癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2022

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS），又稱(chēng)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（i ntracran ial atherosclerotic disease，ICAD），是缺血性卒中的常見(jiàn)原因，其發(fā)病具有明顯的種族差異，好發(fā)于亞裔、黑人及西班牙裔人群，且其所致的全球卒中負(fù)擔(dān)日益增加[1]。伴有ICAS的卒中患者癥狀更重、住院時(shí)間更長(zhǎng)，且隨血管狹窄程度的增加，卒中復(fù)發(fā)率升高[2]。鑒于既往對(duì)比強(qiáng)化藥物與強(qiáng)化藥物聯(lián)合血管內(nèi)治療（endovascular therapy，EVT）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的陰性結(jié)果，各國(guó)指南及共識(shí)僅推薦可考慮EVT作為藥物治療失敗后的補(bǔ)充措施[3-6]。近年來(lái)，隨著更為嚴(yán)格的患者篩選、更優(yōu)化及多樣的介入器械選擇，對(duì)ICAS的治療有了新的認(rèn)識(shí)。本共識(shí)更新《癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018》部分內(nèi)容，對(duì)ICAS的血管內(nèi)治療方法、材料學(xué)進(jìn)展的重要臨床研究進(jìn)行回顧，根據(jù)推薦、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)等級(jí)（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）工作組循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[7-8]，結(jié)合最新研究結(jié)果、專(zhuān)家意見(jiàn)給予推薦，旨在為臨床提供ICAS患者精準(zhǔn)治療和卒中二級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)。

本共識(shí)的證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)基于GRADE，結(jié)合最新的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）指南的格式確定（表1）。

表1 推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

1 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與卒中

ICAS是世界范圍內(nèi)缺血性卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要原因之一。在北美地區(qū)，ICAS占卒中病因的8%～10%，在亞洲地區(qū)占30%～50%[9-12]，在中國(guó)，ICAS在卒中/TIA患者中的發(fā)生率高達(dá)46.6%[2]。

ICAS增加了卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是卒中預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素之一。在華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈疾病（warfarin and aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID）研究和幾項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，即使對(duì)ICAS患者進(jìn)行了積極藥物治療和危險(xiǎn)因素干預(yù)，卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高[13-16]。這促使研究者們致力于尋找包括外科治療和血管內(nèi)介入治療在內(nèi)的更有效的治療方法。

ICAS的外科治療始于1965年，自1985年顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋手術(shù)研究的陰性結(jié)果發(fā)表后，因手術(shù)并發(fā)癥高，臨床應(yīng)用受到了很大限制[17]。血管內(nèi)治療方面，支架治療對(duì)比積極藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄卒中復(fù)發(fā)（stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）研究和Vitesse支架治療缺血性卒中（Vitesse intracranial stent study for ischemic therapy，VISSIT）研究均因圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率過(guò)高而被提前終止。這2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）聯(lián)合強(qiáng)化藥物治療組30 d圍手術(shù)期卒中和死亡的發(fā)生率均顯著高于強(qiáng)化藥物治療組[5，18]。這2項(xiàng)具有歷史意義的大樣本、多中心RCT的陰性結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生了極大的影響。在SAMMPRIS研究中，嚴(yán)格的內(nèi)科治療方案可使ICAS患者年卒中復(fù)發(fā)率降低至12.2%，但亞組分析發(fā)現(xiàn)頭顱MRI中表現(xiàn)為分水嶺梗死合并側(cè)支循環(huán)代償不良的患者1年卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)到37%[19]。而真實(shí)世界中，很多患者達(dá)不到SAMMPRIS研究中嚴(yán)格的危險(xiǎn)因素控制標(biāo)準(zhǔn)，ICAS，尤其是癥狀性ICAS（symptomatic ICAS，sICAS）仍是卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，也是卒中預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。許多有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入治療中心仍然繼續(xù)為藥物治療失敗的重度（狹窄程度≥70%）sICAS患者提供PTAS治療。中國(guó)神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)該重視卒中/TIA患者ICAS的篩查、診斷和評(píng)估，并在新的證據(jù)下，選擇性地開(kāi)展血管內(nèi)治療。

2 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療

ICAS的治療方法包括內(nèi)科治療、外科治療和血管內(nèi)治療。外科治療因?yàn)橛休^高的并發(fā)癥，迄今沒(méi)有得到全球范圍內(nèi)指南的推薦[6]，而內(nèi)科治療與血管內(nèi)治療一直在被探索以求證ICAS的最佳治療。目前的證據(jù)仍然支持內(nèi)科治療是ICAS的一線治療方式。2011年發(fā)布的SAMMPRIS和2015年發(fā)布的VISSIT這2項(xiàng)RCT結(jié)果表明，積極的藥物治療比血管內(nèi)治療更有效，也更安全[5，18]。2018年的一篇比較支架置入與積極藥物治療sICAS的綜述也指出，對(duì)比血管內(nèi)治療，內(nèi)科治療仍是sICAS的首選治療方法[20]。

2.1 抗血小板藥物治療

SAMMPRIS研究奠定了強(qiáng)化藥物治療在防治ICAS中的一線地位，包括抗血小板治療、強(qiáng)化降脂、危險(xiǎn)因素的控制及生活方式的改變等。

在WASID研究之后，以阿司匹林為代表的抗血小板治療已成為ICAS的標(biāo)準(zhǔn)治療。但WASID研究也表明，單用阿司匹林治療sICAS仍有較高的卒中復(fù)發(fā)率[14]。在此基礎(chǔ)上，后續(xù)多項(xiàng)研究探索了阿司匹林聯(lián)合其他藥物的雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）的潛在益處。基于SAMMPRIS研究結(jié)果[4]，AHA/ASA卒中預(yù)防指南明確指出，對(duì)于重度sICAS（狹窄率70%～99%），在卒中或TIA發(fā)病的30 d內(nèi)采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷DAPT治療90 d可能是合理的[3，6]。需要說(shuō)明的是，國(guó)外的研究應(yīng)用阿司匹林時(shí)維持劑量多采用325 mg/d，而我國(guó)臨床上多采用的維持劑量為100 mg/d。目前臨床上聯(lián)合阿司匹林的DAPT藥物主要有氯吡格雷、西洛他唑和替格瑞洛。

