基于耗散結構理論視角對公立醫院法人治理現狀的分析與思考

張菁，馬小五，張平洋

1. 南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)教育處，江蘇 南京 210000 2.南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)心血管超聲科，江蘇 南京 210000

雖然《關于深化我國醫藥衛生體制改革的意見》提出：要將“公立醫院法人治理結構的構建”作為公立醫院改革的首要任務之一，并且要使其與中國國情適應。 但是，目前我國公立醫院法人治理的改革尚處于初步階段[1]，各地行政和醫院管理者對改革的認識都不盡相同。比如說，目前的研究主要是針對產權制改革來開展的。 必須承認，改革醫院產權制度在醫院改革中具有非常重要作用，因為它從本質上可以解決經營權與所有權分離的問題。 但是毋庸諱言，它并不能解決改革過程中公立醫院所面臨的全部問題。 另外，雖然有的醫院著手開展了改革產權制度的工作，但并沒有建立合理的治理結構和機制，那么不僅可能達不到預期目標，甚至還會偏離醫院的根本服務宗旨。 也有學者指出，政府開辦的有些公立醫院并不進行產權制度改革，但還是能夠通過公司化治理的方式來分離醫院的經營權和所有權。本文嘗試在耗散結構理論視角下對公立醫院法人治理的情況進行綜合分析，積極思考進一步實施法人治理結構改革和機制探索的重要途徑或方法，以期為公立醫院法人治理改革提供一定理論依據。

1 我國公立醫院法人治理的含義和原則

1.1 公立醫院法人治理的含義

公立醫院法人治理是指在設計各種頂層制度的前提下，通過合理分配公立醫院經營、管理及資產擁有者三者之間的責、權、利，從而最終達到公立醫院出資方的預期目標。 也就是說，通過制訂一系列制度來確立公立醫院資產權歸屬，明確在關乎經濟問題的重大事宜中決策由哪些人來制訂，決定公立醫院的資產支配是如何及由何人來實施， 還有公立醫院經營管理權到底歸誰等。在分清楚權利和義務邊界的前提下， 搞清楚各方的權利、義務和利益。 與此同時，為了保證決策過程的公開、公正和透明， 非常有必要建立合理的監控或監測機制。換而言之，公立醫院法人治理就是要通過實行管與辦分開、政與事分開的途徑來不斷深化衛生事業改革，促進醫療事業發展，以達到推動公立醫院持續向高層次發展的目標。

一般來說，治理結構和治理機制是醫院法人治理的兩大要領。公立醫院治理結構就是要進一步合理并制度化地調整處理好公立醫院及其管理者、 政府的職責、義務和權利，這里面包括為了最大程度地激勵并在一定程度上約束醫院管理高層人員(如醫院院長、副院長及醫務處主任等)的行為，還有醫院全體擁有者針對醫院日常經營管理尤其是社會公益性的落實履行情況及確保進行監督和控制的一系列制度安排[2]。簡而言之，公立醫院法人治理結構主要應該包括其占有權、控制權、監督權、管理權。內部治理結構不僅包括董事會或理事會、監事會、股東代表大會，還包括職工代表大會、醫院經營班子等綜合形成的權力制約和平衡體系，外部治理結構包括各種新聞媒體、各個行業協會、各級政府以及市場等諸多勢力的博弈； 公立醫院法人治理機制主要包括：怎樣用人、 怎么開展有效監管及如何高效激勵全體人員等。治理結構是否合理決定了其能否可以最大程度發揮公立醫院法人治理效能。 假如還沒能完全建立治理結構，即便是有了治理機制，也會因為缺乏應有的權力保證而最終被戴上形式化的帽子， 這會影響到治理效率，關乎其能否實現最大化的目標[3]。 公立醫院法人治理結構是決定法人治理效率的核心要素，而完善治理機制則是公立醫院法人治理實現的重要保證，所以說治理結構與治理機制是共同影響并從根本上決定醫院治理效率的兩個重要因素。

