領域內的專家檢查協商并達成共識，這兩位專家均來自國內知名三甲醫院內分泌科，從事糖尿病足治療或護理十年以上、具有副高及以上專業技術職稱。指南的提取內容包括：指南名稱、發布年份、更新年份、發布機構、獲取途徑、推薦意見和推薦強度標準。

1.3.4 指南質量評價 由上述人員中的1名糖尿病足診療專家、1名創面護理專家和1名受過循證培訓的創面外科學博士選擇指南研究與評價工具Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）［9-10］對篩選的指南進行獨立評價。AGREEⅡ包括2個總體評估條目以及范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性6個領域的23個條目，各條目均按7級計分，1分代表“很不同意”，7分代表“很同意”。此3名評價者均于近期接受了AGREEⅡ評分標準系統培訓，如在評價過程中意見不一致，則向另外1名循證方法學專家咨詢。范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性各領域標準化得分=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。研究者根據各領域標準化得分及各條目評分總和判斷指南的質量及推薦強度：A級為強烈推薦，指南6個領域標化百分比均≥60%，大多數條目得分較高（5～7分）；B級為推薦，大多數領域（≥3個）標化百分比在30%～60%，低分條目（1～4分）和高分條目（5～7分）數目大體相當；C級為不推薦，標化百分比得分＜30%的領域≥3個，大多數條目得分較低（1～4 分）［11］。

1.3.5 指南的提取和綜合［12］檢索完成后對指南中的推薦意見進行篩選、提取、翻譯和綜合。首先由具有良好英文水平的2名從事創面護理的在讀博士研究生篩選和提取與敷料相關的推薦意見；然后由2名具有英文翻譯經驗的外國語專業研究生獨立將推薦意見翻譯成中文，將翻譯出來的兩個版本進行比較、核對及校正，合并成初版意見；再由2名在中國生活多年且具有良好中文水平的歐美籍外語教師將中文版推薦意見回譯成英文版本，由曾留學歐美的醫學雙語專家對原意見與回譯后的意見進行詳細比較和分析，并對不一致的部分進行修改。通過反復應用回譯技術進行比較調整，盡量使譯后意見在內容、語義、格式及應用等方面與原指南相一致；對于已有公開發表的中文翻譯版本的英文指南，仔細查閱英文指南，參考中文翻譯版本結合上述步驟提取推薦意見；最后按照以下原則進行推薦意見的匯總和綜合：（1）內容獨立時，保留原始表述；（2）內容基本相同的推薦意見簡潔清晰地凝練為獨立的推薦意見；（3）內容互補的推薦意見直接合并；（4）內容沖突的推薦意見需追溯來源，找出原因，必要時重新制定系統評價［12］。據此制定證據綜合表。

1.4 統計學方法 采用組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）［13-14］對評價者間的一致性進行評價。如果ICC＜0.2，說明評價者間一致性差；ICC為0.2～0.4，說明評價者間一致性一般；ICC為＞0.4～0.6，說明評價者間一致性中等；ICC為＞0.6～0.8，說明評價者間一致性好；如果ICC＞0.8，說明評價者間一致性非常好。

2 結果

2.1 指南檢索結果 初篩檢索到510篇指南或文獻（指南相關網站146篇，糖尿病相關網站16篇，數據庫348篇），剔除重復或非中英文文獻483篇、專家共識或內容不相關的文獻17篇后，最終納入10篇指南［4-5，15-22］。指南篩選流程及結果見圖1。

圖1 指南篩選流程圖Figure 1 Flowchart of guideline screening

2.2 納入指南的基本特征 納入的10篇指南中2篇為中文指南，8篇為英文指南。更新年份為2012—2020年，發布機構分別為中華醫學會糖尿病學分會、中國醫療保健國際交流促進會糖尿病足病分會、GIN、NICE、RNAO、IWGDF、血管外科學會（Society for Vascular Surgery，SVS）、美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）、傷口愈合協會（Wound Healing Society，WHS）、日本皮膚病學會（Japanese Dermatological Association，JDA）。其中6篇指南采用推薦分級的評估、制定與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系統作為推薦強度標準，2篇指南采用了衛生保健研究和質量機構（Agency or Healthcare Researchand Quality，AHRQ）標準，1篇指南采用了SIGN標準，1篇指南沒有具體指出所采用的推薦強度標準。在敷料的推薦意見方面，6篇指南對于敷料的選擇給予了總的指導意見，其余4篇指南分別對于不同敷料適用的糖尿病足傷口類型提出了推薦意見。納入指南的基本特征和提取的推薦意見見表1。

表1 納入指南的基本特征和推薦意見Table 1 Basic characteristics and recommendations of the included guidelines