2.1.1 氯吡格雷

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林用于減少急性癥狀性頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者栓塞事件（clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for reducing embolisation in patients with acute symptomatic cerebral or carotid artery stenosis，CLAIR）研究結(jié)果顯示，DAPT相比單獨(dú)使用阿司匹林，可使患者TCD栓子監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的微栓子信號(hào)數(shù)量明顯減少（31%vs. 54%），且7 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率降低（0vs. 3.8%）[21]。氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管病事件高危人群（clopidogrel in high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）研究證明短程DAPT可有效預(yù)防輕型卒中或TIA患者的卒中復(fù)發(fā)，對(duì)CHANCE研究中481例患者的二次分析顯示，與阿司匹林相比，DAPT有減少顱內(nèi)狹窄相關(guān)缺血事件的趨勢(shì)（HR0.79，95%CI0.47～1.32），另外，該研究再次證實(shí)了ICAS患者的90 d卒中復(fù)發(fā)率顯著高于非ICAS患者（12.5%vs. 5.4%，P＜0.0001）[22]。因此，對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄所致的卒中或TIA患者，使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療是合理的。

2.1.2 西洛他唑

西洛他唑治療s ICAS試驗(yàn)（trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis，TOSS）發(fā)現(xiàn)，相比阿司匹林單藥或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，阿司匹林聯(lián)合西洛他唑在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)，安全性方面與單藥應(yīng)用相似[23]。西洛他唑聯(lián)合阿司匹林預(yù)防伴顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的卒中復(fù)發(fā)（cilostazol-aspirin therapy against recurrent stroke with intracranial artery stenosis，CATHARSIS）試驗(yàn)顯示，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林在預(yù)防所有血管事件和新發(fā)無(wú)癥狀性缺血性卒中的聯(lián)合次要終點(diǎn)方面優(yōu)于單用阿司匹林（10.7%vs. 25.0%，P=0.04），對(duì)ICAS進(jìn)展的防治無(wú)顯著性差異[24]。西洛他唑聯(lián)合抗血小板預(yù)防卒中研究（cilostazol stroke prevention study for antiplatelet combination，CSPS.com）顯示，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷與單獨(dú)阿司匹林或氯吡格雷治療ICAS相比，有更低的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（HR0.47，95%CI0.23～0.95，P=0.031）[25]。目前推薦對(duì)攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者、合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者以及對(duì)阿司匹林或氯吡格雷禁忌的患者，西洛他唑替代氯吡格雷或阿司匹林可能是合理的。

2.1.3 替格瑞洛

對(duì)氯吡格雷耐藥的患者（攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者），替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林可作為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的替代治療。阿司匹林或替格瑞洛用于急性卒中或TIA患者的預(yù)后（acute stroke or transient ischemic attack with aspirin or ticagrelor and patient outcomes，SOCRATES）研究的亞組分析表明，當(dāng)卒中或TIA源于同側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，替格瑞洛可能比阿司匹林更有效，但該亞組同時(shí)包含了顱內(nèi)和顱外的血管狹窄[26]。替格瑞洛和阿司匹林治療急性缺血性卒中或TIA預(yù)防卒中和死亡（acute stroke or transient ischaemic attack treated with ticagrelor and ASA for prevention of stroke and death，THALES）研究比較了阿司匹林單藥與聯(lián)合替格瑞洛用于輕、中度缺血性卒中或高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者的療效，結(jié)果顯示替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組的卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)低于安慰劑-阿司匹林組（5.5%vs. 6.6%，HR0.83，95%CI0.71～0.96，P=0.02），但2組之間的總體殘疾率相似，并且替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高[27]。該研究的亞組分析顯示，對(duì)于合并有同側(cè)ICAS（狹窄率>30%）的患者，DAPT相比于單藥抗血小板治療可顯著性降低30 d卒中復(fù)發(fā)及死亡率（9.9%vs. 15.2%，HR0.66，95%CI0.47～0.93，P=0.016）[28]。2021年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了CHANCE 2研究的結(jié)果，該研究納入了攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)在阿司匹林的基礎(chǔ)上，聯(lián)合替格瑞洛治療相比聯(lián)合氯吡格雷治療可顯著降低90 d卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，卒中復(fù)發(fā)率降低23%，且不增加中重度出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析顯示，在1638例合并ICAS的患者中，采用替格瑞洛有一定的獲益趨勢(shì)，但該趨勢(shì)未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR0.76，95%CI0.55～1.04）[29]。THALES研究和CHANCE 2研究結(jié)果均顯示，替格瑞洛治療后出血風(fēng)險(xiǎn)高于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。目前推薦對(duì)于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者，以及合并ICAS的患者，替格瑞洛替代氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可能是合理的。

2.2 危險(xiǎn)因素管理

2.2.1 血壓管理

關(guān)于預(yù)防卒中的最佳血壓目標(biāo)的高級(jí)別證據(jù)有限。幾項(xiàng)RCT的事后分析顯示，ICAS患者在隨訪中平均收縮壓＜14 0 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）與較低的卒中及血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[30-31]。雖然多數(shù)ICAS患者可能受益于較低的血壓，但一些小型研究表明，對(duì)于已知存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者或卒中急性期患者并不能從控制收縮壓＜120 mmHg中獲益，且可獲益的血壓控制低限尚不明確[32-33]。對(duì)于ICAS患者，建議血壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，如果患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及癥狀穩(wěn)定，在卒中后48～72 h內(nèi)降低血壓是相對(duì)安全的。

2.2.2 血脂

脂蛋白代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化重要的危險(xiǎn)因素之一，TC、LDL-C升高及HDL-C降低與ICAS的發(fā)生密切相關(guān)[1]。指南推薦對(duì)ICAS所致的卒中或TIA患者采取強(qiáng)化降脂治療。強(qiáng)化降低膽固醇水平預(yù)防卒中（stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels，SPARCL）試驗(yàn)的亞組分析探索了降脂治療對(duì)不同原因所致卒中或TIA患者的二級(jí)預(yù)防作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與LDL-C＞100 mg/dL（安慰劑組）相比，LDL-C＜70 mg/dL（阿托伐他汀鈣80 mg/d）的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[34-36]。在在WASID研究中，總膽固醇≥200 mg/dL是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（HR1.95，95%CI1.29～2.97，P=0.002）[30]。SAMMPRIS研究的事后分析也顯示血脂控制不達(dá)標(biāo)（目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜70 mg/dL）與3年內(nèi)血管事件的發(fā)生率增加相關(guān)（OR1.8，95%CI1.0～3.6)[31]。對(duì)于他汀不耐受或療效欠佳的患者，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑是可能的替代選擇，但其在ICAS中的療效尚待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2.2.3 血糖

