BCW理論在護理安全管理中的應用研究

朱方，張俐，劉柏梅，匡飄飄，曹軍榮

1.衡陽市第一人民醫院全科醫學科，湖南 衡陽 421002；2.衡陽市第一人民醫院護理部，湖南 衡陽 421002；3.衡陽市第一人民醫院內分泌科，湖南 衡陽 421002

護理安全是指患者在接受護理服務的過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的機體結構、功能或心理上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。 抓好護理安全管理，對提高護理服務質量有重要意義。 行為改變模式(behavior change wheel，BCW) 理論[2]認為能力、動機、機會為行為的三大來源，通過九大干預功能可以提高人群的認知，產生正向信念，從而促使行為發生改變。 國外該理論被廣泛應用于個體健康行為促進[3-4]、疾病預防[5]等方面。 而國內BCW 理論主要應用于患者的健康指導方面[6-10]，包括對癌癥患者、慢病患者或術后患者的健康教育工作中，對提高患者的服藥依從性、自我管理能力、患者滿意度、促進健康行為的形成方面起到了積極的作用。 本研究選取2019 年1—12 月衡陽市第一人民醫院240 名臨床護士為對照組，2020 年7 月—2021 年6 月本院240 名臨床護士為干預組。對照組實施常規安全培訓及管理， 干預組實施基于BCW 理論的護理安全培訓及管理。 探討基于BCW 理論的護理安全管理模式對于護士對患者的安全文化感知能力、 護士的風險感知能力、不良事件發生率和護理人員對培訓及管理模式滿意度的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1—12 月本院240 名臨床護士為對照組，2020 年7 月—2021 年6 月本院240 名臨床護士為干預組。 兩組護士有228 名屬于交叉人員，即前后兩次均參與研究。 兩組護士使用的軟硬件設施相同、質量檢查所用的查檢表及檢查人員相同。兩組護士一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組護士一般資料比較[n(%)]

1.2 納入與排除標準

納入標準： ①工作＞1 年， 具有執業資格的臨床護士；②年齡＞18 歲且＜50 歲；③同意參與本研究。 排除標準：①工作不夠1 年的護士；②無執業資格的護士；③不同意參與本研究者。

1.3 方法

對照組實施院內常規安全培訓及管理，即每月一次的業務學習、護理質量檢查、護理安全會議，不定期的護理安全培訓。 干預組實施基于BCW 理論的護理安全培訓及管理。 具體如下。

1.3.1 成立基于BCW 理論的護理安全質量管理小組由護理部組織成立護理安全質量管理小組， 小組成員：護理部副主任1 名、內外科總護士長各1 名，病區護士長17 名組成。 小組成員負責安全培訓課程的講授和每月一次的護理安全質量檢查。

1.3.2 構建并實施基于BCW 理論的護理安全管理模式護理安全管理的核心在于護士， 通過BCW 的九大干預功能改善行為的三大基礎：能力、動機、機會，促使護士安全行為的形成。

（1）通過教育、說服和激勵的方式促進臨床護士形成正確的護理安全行為動機。 ①發放《護理人員風險感知問卷》《護士對患者安全文化的感知調查問卷》了解護士的風險感知水平和對患者安全文化的感知水平，同時使護士對自己的感知水平有初步了解。②建立全院護士的微信群，實行全院安全案例共享，科室對每月院內發生的護理不良事件進行分析討論，提高護士對同類事件的防范意識；定期進行護理安全案例剖析大講課，使護士充分了解安全管理的重要性和緊迫性，促進安全行為動機的形成。 ③鼓勵申報護理不良事件，對主動報告者給予一定獎勵；通過以上措施促進護士樹立正確的安全管理理念和風險防范意識。

（2）通過教育、培訓、實現、建模等方式培養護士識別和防范護理風險的能力。①完善并下發護理質量管理的相關標準，組織學習并指導護士用標準進行自評以了解自己護理行為的安全性。②對護理安全的相關知識進行系統培訓，內容如下[11]：安全文化教育；護理風險管理；護理不良事件上報及處理；護理人員自身安全及職業防護，護患溝通技巧；護理質量檢查標準的解讀。實施全員培訓， 培訓分為4 個月共32 個學時， 每半個月1次，每次4 個學時。考慮到臨床工作的特殊性，每次授課分為兩個批次，并要求護士長做好排班，以保證人人參與。培訓后進行考核，考核不合格者針對性地加強培訓，直到考核合格為止。