1.2 公立醫院法人治理的原則

我國公立醫院的法人治理結構建立,就是在醫院所有權與經營權相分離的基礎上, 建立由理事會或董事會、監事會或醫院高級管理委員會組成的集決策、執行、監督于一體的綜合體系， 規范著所有參與者的責、 權、利。 一般來說，現有的公立醫院其相關利益方主要包括兩大類:①醫院行政管理人員和醫護人員等形成醫院內部治理利益相關方；②患者、政府、醫院的債權、產權所有者、社會大眾、醫療藥品及設備供應商構成醫院外部治理相關利益方。我國公立醫院法人治理的根本原則就是為了保證公立醫院各方利益平衡為目的，來提高醫院運營效率和核心競爭力，從而保障公益性的最大化[4-5]。

2 基于耗散結構理論視角下的現狀分析

2.1 耗散結構理論的概念和內涵

比利時科學家普利高津在《結構、耗散和生命》一文中指出：一個拋開平衡的開放系統可以是化學的、物理的、生物的甚至社會的系統，它通過不斷地與外界進行物質和能量交換，在外部條件達到變化閾值時，就很有可能從原來的混沌且無序狀態， 轉變成為一種在空間上、時間上乃至功能上都有序的狀態，這就是耗散結構，是一種新穩定的宏觀有序結構[6-7]。耗散結構形成和產生的必要條件：①系統必須包含大量要素，是開放性系統，而且是能夠不斷地與外界綜合進行物質、能量和信息交換的體系。 ②系統遠離或拋開平衡狀態。 ③非線性的相互作用是比較普遍地存在于系統內部各個要素之間。④通過隨機的漲落來實現系統從無序向有序的演變。一句話，該理論認為，一個非平衡態的開放系統經過跟外界不停地進行物質、能量乃至信息方面的交換，通過基于系統內部一定漲落機制的非線性作用最終使得系統自發地從低度無序變為高度有序，從而形成一種新的有序的穩定性結構即耗散結構。耗散結構理論不僅為人們研究物質結構和科學探索提供了新方法，也為探尋求自然界現象之法則和社會現象之規律提供了新路子，也正因如此，近年來該理論也被逐漸引入管理學和社會科學的研究中[8]。

2.2 基于耗散結構理論視角分析公立醫院治理現狀

開展現代醫院系統管理與整個社會的大環境作用是分不開的，是由大量的人力資源、資本、各種設施等組成。根據耗散結構理論，一旦耗散結構系統形成，系統及各個子系統甚至系統要素都是開放的， 即并非封閉的，它經過不斷與外部環境在物質、能量、信息的多層面交換，系統內外各要素處在非平衡狀態，不斷交替并進行新陳代謝，由此產生很大的非線性協同力，還通過漲落機制促使系統不斷發展，逐步進化為一個更高級、更有生命力的系統。基于耗散結構理論視角，具體分析我國公立醫院的現狀，我們不難發現它具有以下結構特征[3-4,8]。

