基于運行病歷管理的前置環節控制在病歷質控中的作用分析

徐艷波，李佳，劉穎

赤峰市醫院醫務部，內蒙古 赤峰 024000

病歷作為記載醫療全過程的文書，直接體現醫療質量水平。 病歷質量控制管理是保障病歷質量的核心部分，如何提升病歷質量是醫院管理的重要課題[1-2]。 傳統意義上的病歷質控工作大多依賴人工，管理的重點主要是終末病歷質量[3]。隨著病歷質控工作的廣泛開展，運行中病歷的多個環節質控逐步納入考核標準。 2018 年10月國家正式實施《醫療糾紛預防和處理條例》，其中明確規定，患者有權查閱、復制其全部病歷資料[4]，從法律法規層面上間接對運行病歷的質量提出更高要求。為進一步做好全流程病歷質控工作， 加大運行病歷質控力度，做好前置環節質量控制，旨在提前干預醫師書寫病歷行為，及時發現運行病歷存在的問題，最終改善終末病歷質量，確保全醫療過程中的醫療安全，降低醫療風險。本文通過分析某三甲醫院2021 年1—12 月運行病歷質控管理數據，總結出全病程管理中前置質控的優勢，探索病歷綜合質控的方式方法， 持續改進全院病歷質量，提升醫療服務水平。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集某三甲醫院抽查過的15 300 份運行病歷相關質控信息，包括出院病例數、質控運行病歷數、質控標準、質控方式、存在問題數、存在問題構成等。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 每月由運行病歷專家團隊隨機抽取負責科室的在院病歷，按照年輕醫師多抽，年資高醫師少抽的原則，抽樣質控的病歷范圍覆蓋所查科室全部管床醫師，抽樣總數約占當月出院病歷總數的20%。 運行病歷專家團隊共兩級，一級專家由臨床科室骨干醫師組成，結合專家專業進行負責科室分配，并定期更換其所負責的科室；二級專家由臨床科室主任或副主任組成，負責對一級專家質控工作進行監督， 同時負責申訴病歷的終審。

1.2.2 質控標準 運行病歷質控標準是依據國家 《病歷書寫基本規范》要求和省級病案質控中心下發的電子病歷質控標準，同時結合醫院實際情況制定。 質控重點包含時限質控、內涵質控，環節質量考核內容每月加入醫療核心制度考核要點、等級醫院評審要點等部分，轉化可通過運行病歷進行考核的環節要素。 質控標準較全面地涵蓋了入院記錄、病程記錄、診療知情同意相關文書、圍術期記錄、手術知情同意相關文書等部分信息的完整性、邏輯性、規范性考評要點，符合全院運行病歷質控要求。

1.3 統計方法

采用Excel 等工具對質控數據進行數據整理與分析。

2 結果

2.1 總體情況分析

醫院在2021 年1—12 月出院患者總計78 237 例，其中抽查質控運行病案15 300 份， 運行病歷質控率為19.6%，合格率98.67%，首輪查及問題病歷573 本，占到全部質控病歷的3.75%， 二輪查及問題病歷數208 本，占到全部質控病歷的1.36%。

2.2 運行病歷兩輪質控前后對比

分析2021 年4 個季度運行病歷質控情況， 專家首輪質控后在電子病歷系統上進行標記反饋，首輪、二輪質控中間為臨床修改運行病歷的時間段，二輪追蹤質控首輪問題病歷，核查病歷整改情況。 2021 年各季度病歷二輪質控時問題病歷均進行改進，改進率波動于30.77%～84.94%，整年數據總體呈現上升趨勢。前置病歷質控工作干預醫師書寫病歷行為，問題病歷整改明顯，改進運行中的病歷質量。 見表1。

表1 運行病歷首輪及二輪質控對比

2.3 運行病歷存在問題構成分析

分析2021 年運行病歷環節質量考核具體問題構成情況，查及問題主要分為三類，其中入院記錄存在問題占比0.43%，病程記錄（病歷內涵）中存在問題占比最高，占76.18%，醫患溝通記錄、知情文件存在問題占比23.40%。 見表2。