（3）通過限制、環境重建、實現、建模等功能，為護士提供改變行為的機會或平臺。 ①不良事件可匿名分享，總結經驗教訓；鼓勵優良事件的上報，共同學習；②每月進行護理安全質量檢查，限制不按制度、流程工作或簡化流程工作。 ③根據護士的意見、建議及醫院的實際情況修訂護理常規、制度、流程等，并使護士參與相關修訂工作。 ④加強溝通，微信群或現場走訪了解臨床護士在護理工作中的困惑或需求，積極調動資源進行解決。

1.4 觀察指標

1.4.1 護理人員風險感知問卷 該問卷由張欣唯[12]研制，包括人身安全、身體功能、職業暴露、社會心理、組織因素、時間風險6 個維度，28 個條目。 采用Likerts 5 級評分法，得分越高，代表護士風險感知水平越高。

1.4.2 護士對患者安全文化的感知調查問卷 該量表由陳方蕾研制，用來了解護士對患者安全文化的態度及其機構相關的患者安全文化。 包括團隊氛圍、單位安全氛圍、工作滿意、管理感知、壓力認知，5 個維度共47 個條目。采用Likerts 5 級評分制，得分越高，表明護士對患者安全文化的感知越高[13]。

1.4.3 護理安全質量評分 本院基于湖南省護理質量管理評價標準的基礎上制定護理安全質量管理的考核標準，每月檢查一次，滿分100 分，分數越高表明護理質量越安全。

1.4.4 護理人員對培訓及管理模式的滿意度評價 采用本院自制的滿意度調查量表由護理人員對培訓及管理模式進行滿意度評價，實行百分制。

1.4.5 護理不良事件發生率 分別統計各研究時間段全院護理人員不良事件的發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士護理人員風險感知得分比較

干預組風險感知問卷總分及各維度得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護士護理人員風險感知得分比較[(±s)，分]

表2 兩組護士護理人員風險感知得分比較[(±s)，分]

項目人身安全風險身體功能風險職業暴露風險社會心理風險組織因素時間風險總分對照組（n=240）干預組(n=240)3.17±0.76 3.71±0.83 3.37±0.78 2.84±0.69 3.06±0.73 3.21±0.72 3.21±0.59 3.59±0.89 4.07±0.80 3.66±0.86 3.33±0.85 3.57±0.84 3.64±0.74 3.63±0.70-5.579-4.782-3.853-6.928-7.061-6.455-5.060 t 值 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組護士對患者安全文化的感知得分比較

干預組護士的問卷總分及工作滿意、對壓力認知得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組在團隊氛圍、單位安全氛圍、管理感知得分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組護士對患者安全文化的感知得分比較[（±s），分]

表3 兩組護士對患者安全文化的感知得分比較[（±s），分]

項目團隊氛圍工作滿意對壓力認知單位安全氛圍管理感知總分對照組（n=240）干預組(n=240)4.37±0.62 3.45±0.80 3.61±0.80 4.30±0.61 3.58±0.90 3.75±0.40 4.37±0.57 3.64±0.80 3.85±0.75 4.34±0.57 3.68±0.84 3.88±0.48-0.011-2.642-3.443-0.878-1.215-3.162 t 值 P 值0.991 0.008 0.001 0.386 0.227 0.002

2.3 兩且護理安全質量評分比較

干預組護理安全質量評分（93.76±2.08）分明顯高于對照組（90.03±2.01）分，差異有統計學意義（t=2.081，P=0.049）。

2.4 兩組護理人員對培訓及管理模式的滿意度比較

干預組滿意度得分（98.50±0.44）分明顯高于對照組（94.99±0.60）分，差異有統計學意義（t=2.340，P=0.029）。

2.5 兩組不良事件發生率比較

干預組的不良事件發生10 人次（和護士人數的比值為4.17%），明顯低于對照組25 人次（和護士人數的比值為10.41%），差異有統計學意義（χ2=6.934，P=0.008）。

3 討論

隨著社會的發展及老齡化社會的來臨，人們對衛生保健的需求與日俱增，醫療安全和護理安全逐漸成為民眾重點關注的內容之一，而簡單、高效的護理管理模式是維護護理安全的基本保證。