糖尿病和血糖異常是sICAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚缺乏控制血糖對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的療效以及預(yù)防ICAS患者卒中復(fù)發(fā)的研究。SAMMPRIS研究對(duì)藥物治療組中糖尿病患者的3年隨訪顯示，糖化血紅蛋白＞7%可增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)（OR2.3，95%CI1.0～5.0）[31]。目前指南建議對(duì)多數(shù)患者將糖化血紅蛋白控制在≤7%，以降低微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[37-38]。

2.2.4 生活方式

健康的生活方式對(duì)卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防都至關(guān)重要，包括戒煙、充分的體育活動(dòng)和建立健康的飲食習(xí)慣[6]。對(duì)SAMMPRIS試驗(yàn)的事后分析表明，每周3～5次中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可獨(dú)立降低ICAS患者血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（OR0.6，95%CI0.4～0.8）[31]。

推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于sICAS患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早啟動(dòng)以阿司匹林為基礎(chǔ)的抗血小板治療及強(qiáng)化內(nèi)科治療（B-R級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

（2）ICAS發(fā)病早期，推薦雙聯(lián)抗血小板治療以降低血栓栓塞導(dǎo)致的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。建議阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療90 d（B-NR級(jí)證據(jù)，中等推薦）；對(duì)氯吡格雷耐藥的患者（如攜帶CYP2C19功能缺失等位基因），替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療是合理的（B-NR級(jí)證據(jù)，弱推薦），西洛他唑（200 mg/d）治療是合理的（B-NR級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

（3）合并高血壓的ICAS患者應(yīng)積極控制血壓，降壓治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)及血壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化。如無(wú)特殊，長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)宜＜140/90 mmHg，原則為逐步平穩(wěn)降壓（B-NR級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；選擇降壓藥物應(yīng)充分考慮患者全身靶器官損害及對(duì)藥物耐受性的情況，可優(yōu)先考慮長(zhǎng)效降壓藥物（C-EO級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

（4）推薦對(duì)ICAS患者早期啟動(dòng)強(qiáng)化降脂治療（B-R級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）；推薦使用他汀類(lèi)藥物將LDL-C降至＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）（B-NR級(jí)證據(jù)，中等推薦）；必要時(shí)可考慮加用依折麥步和（或）PCSK9抑制劑（C-EO級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

（5）對(duì)于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白≤7%可能是合理的（B-NR級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

（6）倡導(dǎo)健康生活方式，每周3～5次中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)、控制其他危險(xiǎn)因素以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（B-NR級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

2.3 血管內(nèi)治療

對(duì)于sICAS的血管內(nèi)治療，雖然因?yàn)閷?duì)比藥物和藥物聯(lián)合血管內(nèi)治療RCT的陰性結(jié)果而變得更加謹(jǐn)慎，但一直在向前推進(jìn)中。部分高質(zhì)量的針對(duì)sICAS血管內(nèi)治療的臨床RCT正在進(jìn)行，數(shù)據(jù)在陸續(xù)更新，如剛結(jié)束的顱內(nèi)支架聯(lián)合藥物治療對(duì)比單純藥物治療的中國(guó)血管成形術(shù)及支架置入用于嚴(yán)重sICAS（China angioplasty and stenting for symptomatic intracranial severe stenosis，CASSISS）研究（NCT：01763320）[39]，正在進(jìn)行的顱內(nèi)單純球囊擴(kuò)張聯(lián)合藥物對(duì)比單純藥物治療的球囊血管成形術(shù)用于sICAS（balloon angioplasty for symptomatic intracranial artery stenosis，BASIS）研究（NCT：03703635）。近年來(lái)關(guān)于sICAS的血管內(nèi)治療的臨床進(jìn)展有：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張的理念，包括對(duì)富穿支部位血管的亞滿意擴(kuò)張（亞滿意擴(kuò)張定義為球囊選擇小于正常管徑0.5 mm或大小約為正常血管直徑的50%～80%）理念的臨床應(yīng)用[40]，超說(shuō)明書(shū)使用支架的臨床應(yīng)用，以及為了解決再狹窄問(wèn)題的，針對(duì)ICAS的神經(jīng)專(zhuān)用藥物涂層支架（drug-eluting stent，DES）、藥物涂層球囊的問(wèn)世。

2.3.1 血管內(nèi)治療的臨床研究

早在1980年，神經(jīng)科醫(yī)師借鑒冠狀動(dòng)脈狹窄治療的思路，進(jìn)行了第1例ICAS患者的血管成型治療[41]，此后ICAS的血管內(nèi)治療便蓬勃發(fā)展起來(lái)。

2009年，Miao等[42]報(bào)道了113例sICAS患者采用冠狀動(dòng)脈球擴(kuò)支架治療的單中心回顧性研究，技術(shù)成功率為96.5%，30 d內(nèi)卒中/死亡的發(fā)生率為4.42%，在平均29個(gè)月的隨訪中，卒中/TIA的復(fù)發(fā)率為6.74%，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發(fā)生率為20.25%。該研究提示球擴(kuò)式支架是治療sICAS安全、有效的方法。

2011年，Chimowitz等[18]于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了Wingspan自膨支架的SAMMPRIS研究，結(jié)果顯示對(duì)于sICAS患者，強(qiáng)化內(nèi)科治療優(yōu)于Wingspan支架治療。支架組30 d內(nèi)卒中/死亡發(fā)生率高于強(qiáng)化內(nèi)科治療組（14.7%vs. 5.8%，P=0.002），在后續(xù)隨訪期間，支架組1年的卒中/死亡發(fā)生率高于強(qiáng)化內(nèi)科治療組（20.0%vs. 12.2%，P=0.009）。該研究一方面提示強(qiáng)化內(nèi)科治療較阿司匹林單抗治療大幅降低了sICAS患者30 d卒中/死亡的發(fā)生率，同時(shí)也證明了支架治療圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯高于藥物治療，也明顯高于既往的支架登記研究結(jié)果。該研究32個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，強(qiáng)化內(nèi)科治療組的責(zé)任血管供血區(qū)缺血性卒中/死亡事件發(fā)生率較支架組更低（15%vs. 23%，P=0.0252）[4]。