①公立醫院作為一個系統具有半開放性的特點。理論上講，公立醫院就是一個系統，它集人、財、物、信息等要素于一體，是由政府出資承辦的從事醫療服務和產品生產的一種社會性組織形式，具體講就是為廣大人民群眾的健康服務的，為整個社會的安定康寧服務的。 為了實現這一目標， 它需要從外界環境購買所需的資源，來滿足醫療服務產品生產活動， 并且根據掌握的信息，按照公立醫院建設發展預定的目標，通過把各種要素結合來生產出輸送給社會的醫療衛生服務產品，從而滿足人民群眾的需求，滿足社會健康的需要，同時也由此獲得一定的經濟收益。所以說不僅僅公立醫院自身是一個系統，而且它還是社會經濟系統的一個子系統，它通過不斷與外部環境交換實現其生存和發展。如果公立醫院不能從外界獲得資源和能量，也就無法將自己生產出的產品輸送給社會，即是個封閉的系統，那它就必然無法長期生成下去，必定趨于倒閉。 盡管現階段我國的公立醫院絕大多數是各級政府預算單位，似乎財務風險是由政府承擔， 但是實際上政府的投入僅是很少的差額補助，因此，公立醫院作為一個系統非常需要通過與外界的開放交流獲得生存與發展。 但是，我國公立醫院大多數還是在實現傳統的行政管理模式，也就是其政與事、管與辦并不分開的特點還是很明顯的和很普遍存在的，針對醫療行為行政化管理，公立醫院很容易導致醫院內部組織管理與政府監管邊界分不清，這也很容易引起醫院在很大程度上缺乏獨立自主的精神和自身特征。 另外，還由于公立醫院的經營權、所有權和使用權等都被政府集中占有，這樣一來作為經營系統的醫院其開放性受到很大程度的限制，所以或可稱之為半開放性系統。 比如以院長的職位為例，一方面院長大多是行政任命的，而不是面向社會的進行公開民主選拔，所以缺乏真正意義上的公平、公正、公開，而另一方面院長濫用職權也時有發生，這是因為缺乏真正有效的權力監督機制，大家知道，雖然職工代表大會有一定的行使權力及監督能力，但在信息披露不完全、考量到醫院自身利益等情況下也并非都能充分發揮作用；再比如限于目前我國事業單位的人事制度，公立醫院的人員招聘和解聘還受到諸多方面的限制，無法根據需求靈活實施面向社會的用人考核和錄用；還有受到醫師執業地點登記等政策的限制，目前公立醫院的醫生還不能自由地面向社會流動， 如此等等，不難發現，公立醫院作為獨立的經營系統其開放性受限的特征突出，這是其經營效率難以提升、發展潛力受限甚至使其背離實現社會效益最大化的辦院根本宗旨的重要原因之一[1，3]。

②公立醫院是個內外不平衡系統。 我們知道，不同類型的行為主體存在于公立醫院的內外環境中：以公立醫院院長為代表的醫院管理層、醫療護理人員等是在內部環境當中，而外部環境中有公立醫院的出資方，還有醫療設備器材和藥品試劑、耗材等供應單位，還有新聞媒體、銀行、政府管理部門、社會大眾和患者等行為主體，見圖1，而這些行為主體實際上是處于不完全信息博弈過程中，從而也使得公立醫院一直處在不均衡的狀態，這是公立醫院具備耗散結構特征的條件之一。 但應該指出的是， 雖然公立醫院是一個內外不平衡系統，但是目前該系統在一定的利益相關的層面上也還具有趨平衡性的特點，比如現階段公立醫院的醫務人員職稱晉升、 薪酬待遇都還普遍存在論資排輩和大鍋飯現象，工作業績突出與表現平常的員工之間待遇差異并不顯著，因而影響員工工作積極性的發揮。 再比如，醫院院長和醫護人員基于目標一致的醫院總體利益的考量，不僅會促使醫院有時會過分追逐經濟利益行為（如大處方與大檢查），影響公立醫院承擔社會公益性的作用，而且也會使得系統在一些內外交換過程中（如藥品采購）其應有的內部監督效率下降。 總之，這種在一定利益相關層面上的趨平衡性，會使得公立醫院作為系統的總體不平衡特性下降，而耗散結構理論告知，只有具備開放性的不平衡系統才能保持有序并使有序程度不斷提高[6、9、10]。