3.1 基于BCW 理論的護理安全管理模式有利于提高護士的風險感知能力

護理作為一種高風險的職業，護理風險貫穿于工作的始終。 護理風險具有風險水平高、不確定性、復雜性、護理工作的各個環節均可存在、后果嚴重等特性[14]。 護理人員風險感知能力的高低影響護理人員的工作態度、行為方式及身心狀態[15]，對防范護理風險事件的發生起關鍵作用。 臨床護理工作中，大部分護理安全事件的發生，都是基于護士薄弱的風險意識，對護理風險沒有預見性有關[16]。 本研究顯示：對干預組實施基于BCW 理論的護理安全管理模式明顯提高了護士的風險感知能力總分及各維度得分，其中身體功能風險、職業暴露風險、時間風險3 個維度的得分兩組均處于前三水平，與張欣唯[12]的研究結果一致。 因為基于BCW 理論的護理安全管理模式從動機、能力、機會3 個方面著手，使用教育、說服、激勵、教育、培訓、建模等手段，在一定程度上強化了護理人員的風險感知意識，提高了其風險感知能力。

3.2 基于BCW 理論的護理安全管理模式有利于提高護士對患者的安全文化感知能力

從兩組的整體均分來看，護士對患者安全文化的感知處于中等水平，與劉玉娥[17]、陳齊等[18]的調查一致。本研究對干預組實施基于BCW 理論的護理安全管理模式，明顯提高了護士對患者安全文化感知能力的總分和工作滿意、對壓力認知兩維度的得分，但在團隊氛圍、單位安全氛圍、管理感知得分相近，可能是因為干預前護理團體對醫護團隊協作精神、單位安全管理和組織安全承諾的感受性較好，得分較高，干預后提升空間有限，即使得分有所提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。 對工作的滿意度在所有維度中得分最低，究其原因，可能是由于護士高強度的工作、 與工作強度不對等的薪酬待遇、患者家屬及社會對護理人員的要求不斷提高而人力資源不能滿足需要等醫療現狀所致，通過改進護理管理模式得到了一定程度的改善，但仍然處于各維度中的最低水平。這也提示政府及管理者應重視并解決醫療行業中現實與需求的矛盾。

3.3 基于BCW 理論的護理安全管理模式有利于提高護理質量、減少護理不良事件的發生

護理不良事件的發生率和護理質量的高低不僅取決于護理管理者的管理水平，更重要是整個護理團隊對護理安全應當有清醒而正確的理念和認識[19]。 實施基于BCW 理論的護理安全培訓及管理模式， 為護士安全理念的形成及發展提供了理論依據，為安全行為的建立與鞏固提供了技術支持，有利于護士進一步認識護理安全的重要性， 推動護士形成維護護理安全的積極動機，提高護士對護理風險事件的識別和防范能力，并為護士提供了改變行為的機會或平臺，從而促使護士改變易引發不安全事件的行為， 使不良事件的發生率逐漸下降，提升護理工作質量。

3.4 基于BCW 理論的護理安全管理模式有利于提高護理人員對培訓及管理模式的滿意度

在醫院護理工作中，承擔巨大的工作量及不為人知的不被認可。護理人員常常在高壓力的工作環境中產生不滿情緒，影響護理人員和其他工作人員及患者的關系[19]。住院患者求醫關注的不僅是醫療水平，同樣還有醫療安全， 醫護人員的一言一行都影響患者就醫的感受與體驗，影響患者對醫院的“用腳投票”權。 基于BCW 理論的護理安全管理模式強化了護士對行為標準的認知，提高了護士對護理風險的識別與防范，早期將安全事件扼殺在搖籃里，減少了醫療糾紛的發生。同時，醫護人員的專業性和安全意識會讓患者產生足夠的信任感和安全感，使得護理人員工作具有成就感，從而提升了護理人員對培訓及管理模式的滿意度。

綜上所述，BCW 理論作為一種大型的行為系統，從影響行為的動機、能力、機會3 大來源入手，從內而外，提高行為改變的可能性與有效性。 國內外研究多將BCW 理論應用于健康指導和健康促進方面， 本次研究是將BCW 理論在護理管理領域的一次初步嘗試， 證實了其安全性和有效性。未來有待構建成熟的護理管理體 系及探討其在護理其他領域的應用。