2013年，Park等[43]報(bào)道了115例sICAS患者行支架治療的單中心回顧性研究，該研究以既往選用球擴(kuò)式支架治療的患者為對(duì)照組（71例），觀察組是術(shù)者可以根據(jù)病變特點(diǎn)自主選擇球擴(kuò)式支架或自膨式支架治療的患者（44例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)成功率為100%，30 d內(nèi)卒中/死亡的發(fā)生率低于對(duì)照組（2.3%vs. 14.0%，P=0.049）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，球擴(kuò)式支架有更低的殘余狹窄發(fā)生率（18%vs. 32%，P＜0.001）。研究提示在富含穿支的病變處，要避免使用球擴(kuò)式支架，因?yàn)榍驍U(kuò)時(shí)的雪犁效應(yīng)可能導(dǎo)致更多的穿支事件發(fā)生。與無(wú)穿支梗死相比，有穿支梗死的患者使用球擴(kuò)式支架后發(fā)生穿支梗死事件的比例更高（8.2%vs. 0.8%，P＜0.001）[44]。球擴(kuò)支架與自膨式支架的選擇主要需要考慮以下3個(gè)因素：血管的迂曲程度、病變遠(yuǎn)端和近端的血管直徑差異以及是否有穿支事件的發(fā)生。2013年，Shin等[45]也發(fā)表了1項(xiàng)單中心回顧性研究，針對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的77例sICAS患者進(jìn)行了Wingspan支架置入治療，結(jié)果顯示技術(shù)成功率為100%，30 d內(nèi)卒中/TIA的發(fā)生率為5.3%，無(wú)死亡病例，在平均18.9個(gè)月的隨訪期間，TIA/卒中的復(fù)發(fā)率為8.1%，死亡率為0。

2015年，Zaidat等[5]于JAMA雜志發(fā)表了與SAMMPRIS研究同期進(jìn)行的VISSIT研究，結(jié)果顯示，在sICAS患者中，球擴(kuò)式支架治療30 d（24.1%vs. 9.4%，P=0.05）及12個(gè)月（36.2%vs. 15.1%，P=0.02）終點(diǎn)事件的發(fā)生率高于內(nèi)科治療。同年，Miao等[46]發(fā)表的中國(guó)多中心前瞻性sICAS支架治療注冊(cè)研究（registry study of stenting for symptomatic intracranial artery stenosis in China，Aire/Wire-China）共納入300例sICAS患者，根據(jù)路徑、病變血管的形態(tài)等由術(shù)者自主選擇球擴(kuò)式支架或自膨式支架，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30 d主要終點(diǎn)事件（卒中、TIA、死亡）的發(fā)生率僅為4.3%，1年靶血管供血區(qū)缺血性卒中、任何出血性卒中、血管源性死亡事件的發(fā)生率為8.1%。研究結(jié)果提示支架治療sICAS是安全有效的。

2016年，Wang等[47]報(bào)道了單中心196例連續(xù)患者應(yīng)用Wingspan支架治療癥狀性重度大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄的回顧性研究結(jié)果，技術(shù)成功率為98.0%，30 d圍手術(shù)期卒中/死亡的發(fā)生率為7.1%，并且早期階段圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于技術(shù)成熟后（16.0%vs. 4.1%，P＜0.01），在1年、2年的隨訪期間，累計(jì)卒中發(fā)生率分別為9.6%和12.1%，在6～69個(gè)月（平均10.9±8.5個(gè)月）的影像隨訪中，ISR的發(fā)生率為20.4%。研究結(jié)果提示在高容量介入中心，Wingspan支架治療癥狀性重度MCA狹窄是安全、有效的。同年Bai等[48]回顧性分析了該中心應(yīng)用Wingspan支架治療癥狀性重度基底動(dòng)脈狹窄的91例患者的資料，技術(shù)成功率100%，治療前后血管狹窄率由平均82.2%降至15.9%。30 d卒中/死亡的發(fā)生率為14.3%（缺血性卒中為13.2%，蛛網(wǎng)膜下腔出血為1.1%），在平均31.3個(gè)月的隨訪中，缺血性卒中/TIA的發(fā)生率5.2%，24個(gè)月累計(jì)卒中發(fā)生率為16%。在平均9.5個(gè)月的影像隨訪中，ISR的發(fā)生率13%，其中癥狀性ISR占4.3%。研究提示圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低是支架治療癥狀性重度基底動(dòng)脈狹窄可獲益的前提。同樣在2016年，Zhao等[49]報(bào)道了單中心278例連續(xù)患者應(yīng)用Wingspan支架治療sICAS的回顧性研究結(jié)果，技術(shù)成功率為99.6%，30 d卒中/死亡的發(fā)生率為4.3%（出血性卒中為2.9%，缺血性卒中為1.4%，死亡2例），在1年與2年的隨訪中，卒中/死亡的發(fā)生率分別為5.8%（95%CI5.0%～15.7%）和7.2%（95%CI4.3%～10.1%）。研究結(jié)果提示應(yīng)用Wingspan支架治療sICAS是安全、有效的，在長(zhǎng)期的隨訪中，支架置入后卒中的復(fù)發(fā)率較低。

2018年，Baik等[50]回顧性分析了該中心應(yīng)用球擴(kuò)式支架治療癥狀性重度MCA狹窄的34例患者資料，技術(shù)成功率100%，30 d卒中/死亡的發(fā)生率為0，在61～108個(gè)月（中位數(shù)為67.5個(gè)月）的隨訪期中，有14.7%（5/34）的患者出現(xiàn)TIA（復(fù)查影像發(fā)現(xiàn)1例血管再閉塞，3例ISR），其余患者在隨訪期無(wú)任何缺血事件和ISR。

2019年發(fā)表的Wingspan支架系統(tǒng)上市后監(jiān)測(cè)（Wingspan stent system post market sur vei l lance，WEAV E）研究結(jié)果顯示，Wingspan支架置入的圍手術(shù)期并發(fā)癥（卒中、TIA和死亡）發(fā)生率僅為2.6%[51]。Wingspan支架后1年血管事件與神經(jīng)功能結(jié)局（Wingspan one-year vascular events and neurologic outcomes，WOVEN）研究結(jié)果顯示，1年卒中與死亡的發(fā)生率僅為8.5%[52]。進(jìn)一步證明了在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證后，支架置入治療sICAS是安全有效的。

2020年，Wang等[53]對(duì)支架治療sICAS的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和meta分析。研究對(duì)象來(lái)自16個(gè)國(guó)家、92項(xiàng)研究的8408例患者，結(jié)果顯示，短期卒中/死亡的發(fā)生率為6.68%（95%CI5.60%～8.36%），長(zhǎng)期卒中/死亡的發(fā)生率為4.43%（95%CI2.61%～6.60%），校正年齡、性別等因素后，西方國(guó)家的短期及長(zhǎng)期卒中/死亡的發(fā)生率明顯高于東方國(guó)家（10.27%vs.5.52%，P=0.018）。