表2 2021 年運行病歷存在問題分布

上述數據說明，運行病歷環節質量考核存在的問題主要分布在病歷內涵部分，因病歷內涵部分考核標準內納入了核心制度落實、評審條款等內容，重點體現醫療質量管理部門需嚴格監管的內容，需要重點加強考核。

3 討論

3.1 前置的運行病歷環節質控明顯提升病歷質量：運行病歷質控、終末病歷質控相輔相成

基于患者隨時查閱、復制其病歷資料的需求，病歷質量控制工作前置已是病案管理者的共識[5-6]。運行病歷的考核最終改善終末病歷質量確是無可否認的事實，或者可以說運行中的病歷質量管理更為迫切。

運行病歷的管理主要有兩個方面： 一是時限管理，另外一個是內涵管理。 要確保病歷質量，兩個方面管理工作需同時開展[7]。

醫院電子病歷系統內置時限質控標準，結合病歷質量管理部門的要求，對超過時限未書寫的病歷文書進行提醒，例如首次病程記錄超過8 h 未書寫，入院記錄超過24 h 未書寫，手術記錄超過24 h 未書寫等，系統給予彈窗提醒。一般來說，時限質控標準設置比較簡單，醫院病歷系統較容易滿足功能需求，將管理部門需要重點把控的數條時限質控設置為啟用狀態，系統的時限監控開始工作，及時反饋給責任醫師。除外提醒功能，超時的病歷可設置為鎖死狀態，醫師繼續書寫病歷需要到管理部門解鎖。 運行病歷時限管理已完全通過信息化實現，無需投入更多人力，管理者僅需審核系統數據，確定通報與否。

內涵質量控制的考核范圍比較于時限考核更為廣泛，標準增減靈活，當然對于人力的依賴更大，是各級醫院病歷質控工作的核心部分。運行病歷環節質控的工作重點同樣在病歷內涵質量控制部分[8-9]。除病歷時限以外的考核內容大多歸為內涵考核，部分內涵質量考核標準可以通過電子病歷系統設置，比如簡單易實現、規則明確易操作的病歷質控規則， 例如入院記錄主訴超過20個字提醒，男性患者病歷出現子宮、月經史信息攔截等，大部分的內涵質控需要通過人工質控實現。內涵質控標準中涵蓋核心制度落實的考核點，等級醫院評審、星級醫院評審的部分考核點，醫院重點質量改進項目考核點等內容，是醫療質量在病歷管理中外在表現形式。 運行病歷質控專家的重點工作亦是做好內涵質控和環節管理，提前干預，提前整改，不斷提升病案質量，保障醫療質量。

3.2 病歷綜合質控的方式方法：人工質控、機器自動質控相結合，信息化助力病歷質控工作

病歷質控工作是一項長期復雜的管理工作，體現了病案管理者們的思考與智慧。做好病歷質控工作不是一蹴而就，需要從多個方面、多個角度進行探索，找到更多、更新、更好的管理方式方法[10]。 病歷綜合質控包括人工質控和機器自動質控， 也就是主觀質控和客觀質控，內容上分為時限質控和內涵質控，從管理階段層面包括過程質控和終末質控，管理干預必須從多層次多角度實施。 除質控出病歷存在的問題，通過不同的反饋形式及時將質控結果推送給責任醫師，督促整改，追蹤改進效果亦是質控管理的重要環節，不可或缺。 醫院通過信息系統，在質控、反饋、追蹤多方面很大程度上節約人力，提高質控效率與質量，減少因人工主觀因素帶來的質控誤差[11]。 當然，因各家醫院信息化建設水平不一，機器質控帶來的輔助程度各不相同，目前機器初篩、人工復核相結合的質控組合是病歷質控管理的主流形式。

隨著信息化水平的整體提高，各家醫療機構逐步開展信息化助力為主， 人工復核為輔的病歷質控方式，全面提高病歷質控率，系統質控率高達100%，人工抽查可根據上級衛生行政部門要求及醫院管理工作需要制定質控率，結合實際工作調整質控工作內容，提質增效。病歷質控的未來發展模式是基于人工智能的全系統病歷質控模式[12-13]。 人工智能代替部分人力，模擬人腦智慧，較大程度上提高環節質控工作效率，為病歷內涵質控帶來更多可能。 信息化助力病歷質控，持續提高醫療服務質量。