基于CiteSpace 的我國疾病診斷相關組研究可視化分析

李嘉，張學軍，陳詠梅

天津中醫藥大學第一附屬醫院（國家中醫針灸臨床醫學研究中心） 經濟核算科，天津 300193

疾病診斷相關組法（diagnosis related groups，DRGs）起源于20 世紀60 年代末的美國耶魯大學，是一套應用于醫療費用管理和績效評價領域的管理工具。 1988 年北京市醫院管理研究所首次將DRGs 引入國內并對其在我國的本土化開展可行性研究[1]。 21 世紀以來，我國全民醫保制度的建立愈發需要一套科學的醫療付費制度，2004 年北京市率先重啟DRGs 預付費機制研究并在北京市6 家醫院開展了DRGs 付費試點[2]，此后DRGs 在國內進入多地試點時期， 我國多個城市紛紛開展DRGs付費的探索。2021 年3 月國家醫保局明確提出DRGs 全部試點城市要確保2021 年底實現實際付費， 這標志著DRGs 在我國的應用邁入新的階段。 結合當前我國醫保支付改革的背景， 本研究運用CiteSpace 文獻計量工具對國內DRGs 領域相關文獻進行統計和可視化分析，梳理DRGs 的前沿熱點和發展脈絡，以期為DRGs 在我國的進一步應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究選取中國知網（CNKI）為檢索數據庫，文獻類型為“期刊”，檢索公式為主題詞=“DRGs”或題名/關鍵詞/摘要=“DRGs”或“疾病診斷相關組”或“診斷相關分組”， 并且排除題名/關鍵詞/摘要=動態路徑誘導系統（dynamic route guidance system，DRG）”或者“背根神經節（dorsal root ganglion，DRG）”的文獻，檢索時間為建庫至2021 年， 檢索得到2 701 條結果， 刪除重復文獻48篇，排除與疾病診斷相關分組無關的文獻126 篇，最終納入有效文獻2 527 篇。

1.2 研究方法

CiteSpace 是由陳超美教授團隊研發的一款可視化信息軟件，能夠通過生動直觀的可視化圖譜對文獻信息進行計量分析，展現一個領域的發展動態和研究熱點并預測發展前景。首先將CNKI 文獻按照Refworks 格式導出， 利用CiteSpace5.8R1 軟件對文獻數據進行轉化，然后將時間跨度設置為1987—2021 年，鑒于跨度周期長，時間切片設置為2 年，節點類型選擇作者、機構和關鍵詞，年被引頻次最高閾值為25，裁剪方式選擇循進網絡剪裁（pathfinder)和修剪切片網（pruning sliced nerworks）方法，最終獲取作者、機構與關鍵詞共現的知識圖譜，以此分析DRGs 領域的研究主題和發展前沿。

2 結果

2.1 作者與機構

運用CiteSpace 對發文作者進行共現圖譜分析，結果得到節點708 個， 連線1 194 個， 網絡密度為0.004 8，表明DRGs 在國內的研究較為分散，作者之間合作較少。 其中發文量最多的作者為北京大學第三醫院的胡牧，從2006 年至今共發表相關文獻32 篇，見表1；發文量在10 篇以上的作者有24 人， 合計發文量331 篇，占文獻總量的13.10%。 圖1 可以看出形成了以胡牧、郭默寧、徐勇勇等作者為代表的高產學者，表明圍繞這些學者開展的DRGs 研究相對集中。

圖1 作者研究圖譜（發文量≥6 篇）

對發文機構進行共現圖譜分析， 得到節點547 個，連線2 個，網絡密度為0，表明機構之間的合作幾乎為零，目前圍繞DRGs 的研究仍以機構內部的獨立開展為主，其中以北京大學、首都醫科大學等高校及其附屬醫院為代表。 發文量在20 篇以上的機構有20 家，合計發文604 篇，占文獻總量比例為23.90%（見表1）。 目前國內形成以北京、西安、上海、武漢和成都等地為代表的區域中心，高校和醫院成為推動DRGs 在國內落地的中堅力量。