2021年，Li等[54]報(bào)道了1項(xiàng)來(lái)自中國(guó)真實(shí)世界的單中心顱內(nèi)動(dòng)脈支架與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈癥狀性重度狹窄的回顧性研究，共納入238例患者，其中62例患者接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，174例患者接受了支架置入治療。支架置入技術(shù)成功率為98.9%，在1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的隨訪中，支架治療組的主要終點(diǎn)事件（出血、死亡及責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)缺血性卒中）的發(fā)生率均低于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（1個(gè)月：8.6%vs.17.7%，P=0.049；6個(gè)月：14.4%vs. 29.0%，P=0.01；12個(gè)月：17.2%vs. 32.2%，P=0.013）。6個(gè)月ISR的發(fā)生率為13.8%，其中40%為無(wú)癥狀再狹窄。12個(gè)月隨訪中，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組嚴(yán)重卒中（NIHSS較基線增加3分以上）的發(fā)生率為9.7%，而支架置入組為0。研究結(jié)果提示，對(duì)于中國(guó)真實(shí)世界中的后循環(huán)sICAS患者，支架置入是相對(duì)安全的，與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比，支架置入可能有更好的長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善效果及更低的致殘性卒中風(fēng)險(xiǎn)。2021年，Mohammaden等[55]報(bào)道了1項(xiàng)多中心球擴(kuò)式支架治療sICAS的回顧性研究結(jié)果，2010-2020年間，15個(gè)中心的232例患者接受了球擴(kuò)式支架治療，治療后72 h內(nèi)卒中發(fā)生率為5.6%（3.9%為缺血性，1.7%為出血性），死亡率為0.9%。在中位數(shù)為6個(gè)月的隨訪期中，TIA的發(fā)生率為6.3%，卒中的發(fā)生率為3.7%，非卒中所致死亡率為1.6%。藥物涂層支架組ISR發(fā)生率為21.4%，裸支架組為28.6%，兩者沒(méi)有顯著差異。ISR患者中癥狀性ISR的發(fā)生率為11.3%（藥物涂層支架組為10.0%，裸支架組為12.7%）。

2022年發(fā)表的CASSISS研究對(duì)比了支架（winspan支架系統(tǒng)）聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療對(duì)sICAS患者卒中和死亡的影響，為sICAS的治療提供了新的醫(yī)學(xué)證據(jù)[56]。該研究在2014年3月-2016年11月，從8家中國(guó)高容量中心共納入380例sICAS患者，隨訪期為3年。研究結(jié)果顯示，對(duì)于重度sICAS患者，支架聯(lián)合藥物治療在預(yù)防卒中或死亡方面，與單純藥物治療效果相當(dāng)[8.0%（14/176）vs. 7.2%（13/181），HR1.10，95%CI0.52～2.35，P=0.82]，次要結(jié)局，如責(zé)任血管區(qū)卒中、致殘性卒中、死亡率等的差異均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究也首次證實(shí)了在高容量中心，對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的sICAS患者進(jìn)行血管內(nèi)治療并不增加額外手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

從顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療發(fā)展歷程可以看出，雖然被寄予厚望的SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS研究沒(méi)有顯示出血管內(nèi)治療對(duì)比內(nèi)科治療的優(yōu)勢(shì)，但在真實(shí)世界中，由于藥物治療下仍然存在較高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所以探索更安全、更有效的血管內(nèi)治療方法，包括材料的發(fā)展和進(jìn)步，一直沒(méi)有停止。在后SAMMPRIS時(shí)代，越來(lái)越多的臨床研究注重嚴(yán)格篩選患者、控制手術(shù)適應(yīng)證，如WEAVE研究和來(lái)自中國(guó)的多中心注冊(cè)登記結(jié)果等，都表明在成熟的神經(jīng)介入中心對(duì)sICAS進(jìn)行血管內(nèi)治療，具有較高的安全性與可期待的療效[46，52]。而CASSISS研究也為未來(lái)sICAS的研究提供了啟示，聚焦于疾病診斷評(píng)估的理念和技術(shù)革新，以及介入治療器械的進(jìn)步。

對(duì)本部分研究的匯總見(jiàn)附表1。

附表1 球囊擴(kuò)張支架/自膨支架治療ICAS的相關(guān)研究

推薦意見(jiàn)：

（1）強(qiáng)化內(nèi)科治療是sICAS患者的基礎(chǔ)治療，sICAS患者無(wú)論是否選擇血管內(nèi)治療均應(yīng)接受強(qiáng)化內(nèi)科治療（包括抗血小板治療和控制危險(xiǎn)因素）（B-R級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）。

（2）經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，在患者滿足篩選條件的情況下，進(jìn)行支架置入治療sICAS是安全的，可以考慮作為強(qiáng)化內(nèi)科治療以外的有效、安全的補(bǔ)充治療（B-R級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

（3）對(duì)于sICAS高風(fēng)險(xiǎn)（經(jīng)過(guò)強(qiáng)化內(nèi)科治療無(wú)效、重度狹窄、責(zé)任血管供血區(qū)存在低灌注、側(cè)支循環(huán)代償不良）人群，選擇支架置入治療sICAS可能是合理的（C-LD級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

2.3.2 超說(shuō)明書(shū)使用支架的應(yīng)用

超說(shuō)明書(shū)使用支架是指非專(zhuān)為ICA S設(shè)計(jì)的，用于其他顱內(nèi)疾病的支架，通常是動(dòng)脈瘤輔助栓塞的支架。該支架可以經(jīng)過(guò)0.0165～0.0270 in（1 in=2.54 cm）的微導(dǎo)管釋放，所以通過(guò)迂曲血管到達(dá)靶病變血管的能力較ICAS專(zhuān)用支架更強(qiáng)，同時(shí)該支架適度的支撐力及更多的尺寸選擇可以適用于不同的血管內(nèi)徑，因而被越來(lái)越多的神經(jīng)介入醫(yī)師選擇[57-58]。常用的超說(shuō)明書(shū)使用支架與Wingspan支架的物理特征比較見(jiàn)表2。

表2 常用的超說(shuō)明書(shū)使用支架與Wingspan支架的物理特征比較

2012年，Vajda等[59]報(bào)道了單中心應(yīng)用Enterprise（EP）支架治療189例sICAS患者的回顧性研究結(jié)果。技術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期并發(fā)癥為8.1%，30 d死亡率為0.9%。174例患者完成了平均10.2個(gè)月的DSA隨訪，≥50%的ISR發(fā)生率為24.7%，其中9.3%為癥狀性ISR。在平均10.2個(gè)月的隨訪期中，支架置入相關(guān)區(qū)域缺血性卒中的發(fā)生率為2.2%。研究結(jié)果提示，EP支架治療sICAS是安全、有效的。研究者同時(shí)指出，支架治療后的ISR發(fā)生率很有可能被低估，因?yàn)樵诙鄶?shù)研究中，只有出現(xiàn)癥狀的患者才進(jìn)行影像評(píng)估。

