菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯在肺癌患者術后鎮痛中的應用

王 明 曹云飛 梅雨柳 裴晴晴

寧波市北侖區人民醫院麻醉科，浙江寧波 315800

胸外科手術切口較深，胸壁神經密集，切口創傷、肺組織損傷、引流管的刺激及外周神經損傷等引起手術后劇烈疼痛，導致多系統功能不良，如交感神經興奮、淺呼吸致肺不張等。此外術后肋間神經痛處理不妥可致慢性疼痛，嚴重影響患者的術后生活質量。目前關于胸部神經阻滯技術用于肺癌根治術患者術后鎮痛的研究越來越多。菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌（rhomboid intercostal and sub-serratus，RISS）平面阻滯2018 年由Elsharkaw等提出，已被證實可用于乳腺及上腹部手術鎮痛手術，具有較好的術后鎮痛效果，但目前關于RISS 能否用于肺癌手術手術鎮痛報道較少。本研究旨在探討菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌（rhomboid intercostal and sub-serratus，RISS）平面阻滯在肺癌手術患者術后鎮痛中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 至9 月于寧波市北侖區人民醫院擇期行經胸腔鏡肺癌根治術的患者40 例，男22 例，女18例，年齡50～80歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，體重40～75kg。40 例患者采用隨機數字表法隨機分為對照組（C 組）和超聲引導RISS 平面阻滯組（R 組），每組各20 例，兩組患者的一般資料見表1。納入標準：①病理學確診或經影像學確診。②體質量指數（body mass index，BMI）18～24kg/m。排除標準：①穿刺部位感染、凝血功能障礙，嚴重重要臟器功能障礙者；②精神疾病史者；③研究相關藥物過敏者；④存在交流障礙者。兩組患者的年齡、性別、ASA 分級、BMI 及肺癌分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得寧波市北侖區人民醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：2017K013），并已與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者術前常規禁飲、禁食，入手術室后予以心電監護，監測心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、經脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO）、呼氣末二氧化碳分壓（postapneic end-tidal carbon dioxide pressure，PCO），并予以局部麻醉下橈動脈、右側頸內靜脈穿刺并置管，持續監測橈動脈有創血壓、中心靜脈壓。麻醉誘導前，R 組患者行手術側RISS 平面阻滯。患者取側臥位，術側向上，常規消毒鋪巾后，將高頻線陣超聲探頭（EDGEⅡ超聲儀，美國SonoSite 公司）矢狀位放置于肩胛骨內側T～T水平，由外至內辨認相應的解剖結構，即斜方肌、菱形肌、肋間肌、肋骨及胸膜。采用神經阻滯針由頭側向尾側進針，針尖末端置于菱形肌與肋間肌之間的筋膜層，注射2ml 生理鹽水，確認針尖位置并回抽無殊后，注入0.3%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca 公司）15ml。隨后行同側低位前鋸肌阻滯，將探頭向外側、尾側平移，置于肩胛下角下方T～T水平，辨別背闊肌、前鋸肌、肋骨、胸膜后，穿刺針進針至前鋸肌和肋間肌平面，回抽無殊，再次注入 0.3%羅哌卡因15ml。完成上述神經阻滯操作，30min 后測試痛覺阻滯范圍。由同一位神經阻滯經驗豐富的麻醉科醫師完成上述所有操作。C 組患者未予以外周神經阻滯操作。

所有受試者按次序靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg 快速靜脈麻醉誘導，隨后選擇雙腔氣管導管插管，使用纖支鏡確定雙腔管位置正確后，術中采用非手術側單肺機械通氣，設定潮氣量8ml/kg，調整呼吸頻率，維持PETCO于35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術中使用BIS 監測麻醉深度，維持BIS值45～60，術中靜脈泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·h），每40min 靜脈追加順式阿曲庫銨3mg 維持肌松。所有患者術后均采用靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），藥物配方：舒芬太尼1.5μg/kg+昂丹司瓊16mg+0.9%（質量分數）氯化鈉注射液（以下簡稱）生理鹽水至100ml，首次量2ml，背景量2ml/h，單次按壓量2ml，鎖定時間10min。若患者術后痛覺評分超過3 分，則予以靜脈注射氟比洛芬酯50mg。

1.3 觀察指標及評價標準

①麻醉誘導前（T）、切皮后5min（T）及拔管后（T）的MAP 及HR。②術后6、24 和48h 患者BCS 舒適度評分（BCS 評分：0 分為持續疼痛；1分為安靜無痛，咳嗽時疼痛嚴重；2 分為安靜無痛，咳嗽時疼痛輕微；3 分為深呼吸時亦無痛；4 分為咳嗽時亦無痛）。③術后24h 無線鎮痛泵的有效按壓次數，補救性鎮痛情況。④記錄不良事件：如氣胸、呼吸抑制、穿刺部位血腫、術后惡心嘔吐及局麻藥毒性反應等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者手術側肺、單肺通氣時間、出血量、手術時間等比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表2。阻滯完成30 min 后，R 組患者的感覺阻滯平面最高達T，最低達T，主要集中于T～T。

表2 兩組患者手術側肺、單肺通氣時間、出血量、手術時間比較（）

2.2 兩組患者術中血流動力學比較

兩組患者麻醉誘導前的MAP 和HR 比較，差異無統計學意義（＞0.05）；R 組患者切皮后5min 及拔管后10min 的MAP 和HR 明顯低于C 組（＜0.05）；與麻醉誘導前比較，C 組患者切皮后5min 及拔管后10min MAP、HR 顯著上升（＜0.05），而R 組患者則差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術中血流動力學比較（，n=20）