圖1 公立醫院內外系統里的行為主體

③公立醫院內部具有耗散結構的非線性特征。耗散結構的一個突出特性就是系統各要素間通過協條同步作用決定系統的整體功能，達到總體目標，這也表明了系統要素能夠以其特有方式相互聯系，各要素能夠非整體性實現一些不規則的獨自活動，而要素之間卻存在著由于特有關聯而最終產生的協同活動，由此使系統在整體上可以表現出諸多要素本身并不具有的嶄新功能，也叫“整體性悖論”，即通常說的“1+1＞2”。公立醫院是一個復雜的系統，它包括有臨床、科研、財務和人力資源、后勤保障等子系統，相互作用的各子系統間的關系是一種非線性的關系，即相互作用產生的總體效果大于各部分之和。一般講，臨床的救死扶傷、醫療保健是公立醫院工作的首要和核心任務，科學研究是促進醫學發展的重要手段之一，也是保證并不斷提高醫療質量、培養醫學人才、推動醫院管理現代化的必要措施。 財務管理的本質是依照國家政策和資金運行特點， 有效組織資金的運動，是醫院管理和發展的基礎。 醫院后勤部門在協助完成醫療、教學和科研工作中，具有舉足輕重的地位，因為它能夠為市醫院正常運轉提供支持和保障。各個子系統部門不是單打獨斗或者簡單合作，而是有機配合協調作用，共同成就醫院的前進和發展。因此，公立醫院本質上是一個內部非線性的半開放系統。只是目前我國公立醫院系統的非線性特性作用有時并不理想。 比如說，目前公立醫院的各個子系統分別屬于不同部門領導，除了行政命令，并無相應機制來協助或者提高各子系統間的相互協調，常常是各自強調自己的重要性。 比如臨床工作的環境壓力和風險大，工作常被視為日常工作，缺乏創新性的探索研究。科研成果大多談不上臨床轉化或者產生經濟效益，財務管理水平低，后勤保障可能也并不能充分支持臨床和科研開展工作[1,11]。 一句話，公立醫院具有非線性特點，但其運行中基于非線性作用的表現有時并不明顯，這可能也是醫院整體運營效率較低的一個原因，需要進一步深化改革來提高。

2.3 基于耗散結構理論對完善公立醫院法人治理的思考

綜上所述，目前我國公立醫院本質上具有耗散結構的非線性和不平衡性特點，系統具有半開放性。 基于耗散結構理論， 我們認為可以通過完善公立醫院法人治理，提高醫院的運行效率，并實現公益性最大化的目標。主要的思考和建議如下： ①實現公立醫院法人治理，首先需要的是公立醫院去行政化。 換句話說，從耗散結構理論視角下現階段公立醫院的系統低開放性考量，先要開展逐步建立新的公立醫院政事分開的制度體系工作。②基于全面提升公立醫院的耗散結構特性水平的出發點，需要在公立醫院體制改革的過程中，根據具體情況探索多樣化法人治理路徑，逐步完善法人治理。 ③耗散結構理論提出：開放是系統有序化的前提，是耗散結構得以形成、維護系統發展的首要條件。 故可通過深化人事制度及醫師多點執業制度改革，進一步推動法人治理機制建設， 也就是由此提高公立醫院作為系統的開放性。 ④健全醫院及各部門的績效考核體系，制定與職業相符的醫護薪酬制度，以增加公立醫院作為耗散結構的不平衡性為切入點，推進醫院法人治理進程。 ⑤以加強醫院信息化建設為抓手，強化公立醫院系統的非線性作用，由此提高醫院的綜合經營效率。 ⑥耗散結構理論認為， 系統的漲落機制可以導致系統產生一種有序的狀態，強調了漲落對系統發展的作用。 修訂公立醫院重點專科或學科發展規劃，強調創新性，以重點學科建設和技術創新為漲落，從而不斷促進公立醫院系統發展和完善法人治理并以此為醫院系統發展中的漲落，推動醫院持續發展，不斷步入新平臺。

綜上所述，基于耗散結構理論視角分析發現，我國公立醫院具有系統半開放性、內部不平衡性及作用的非線性特點，也就是說其在很大程度上具有耗散結構的特征性[7、12]。公立醫院應該通過不斷完善法人治理，使得醫院不斷地由低級有序形態演變發展為高級有序形態，這也就是耗散結構形成并持續進化的過程，更是公立醫院不斷發展的過程，是公立醫院深化醫療衛生改革和全面提高公立醫院經營效率并成功彰顯其公益性的的重要途徑。