2015年，F(xiàn)eng等[60]報(bào)道了單中心EP支架治療sICAS的回顧性研究，共納入44例患者，技術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為9.0%（缺血性卒中6.8%，出血性卒中2.2%），在平均22個(gè)月的隨訪期中，≥50%的ISR發(fā)生率為6.81%。研究結(jié)果提示EP支架可作為治療sICAS的替代選擇并提出了EP支架治療sICAS的適應(yīng)證：①由DSA確認(rèn)的>70%狹窄率；②盡管接受了強(qiáng)化內(nèi)科治療，但仍有低血流動(dòng)力學(xué)性的TIA或非致殘性缺血性卒中復(fù)發(fā)或狹窄進(jìn)展；③病變較長(zhǎng)、位于動(dòng)脈分叉處、病變遠(yuǎn)近端血管直徑差別較大和（或）曲折通路。

2016年，Lee等[61]回顧性分析了其中心應(yīng)用EP支架治療的30例sICAS患者，技術(shù)成功率100%，治療后血管狹窄率由81%降至18%，30 d卒中/死亡的發(fā)生率為10%，在平均15.8個(gè)月的隨訪中無(wú)卒中/死亡發(fā)生，ISR的發(fā)生率為5.0%。同年，Wang等[62]報(bào)道了單中心60例EP支架治療sICAS的回顧性研究，技術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（支架內(nèi)血栓、支架后夾層、支架后血管痙攣各1.7%，缺血性卒中3.2%），30 d死亡率為0，6個(gè)月DSA隨訪發(fā)現(xiàn)ISR發(fā)生率為13.3%，其中癥狀性ISR占83%。研究結(jié)果提示EP治療sICAS具有較高的技術(shù)成功率和較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

2018年，Du等[63]報(bào)道了應(yīng)用Neuroform EZ支架治療sICAS的單中心回顧性研究，共納入45例患者，技術(shù)成功率為100%，30 d血管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，隨訪7.3個(gè)月無(wú)ISR發(fā)生。研究者同時(shí)指出，相對(duì)于Wingspan支架，較小的徑向支撐力可能是Neuroform EZ支架穿支事件和ISR發(fā)生率較低的原因。

2019年，Salik等[64]報(bào)道了EP支架治療sICAS的單中心研究結(jié)果，共68例患者接受了EP支架治療，技術(shù)成功率99%，圍手術(shù)期卒中/死亡發(fā)生率0，圍手術(shù)期顱內(nèi)出血發(fā)生率1.5%。60例患者接受平均22個(gè)月的隨訪，ISR發(fā)生率為3.3%，無(wú)TIA和卒中復(fù)發(fā)。2019年，Xu等[65]還報(bào)道了單中心Neuroform EZ支架治療sICAS的回顧性研究，共納入71例患者，技術(shù)成功率100%，30 d內(nèi)同側(cè)卒中、顱內(nèi)出血及死亡的發(fā)生率0。

2020年，Meyer等[66]報(bào)道了3個(gè)高容量卒中中心應(yīng)用Acclino（flex）支架治療sICAS的回顧性研究，共納入76例患者，平均年齡69歲，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為6.5%（致死性卒中為2.6%，非致死性卒中為3.9%），在中位數(shù)為110 d的隨訪期中，卒中與TIA的復(fù)發(fā)率為6.7%。6個(gè)月隨訪中，DSA檢查發(fā)現(xiàn)ISR發(fā)生率為25%，其中11.6%的患者接受了再次球囊擴(kuò)張治療。

2021年，Su n等[67]報(bào)道了EP支架治療sICAS的單中心回顧性研究并進(jìn)行了系統(tǒng)分析，該研究共納入105例接受了EP支架治療的患者，手術(shù)成功率為100%，30 d卒中/死亡發(fā)生率為6.7%。作者進(jìn)一步系統(tǒng)分析了7項(xiàng)研究，共557例患者，結(jié)果顯示EP支架治療30 d卒中/死亡的發(fā)生率為7.4%，責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)缺血性卒中/TIA的發(fā)生率為3.2%，ISR的發(fā)生率為10.1%，其中癥狀性ISR發(fā)生率為4.1%。同年，Zhou等[68]回顧性比較了單中心Neuroform EZ支架與Wingspan支架治療sICAS的安全性與有效性。研究共納入190例患者，其中113例患者接受了Wingspan支架置入治療，77例接受EZ支架治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組圍手術(shù)期卒中/死亡的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.4%vs. 5.6%，P=1.00），在平均8.3個(gè)月的隨訪期間，ISR的發(fā)生率也無(wú)顯著差異（23.3%vs. 14.3%，P=0.41）。

2022年，Li等[69]報(bào)道了Neuroform EZ支架治療70例sICAS患者的單中心回顧性研究結(jié)果，技術(shù)成功率為100%，30 d卒中/死亡的發(fā)生率為0，在1年的隨訪期中，卒中、TIA及死亡的發(fā)生率為0。42例患者在1年時(shí)接受了影像學(xué)的隨訪，ISR的發(fā)生率為9.5%。

超說(shuō)明書(shū)使用支架因?yàn)槠溥m中的徑向支撐力、更容易通過(guò)迂曲路徑、操作更簡(jiǎn)單、更多尺寸選擇等優(yōu)勢(shì)，正被大量應(yīng)用于ICAS的治療，如強(qiáng)生醫(yī)療科技的Enterprise二代支架已獲得了治療ICAS適應(yīng)證的歐盟標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，但目前仍需更高級(jí)別的臨床證據(jù)，尤其是RCT來(lái)進(jìn)一步證實(shí)超說(shuō)明書(shū)使用支架在sICAS治療中的安全性和有效性。

對(duì)本部分研究的匯總見(jiàn)附表2。

附表2 超說(shuō)明書(shū)使用支架治療ICAS的相關(guān)研究

推薦意見(jiàn)：

基于目前的臨床經(jīng)驗(yàn)及報(bào)道，經(jīng)微導(dǎo)管釋放的自膨支架在治療中降低了操作難度，有助于提高技術(shù)成功率并降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，超說(shuō)明書(shū)使用支架在sICAS治療中選擇性應(yīng)用可能是合理的（C-EO級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