2.3 納入指南的評價結果

2.3.1 AGREEⅡ評價結果 納入的10篇指南在范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性方面得分均較高。IDSA指南主要關注糖尿病足感染的處理，而關于非感染性傷口的推薦意見不足，因此應用性和獨立性得分稍低，指南總體質量為B級，其余9篇指南總體質量均為A級，具體評價結果見表2。

表2 納入指南的AGREEⅡ評價結果Table 2 Quality evaluation of the included guidelines using the AGREE Ⅱ

2.3.2 內在一致性檢驗結果 指南的內在一致性檢驗結果見表3，4篇指南的ICC＞0.6～0.8，說明評價者間一致性好，有6篇指南的ICC＞0.8，說明評價者間一致性非常好（表3）。

表3 納入指南的內在一致性檢驗結果Table 3 Internal consistency test results of the included guidelines

2.4 納入指南的推薦意見提取和綜合 依據推薦意見的提取原則［12］提取10篇指南中的推薦意見，形成納入指南的推薦意見提取表（表4），該表從敷料類型的角度，就其適用、不適用的傷口類型和更換頻率等方面提取相關意見，總的推薦意見或者無法歸類的推薦意見歸入了其他項目中，制定出糖尿病足潰瘍敷料推薦意見綜合表，詳見表5。

表4 糖尿病足潰瘍敷料推薦意見提取表Table 4 Recommendations on the selection and application of wound dressings for diabetic foot ulcers extracted from guidelines

表5 糖尿病足潰瘍敷料推薦意見綜合表Table 5 The table of comprehensive recommendations for the selection and application of wound dressings for diabetic foot ulcers

3 討論

本研究通過全面檢索近十年來糖尿病足指南，提取其中與敷料選取和應用相關的內容，匯總成糖尿病足潰瘍敷料推薦意見綜合表，為臨床干預提供參考意見，有以下幾點值得討論。

3.1 納入指南和敷料推薦意見綜合表的總體情況 本研究納入了2篇中文指南和8篇英文指南，均具有良好的質量和評價者間一致性。從表4中可以看出，這10篇指南對糖尿病足潰瘍敷料應用的指導意見較為統一，互為補充，但側重點不同；中國糖尿病足診治指南、SVS指南、IDSA指南、WHS指南、IWGDF指南和NICE指南主要就敷料選擇的總原則提出指導意見，而中國糖尿病足防治指南、JDA指南和RNAO指南就敷料適用或不適用的創面類型提出了指導意見，GIN指南兼而有之。此外，這10篇指南中僅GIN指南對各種敷料的更換頻率提供了指導意見。形成的推薦意見綜合表以糖尿病足潰瘍的不同創面分類為橫標目，以敷料類型為縱標目進行內容呈現，無法歸類的項目放入其他條目，創面分類以涵蓋盡可能多的創面類型且彼此之間并行不悖為原則，敷料類型包括指南有推薦且臨床常用的敷料，如基礎吸收型敷料、薄膜敷料、水凝膠敷料、水膠體敷料、泡沫敷料、親水性纖維敷料、藻酸鹽敷料和銀離子敷料等［23-24］，該推薦意見綜合表未對指南提取內容進行任何刪減或修改，能夠為敷料的臨床選擇提供大致的參考。

3.2 糖尿病足潰瘍敷料推薦意見綜合表的臨床意義

3.2.1 糖尿病足潰瘍敷料選擇的總原則 本研究從納入的10篇指南中提取了12條關于敷料選擇的原則意見，涉及創面特點、濕性愈合、保護周圍皮膚、患者的偏好和成本。中國糖尿病足診治指南還提出可根據創面情況靈活選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋包扎使用。糖尿病足潰瘍是一類復雜的慢性創面，其特點包括基底組織類型、有無感染和滲出液情況等。傷口床準備理論和傷口管理TIME原則［25-26］也指出需根據創面特點選擇敷料，如果基底合并干性壞疽，應評價血運、清創后決定治療方案，一般不使用敷料；如果基底壞死組織較多，則需要借助能溶解壞死組織的敷料協助清創；對于含有較多腐肉的基底組織，應在充分清創的基礎上局部應用抗菌敷料控制感染狀況、避免感染惡化；基底紅潤是肉芽組織生長的表現，此時需借助濕性敷料保持傷口基底濕潤、為肉芽組織的生長和上皮組織的爬行提供條件。濕性愈合指創造接近生理狀態的濕性愈合環境，促進肉芽生長和皮膚細胞的分裂，從而促使傷口的完整愈合［27］，如果傷口滲出液過多，則需要利用具有充分吸收作用的敷料吸除滲液，減少傷口邊緣皮膚浸漬；如果傷口過于干燥、滲出液不足，則需要利用合適的濕性敷料提供傷口濕性愈合的環境，從而促進創面愈合。保護周圍皮膚體現在預防敷貼撕脫造成的醫源性損傷和過度潮濕的創面環境引起皮膚浸漬兩個方面，傷口愈合有賴于傷口邊緣的健康皮膚和組織向傷口中心爬行，傷口評估三角［28］也將保護傷口周圍皮膚納入了傷口管理的范疇，強調保護傷口周圍皮膚對于促進傷口愈合的重要性。糖尿病足潰瘍的治療是一段漫長的過程，潰瘍本身給患者帶來的不適以及由此帶來的經濟和心理壓力會大大降低患者的生活質量［29］，因此指南建議將患者的舒適性和成本也納入敷料選擇的考慮因素。