2.3 兩組患者術后BCS 評分及鎮痛情況比較

R 組患者術后6h、24h BCS 評分明顯高于C 組，差異均有統計學意義（＜0.05），術后48h 兩組之間比較差異無統計學意義（＞0.05），見表4。與C 組相比，R 組患者術后24h 無線鎮痛泵的有效按壓次數顯著減少，R 組需要補救性鎮痛的患者人數顯著少于C 組（＜0.05），見表5。

表4 兩組患者術后BCS 評分比較（，分）

表5 兩組患者術后鎮痛情況比較

2.4 兩組患者不良反應的比較

C 組有4 例患者術后出現惡心、嘔吐，R 組有2例患者術后發生惡心、嘔吐，采用Fisher 精確概率法比較，差異無統計學意義（13.3% vs 6.7%=0.389）。兩組患者均未發生氣胸、呼吸抑制、穿刺部位血腫及局部麻醉藥毒性反應等不良事件。

3 討論

盡管與開胸手術相比，胸腔鏡肺癌根治術切口小、恢復快，但由于手術操作對肋間神經的損傷，肺臟牽拉、損傷及手術所致的炎性反應等仍可造成術后劇烈急性疼痛，嚴重時可影響患者術后康復。目前臨床上常采用硬膜外置管鎮痛、胸椎旁神經阻滯等方式減輕患者術后疼痛。然而兩者的實施均有氣胸、全身麻醉及低血壓等風險，且在脊柱骨骼鈣化畸形的患者中應用受限。因此，越來越多的其他胸部神經阻滯技術被用于胸部手術后多模式鎮痛。RISS 作為一種新興的胸部神經阻滯技術，采取背部菱形肌-肋間肌平面和低位前鋸肌平面雙平面阻滯，操作簡便，避開手術部位，且阻滯范圍廣，Elsharkawy 等在尸體研究中采用亞甲藍行RISS 阻滯，觀察其擴散范圍可達T～T。本研究中，結合手術范圍，采用T～T及T～T兩點阻滯，操作后30min 患者的阻滯平面主要為T～T。本研究中，腹腔鏡肺癌根治術切口疼痛的主要傳入神經為T～T脊神經。因此，RISS 阻滯范圍完全覆蓋患者的術后鎮痛所需范圍。國外已有文獻報道，證實了將RISS 用于肺移植手術及乳癌根治術的有效性和可行性。侯雪琦等報道了RISS 用于腹腔鏡腎切除術阻滯平面可達T～T，可提高患者的術后鎮痛效果，安全有效。

本研究中，與麻醉誘導前相比，R 組患者MAP和HR 在切皮后5min 及拔管后10min 波動較小，血流動力學較平穩。而C 組患者在切皮后5min 及拔管后10min 血壓、心率顯著上升，且高于R 組，提示RISS 可以有效緩解切皮疼痛刺激及拔管后手術部位疼痛。此外，R 組患者術后6h、24h BCS 評分較C 組明顯降低，且術后鎮痛泵的有效按壓次數及補救鎮痛人數均少于C 組，說明RISS 聯合靜脈鎮痛泵多模式鎮痛可以發揮更完善的鎮痛效應，減輕肺癌手術患者術后的疼痛程度，提高患者術后的舒適度。菱形肌-肋間肌筋膜平面可阻斷T～T肋間神經外側皮支，低位前鋸肌平面可阻斷T～T肋間神經外側皮支，從而減輕胸壁切口疼痛。此外，局部麻醉藥沿著筋膜層擴散，可到達胸椎旁，起到阻止胸部神經根及交感神經的作用，從而緩解內臟痛。然而，術后48h 兩組患者的BSC 評分比較，差異無統計學意義，可能原因為單次RISS 的鎮痛持續時間有限，羅哌卡因的作用時效不能達到48h，該結果與Elsharkawy 等研究相似，其發現單次RISS 的持續時間為12～24h。

本研究中兩組中有6 例患者發生術后惡心、嘔吐，可能與術中麻醉藥物、術后靜脈鎮痛泵舒芬太尼的使用及患者體質有關。RISS 技術采用超聲引導直視操作，解剖結構清晰易識別，操作不涉及椎管及胸腔，無氣胸、神經損傷、椎管內血腫等風險，且注射點離手術切口較遠，對呼吸、循環影響較小，使用范圍廣，安全易行。遵循外科快速康復理念倡導的圍術期多模式鎮痛原則。本研究采用胸部區域神經阻滯技術聯合舒芬太尼靜脈鎮痛泵術后鎮痛，效果完善，持續時間可達24h 以上，安全有效，易于臨床推廣應用。

本研究有幾處不足：①本研究中RISS 阻滯均采用單次注射給藥，維持時間有限，關于RISS 平面內置管連接鎮痛泵，術后持續給藥對胸部手術后的鎮痛效果有待進一步研究。②本研究中神經阻滯僅采用羅哌卡因單一的阻滯配方，關于不同局部麻醉藥的配伍、不同濃度及劑量均有待深入探討。③本研究樣本量偏少，仍需要大樣本、多中心的研究來證實該臨床效果。

綜上所述，術前超聲引導RISS 平面阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術患者術后鎮痛效果佳，安全易行，圍術期血流動力學波動小，顯著提高患者術后舒適度，值得臨床使用推廣。