2.3.3 單純球囊擴(kuò)張治療

既往單純球囊擴(kuò)張治療sICAS的效果并不令人滿意，30 d內(nèi)卒中/死亡的發(fā)生率為4%～40%[70-77]，且隨訪期的再狹窄率高達(dá)24%～40%[73，77]。該技術(shù)早期存在以下弊端：多為冠狀動(dòng)脈球囊，球擴(kuò)后病變血管的即刻彈性回縮、血管夾層發(fā)生率高且常有＞50%的殘余狹窄及較高的再狹窄率。但在后續(xù)的研究中，隨著球擴(kuò)理念的更新（如緩慢擴(kuò)張、緩慢泄球囊技術(shù)，亞滿意擴(kuò)張技術(shù)等）、充分的藥物治療以及顱內(nèi)專(zhuān)用球囊的不斷改進(jìn)，目前單純球囊擴(kuò)張?jiān)谥委焥ICAS中逐漸被臨床認(rèn)可。

2006年，Marks等[78]報(bào)道了美國(guó)3個(gè)中心，120例單純球囊擴(kuò)張治療sICAS的回顧性臨床研究，技術(shù)成功率為100%，治療前平均狹窄率為82.2%，治療后平均狹窄率為36%，圍手術(shù)期卒中/死亡的發(fā)生率為5.8%，在平均42.3個(gè)月的隨訪期間，有8.3%的患者死于非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，靶血管供血區(qū)年卒中發(fā)生率為3.2%，所有卒中的發(fā)生率為4.4%，再狹窄的發(fā)生率為23.9%。有12.9%的患者在單純球囊擴(kuò)張后狹窄沒(méi)有改變甚至加重（即刻彈性萎縮、血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血栓形成），或因球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)動(dòng)脈夾層而采用支架補(bǔ)救治療。

2008年，Siddiq等[79]報(bào)道了單純球囊擴(kuò)張與支架置入治療sICAS的回顧性對(duì)比研究，共納入3個(gè)中心的190例患者（193處病變），結(jié)果發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張組術(shù)后即刻殘余狹窄率高于支架置入治療組（15%vs. 4.1%，P=0.001），2組的圍手術(shù)期（30 d）卒中/死亡發(fā)生率無(wú)顯著差異（8.4%vs. 9.2%，P=0.85）。在中位12個(gè)月的影像隨訪中，2組ISR的發(fā)生率也沒(méi)有顯著差異（38.9%vs. 34.0%，P=0.93）。研究提示盡管單純球囊擴(kuò)張術(shù)后即刻的殘余狹窄率高于支架置入術(shù)，但是兩者在療效及安全性上沒(méi)有顯著差異，而且單純球囊擴(kuò)張具有手術(shù)時(shí)間短和花費(fèi)少的優(yōu)勢(shì)。

2013年，Qureshi等[80]發(fā)表了比較單純球囊擴(kuò)張與支架置入治療sICAS有效性和安全性的單中心、前瞻性RCT，共納入18例患者，2組治療后＜30%殘余狹窄的比例無(wú)顯著差異（50.0%vs. 62.5%），30 d內(nèi)2組的卒中/死亡率也無(wú)顯著差異，所有的患者在隨訪期（6～8個(gè)月）中無(wú)卒中復(fù)發(fā)，單純球囊擴(kuò)張組ISR的發(fā)生率為0，支架置入治療組ISR發(fā)生率為42.9%。

2015年，Okada等[81]回顧性分析了該中心單純球囊擴(kuò)張治療的癥狀性重度MCA狹窄患者的資料，共入組47例患者，技術(shù)成功率為95.7%，治療后血管狹窄率由治療前的79.9%降至39.5%。30 d卒中/死亡率為6.4%，平均隨訪51.5個(gè)月，卒中/死亡率為9.4%，再狹窄發(fā)生率為26.9%，均為無(wú)癥狀性再狹窄。

2016年，Dumont等[82]報(bào)道了單純球囊亞滿意擴(kuò)張治療（球囊直徑為正常血管的50%～70%）sICAS的單中心前瞻性研究結(jié)果。該研究共納入24例患者，技術(shù)成功率為100%，治療前血管平均狹窄程度為80.16%，治療后血管平均狹窄程度為54.62%，30 d內(nèi)卒中/死亡發(fā)生率為0，在1年的隨訪期內(nèi)，靶血管供血區(qū)卒中復(fù)發(fā)率為5.55%。研究結(jié)果提示單純球囊亞滿意擴(kuò)張治療sICAS是安全有效的。作者還指出，亞滿意擴(kuò)張足夠改善血流灌注，亞滿意緩慢充盈（1 atm/min，1 atm=101 kPa）及泄壓（2 atm/min）技術(shù)能最大限度地減少動(dòng)脈損傷、避免斑塊破裂導(dǎo)致的血栓栓塞、減少穿支雪犁效應(yīng)的發(fā)生，從而減少圍手術(shù)期并發(fā)癥及ISR的發(fā)生。2016年還發(fā)表了1項(xiàng)來(lái)自2005-2011年美國(guó)住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)（nationwide inpatient sample，NIS）的研究數(shù)據(jù)，比較了單純球囊擴(kuò)張與支架置入治療sICAS的有效性和安全性。該研究共納入2059例患者，其中71%接受了支架置入治療，單純球囊擴(kuò)張與支架置入相比有更高的圍手術(shù)期死亡率（17.6%vs. 8.4%，P＜0.001），2種治療方式的醫(yī)源性卒中發(fā)生率沒(méi)有顯著差異（3.4%vs. 3.6%，P=0.826）。該研究提示，支架置入治療的安全性優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)，不過(guò)研究也指出，納入數(shù)據(jù)的偏倚可能是導(dǎo)致這種差異的原因之一[83]。

2018年，Wang等[84]報(bào)道了單純球囊擴(kuò)張治療sICAS的單中心回顧性研究，共納入35例患者，平均狹窄程度為88.4%，平均隨訪時(shí)間為9.7個(gè)月，技術(shù)成功率100%，30 d卒中/死亡的發(fā)生率為2.9%，隨訪期卒中/死亡的發(fā)生率為2.9%，隨訪期血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率為12%，且均為無(wú)癥狀性再狹窄。

2020年，Seyedsaadat等[85]對(duì)19項(xiàng)研究共777例接受亞滿意擴(kuò)張治療的sICAS患者進(jìn)行了meta分析。技術(shù)成功率為93%，30 d和1年所有卒中的發(fā)生率分別為3%和5%，死亡率分別為1%和2%，卒中和死亡的發(fā)生率分別為5%（95%CI3%～8%）和9%（95%CI7%～12%）。1年再狹窄的發(fā)生率為20%。研究結(jié)果提示亞滿意球囊擴(kuò)張治療sICAS是安全的治療方式。同年，Stapleton[40]對(duì)亞滿意擴(kuò)張治療sICAS進(jìn)行了系統(tǒng)分析，共納入9項(xiàng)研究的395例患者，發(fā)現(xiàn)30 d卒中/死亡的發(fā)生率為4.9%（95%CI3.2%～7.5%），30 d后卒中/死亡率為3.7%（95%CI2.2%～6.0%）。在有詳細(xì)記錄不良事件的6項(xiàng)研究中，255例患者隨訪期內(nèi)再狹窄發(fā)生率為18.4%，癥狀性再狹窄僅占2.7%。