表1 DRGs 研究發文作者與機構前10 位情況

2.2 關鍵詞

關鍵詞代表研究對象在一定時期內的核心內容，通過對同義關鍵詞進行合并，包括將“診斷相關分組”“診斷相關組”合并為“疾病診斷相關分組”，將“醫療保險支付方式”合并為“醫保支付方式”等，然后利用CiteSpace得到關鍵詞的共現圖譜，包含509 個節點和1 490 條連線。 圖2 中年輪代表分析對象，年輪大小代表出現的頻次，年輪間的連線表示對象的共現關系，連線粗細表示共現的強度。 可以看到圍繞DRGs，形成了以病例組合、臨床路徑、住院費用、病案首頁、醫療保險和績效評價等為中心的多個研究主題。

圖2 關鍵詞共現圖譜（頻次≥30 次）

關鍵詞出現的頻次反映研究領域的熱點強度，中心性表示關鍵詞的研究數量多少，中心性越高表示關鍵詞在該領域的影響越大。 表2 顯示疾病診斷相關分組、住院費用、績效評價和病例組合是頻次排在前列的熱點關鍵詞；從中心性分析，病例組合、疾病診斷相關分組、醫療費用和病例組合指數在該領域具有較強的影響力。

表2 DRGs 研究前20 位高頻關鍵詞分布

2.3 突現詞

突現詞代表研究領域在某一時期的高頻詞，反映該領域在這一時期的研究熱度，可以預測未來研究的發展趨勢。 勾選Burstness 選項， 設置γ 值為1.0，Minimum Duration 值為2，共獲得43 個突現詞。 圖3 顯示從突現時間上，醫療費用、病例分型和病例組合是起始時間較早，跨越周期較長的突現詞；從突現強度上，病例組合、績效評價和臨床路徑是圍繞DRGs 研究的爆款關鍵詞。

圖3 關鍵詞突現（前20 位）

3 討論

3.1 研究團隊分析

根據普萊斯定律公式， 核心作者的最小發文數量M=0.749√nmax(nmax 為該領域發文量最多作者的論文數量）[3]， 由表1 可知nmax 為32， 計算得到M=5，即DRGs 領域核心作者的最小發文量應為5 篇， 符合條件的作者共有55 人，文獻數量合計598 篇，在文獻總量中占比23.66%， 尚未達到普萊斯定律關于核心作者群發文數量應占文獻總量一半的論述，這表明我國在DRGs領域尚未形成核心作者研究群；但是根據對發文作者和研究機構的分析可知，我國已經初步形成以高校和醫院為依托的研究團隊，包括以北京大學第三醫院胡牧、北京大學簡偉研、首都醫科大學宣武醫院仇葉龍和第四軍醫大學徐勇勇為代表的研究團隊已經初具規模，同時應該看到核心作者帶動團隊研究依然是目前的主流方式，不同團隊間的合作交流相對匱乏，表明我國DRGs 領域以分散研究為主，尚未形成在業界具有權威性的學術力量。

3.2 研究主題分析

根據高頻關鍵詞共現圖譜結合文獻內容， 我國DRGs 研究主要包含4 個主題：病例組合本土化、醫保付費管理、病案首頁規范化和醫療服務績效評價。

3.2.1 病例組合本土化 病例組合是將臨床過程相近和（或）資源消耗相當的病例分類組合成若干個組別，使得同組病例之間可以直接比較。病例組合本土化意味著制定適應國內環境的DRGs 分組方案。2008 年由北京大學研發的BJ-DRG 版本是我國最早的本土化DRGs 分組方案[4]，側重于費用支付；2014 年原衛生部在BJ-DRG 的基礎上出臺CN-DRG 分組方案， 側重于績效評價和醫療質量監管， 并在廣東等30 多個省市開展試點；2017 年國家衛健委衛生發展研究中心推出的C-DRG 是我國自主設計的具有中國特色的分組方案，并在深圳、克拉瑪依和三明開展試點； 國家衛健委基層衛生司制定的CR-DRG 則主要面向基層醫院，側重反映基層疾病譜的特點。DRGs 本土化的遍地開花也反映出DRG 分組在標準化和統一性層面的不足，2019 年國家醫保局發布《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，該方案的出臺結束了DRG 分組“群雄爭霸”的局面，歷經30 余年的發展，DRGs 在國家層面的本土化終于落地生根，形成了具有統一性和規范性的組合方案，我國DRGs 的分組應用邁入了新的時期。