3.2.2 基于糖尿病足創面特點選擇敷料 如前所述，創面特點是糖尿病足潰瘍選擇敷料時需要重點考慮的因素，從表5中可以看出，目前指南提出的推薦意見大都針對創面特點中的滲出液情況和有無感染，而對于基底組織類型尤其是合并壞疽的創面提出的推薦意見較少。滲液量是指導敷料選擇的主要依據，對滲液量的評估主要參考以下標準：滲液浸透敷料的面積＜33%（敷料的1/3）為少量滲液，滲液浸透敷料面積的33%～67%（敷料的＞1/3～2/3）為中量滲液，滲液浸透敷料面積＞67%（＞敷料的2/3）為大量滲液［6］。滲液量越多則需要選擇吸收能力更強的敷料，泡沫敷料、親水性纖維敷料和藻酸鹽敷料具有較強的吸收能力，因此推薦用于有中量或大量滲出的創面；水凝膠敷料和水膠體敷料本身就具有一定的濕度，只推薦用于有少量或中等量滲出的創面，而RNAO指南提出水凝膠敷料不適用于滲出性傷口，未區分滲出程度；薄膜敷料不具有吸水或濕潤的功能，因此在滲液量方面指南對其給出的推薦意見最少。有無感染也是指導敷料選擇的依據之一，指南建議將銀離子敷料用于有少量滲液的感染創面，與銀離子通過改變細菌細胞膜的通透性和損傷細菌DNA等途徑抑制細菌生長繁殖［30］有關，但是受限于原始研究的樣本量以及銀離子可能產生的細胞毒性和過敏反應，指南僅給出了保守的推薦，且銀離子敷料對于非感染性創面和壞疽創面的應用缺乏推薦；由于藻酸鹽敷料抗感染的特性，指南也建議將其用于感染創面，對于親水性纖維敷料能否用于感染創面指南未給出具體的意見，而其他濕性敷料均不建議用于感染創面。另外，僅有1篇指南指出藻酸鹽敷料還適用于需要止血的傷口。指南也建議含有石蠟或類似物（抗菌劑或抗生素）的紗布敷料或基礎吸收型敷料可以用于各種傷口類型，但在臨床實踐中要考慮其可能造成的過敏反應。考慮到敷料殘留會阻礙創面愈合，RNAO指南建議不要將親水性纖維敷料和藻酸鹽敷料塞入狹窄、深入的傷口竇道。這10篇指南中僅GIN指南對各種敷料的更換頻率提出了指導意見，而目前臨床上根據敷料的材質和傷口滲液量決定更換頻率似乎是較為穩妥的方法［31］。在綜合糖尿病足潰瘍敷料推薦意見時，筆者發現對于抗菌敷料的意見尚存爭議，IWGDF指南建議不要以加速潰瘍愈合為目的使用含表面抗菌藥物的敷料，IDSA指南也建議不要使用局部抗菌劑來治療大多數臨床上未感染的傷口，而中國糖尿病足診治指南建議優先選擇具有殺菌、主動吸附或引流滲液等功能的傷口敷料。因此應用局部抗菌劑處理糖尿病足潰瘍傷口的具體效果還需要更多臨床隨機對照試驗予以補充完善。

4 結論

掌握常用敷料的選擇技術、明確其在糖尿病足潰瘍中的適用條件是實施有效傷口照護的基礎，對于促進潰瘍愈合具有重要意義。本研究通過檢索糖尿病足指南對敷料選擇和應用的相關意見進行證據綜合，以準確、快速地為臨床實踐提供參考。在此過程中筆者發現，納入的指南在提出各項敷料推薦意見時沒有考慮到糖尿病足潰瘍分級和滲出液的性質等因素，期待能在將來的研究中予以完善，從而更加有特異性和有針對性地指導臨床實踐。

作者貢獻：羅怡欣提出研究思路，負責指南檢索、翻譯和內容提取，撰寫初稿；楊川負責指南內容綜合分析和質量評價；劉興州負責指南翻譯和內容提取；麥梨芳負責指南質量評價；韋小翠進行文獻檢索；蔣竹奕修訂初稿，繪制圖表，對論文整體負責。

本文無利益沖突。