3.2.2 醫保付費管理 DRGs 在我國快速發展的根源是全民醫保制度對科學付費的迫切需求。 DRGs 作為醫保付費的管理工具能夠有效應對按項目付費所帶來的過度醫療和醫保基金負荷等問題，幫助醫院自覺達成控制成本與提質增效的目標。 DRGs 用于醫保付費在我國經歷由單病種付費到病例組合付費的階段變化。 在DRGs引入初期，單病種付費作為“過渡版”方案為緩解我國醫保基金吃緊提供有效幫助和經驗積累。 DRGs 病例組合付費作為單病種的“完全體”，將醫保患三方的利益要求落實到每個病例， 從而使各方權利和義務更加明確。

2011 年北京市6 家醫院在全國率先開展按病種組合預支付結算試運行，醫保付費改革歷經10 年，至2021 年國家醫保局明確DRGs/DIP 支付方式到2025 年底基本實現全覆蓋。

3.2.3 病案首頁規范化 病案首頁是DRGs 分組的數據來源，首頁填寫的規范性直接影響分組的準確率，因此病案首頁規范化是確保DRGs 發揮價值的前提。 我國病案首頁制度自1990 年建立以后受時代局限和技術制約，在首頁診斷和編碼質量方面重視不足[5]，而病案首頁的標準各異也成為DRGs 跨區域推行的阻礙；直到2016年原衛生部出臺《住院病案首頁數據填寫質量規范》，從國家層面對病案首頁規范化提出要求。政策的更新帶動醫院理念的提升，北京市針對病案首頁規范化做出有益嘗試：一是依托專家組形成統一的疾病診斷和手術編碼標準， 二是在首頁完善DRGs 分組的信息項， 以此為DRGs 分組的順利對接打好基礎[6]，而類似的研究在全國范圍內尚不多見，病案首頁的跨區域規范化仍是需要進一步關注的課題。

3.2.4 醫療服務績效評價 按照DRGs 工具的設計初衷，其被引入國內最初是作為一種醫療服務績效評價的工具。 黃慧英在1994 年提出運用DRGs 工具對北京地區醫院開展醫療質量和效率評估的可行性探討；2006年研究者在對北京市8 家公立醫院的出院病案首頁進行分組后發現DRGs 的引入有助于績效評價指標的標準化，使得評價結果更加可靠[7]；2014 年北京市原衛計委聯合多部門研發基于DRGs 的住院醫療服務績效評價平臺，平臺實現了基于DRGs 績效評價的信息化運算與傳輸[4]；2019 年國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》 中引入DRGs 考核指標，從國家層面加強DRGs 工具作為績效評價的功能定位。隨著醫保支付改革的推進，DRGs 作為醫療服務績效評價的應用值得被深入挖掘。

3.3 發展趨勢分析

根據突現詞圖譜和文獻內容梳理得到DRGs 在我國的發展脈絡， 經過20 世紀90 年代的基礎研究到2000 年的過渡階段再到2010 年的試運行3 個時期。 20世紀90 年代基礎研究圍繞病例組合展開，以張修梅、馬駿和徐勇勇等為代表的先驅學者論證了DRGs 病例分組在我國的適用性和可行性，為本土化應用奠定了方法論基礎。2000 年過渡時期主要以單病種付費承載DRGs支付的初級功能，在我國DRGs 應用尚未成熟的階段發揮了承接作用[8]。 2010 年之后圍繞DRGs 按病種付費，以北京市為先鋒的試點開始在多地展開[9]，政策驅動下的醫保支付方式改革成為研究趨勢。 DRGs 作為績效評價工具的應用也成為前沿熱點，四川、廣東和云南等多地開展基于DRGs 的績效評價研究，印證其作為評價工具的適用性和有效性[10-12]。 DRGs 在醫保付費管理和醫療績效評價兩大領域的應用互為輔助、齊頭并進，成為未來我國DRGs 領域的發展趨勢。

4 小結

本研究運用CiteSpace 軟件， 通過對CNKI 數據庫DRGs 相關內容進行文獻計量和可視化分析， 從研究團隊、研究主題和發展趨勢三個角度梳理了DRGs 這一管理工具在我國的演進路徑和前沿熱點。研究時間跨度涵蓋DRGs 在我國發展的完整時期，但也存在著數據庫單一的局限性， 未來應該從擴大文獻數據來源和國內外DRGs 比對的角度進一步提升研究的全面性和參考性。