2021年，Peng等[86]對(duì)14項(xiàng)比較藥物治療、單純球囊擴(kuò)張和支架置入治療sICAS的研究，共1520例患者進(jìn)行了meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組的主要終點(diǎn)事件（30 d內(nèi)所有卒中/死亡和30 d后責(zé)任血管供血區(qū)的缺血性卒中）發(fā)生率無(wú)顯著差異；藥物治療組較支架組30 d內(nèi)卒中/死亡（OR0.31，95%CI0.17～0.56）、缺血性卒中（OR0.43，95%CI0.23～0.81）和顱內(nèi)出血（OR0.12，95%CI0.02～0.71）的發(fā)生率均顯著降低，但與單純球囊擴(kuò)張組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在30 d后的隨訪期間，各組責(zé)任血管供血區(qū)缺血性卒中的發(fā)生率無(wú)顯著差異；單純球囊擴(kuò)張組在長(zhǎng)期預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面有降低趨勢(shì)，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單純球囊擴(kuò)張治療sICAS，尤其是緩慢充盈球囊至亞滿意度再緩慢泄壓技術(shù)，可減少血管損傷、血栓栓塞及防止穿支發(fā)生雪犁效應(yīng)，從而降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。因此，單純球囊擴(kuò)張治療sICAS可能是一種安全、有效的方法。鑒于腦血管肌層薄等解剖學(xué)特點(diǎn)，治療ICAS過(guò)程中球囊壓力大小成為影響結(jié)局的另外一個(gè)可考慮的因素。2020年我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的首款Neuro LPSTM快速交換顱內(nèi)低壓球囊（命名壓3 atm，現(xiàn)常用球囊6 atm），其推送性、通過(guò)性、順應(yīng)性進(jìn)一步優(yōu)化，安全性和實(shí)用性得到更大的提高。低壓顱內(nèi)球囊可降低血管內(nèi)膜損傷、急性血小板/血栓沉積、急性閉塞的發(fā)生率，使手術(shù)安全性得到提高[77，86-87]。與強(qiáng)化藥物治療相比，聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療的臨床療效是否更佳還有待更高級(jí)別的臨床研究去證實(shí)。目前正在進(jìn)行的BASIS研究正是評(píng)價(jià)單純球囊擴(kuò)張與聯(lián)合積極藥物治療對(duì)sICAS的安全性和有效性的前瞻性、多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照臨床研究，期待其研究成果的發(fā)表。

對(duì)本部分研究的匯總見(jiàn)附表3。

附表3 單純球囊擴(kuò)張治療ICAS的相關(guān)研究

推薦意見(jiàn)：

（1）單純球囊擴(kuò)張治療sICAS可能是安全、有效的，治療中可優(yōu)先選擇顱內(nèi)專(zhuān)用球囊及低壓、半順應(yīng)性球囊以提高手術(shù)的安全性（C-LD級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

（2）單純球囊擴(kuò)張成形技術(shù)操作上建議緩慢充盈和緩慢泄壓，擴(kuò)張后進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的血流觀察，出現(xiàn)限流性?shī)A層或彈性回縮應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)救性支架置入治療。建議球囊選擇直徑為責(zé)任血管參考直徑的50%～80%（亞滿意擴(kuò)張）（C-EO級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

2.3.4 藥物涂層球囊/支架治療

藥物涂層支架（drug-eluting stent，DES）治療冠狀動(dòng)脈狹窄的短期和長(zhǎng)期有效性及安全性在心血管領(lǐng)域早已得到證實(shí)。2012年1項(xiàng)納入76項(xiàng)RCT的薈萃分析提示，DES可降低39%～61%的靶血管再狹窄，同時(shí)明顯降低心肌梗死的復(fù)發(fā)率[88]。

早在2005年，Abou-Chebl等[89]為了防止顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入后再狹窄，采用冠狀動(dòng)脈的Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific Inc）DES置入治療了8例sICAS患者，治療后平均隨訪11.1個(gè)月，期間無(wú)卒中復(fù)發(fā)，同時(shí)平均9.6個(gè)月的影像隨訪期間也未發(fā)現(xiàn)≥50%的ISR。

2006年，Gupta[90]報(bào)道了2個(gè)中心共59例應(yīng)用冠狀動(dòng)脈DES[Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific Inc）]治療sICAS的回顧性研究結(jié)果，技術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為3%，在中位數(shù)為4.2個(gè)月的隨訪期間，Cypher（Cordis Corp）支架治療的ISR發(fā)生率僅為5%。2006年，Qureshi等[91]也報(bào)道了18例冠狀動(dòng)脈DES[Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific Inc）]治療sICAS的單中心回顧性研究結(jié)果。技術(shù)成功率為100%，30 d內(nèi)卒中發(fā)生率為5.6%，無(wú)死亡發(fā)生，在6個(gè)月的隨訪期間也無(wú)卒中及死亡發(fā)生，ISR的發(fā)生率為14%。1年隨訪的卒中/死亡的發(fā)生率為11%。

2011年，F(xiàn)ields[92]報(bào)道了DES[Cypher（Cordis Corp）和Taxus（Boston Scientific Inc）]治療癥狀性重度椎動(dòng)脈狹窄的單中心回顧性研究結(jié)果，共納入26例患者，技術(shù)成功率100%，30 d內(nèi)嚴(yán)重致殘性卒中的發(fā)生率為8%，在14個(gè)月的平均隨訪期間，死亡率為27.3%，ISR發(fā)生率在顱內(nèi)段為37.5%。該研究提示DES是安全的，但是該研究未發(fā)現(xiàn)DES有更好的防治ISR的作用。

2012年，Vajd a等[93]報(bào)道了冠狀動(dòng)脈DES[Coroflex?Please（B.Braun，Melsungen，Germany）]治療sICAS的單中心回顧性研究結(jié)果，技術(shù)成功率93%，30 d卒中/出血/死亡的發(fā)生率為4.6%，在平均16個(gè)月的隨訪中，無(wú)癥狀I(lǐng)SR的發(fā)生率是3.8%，晚期支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率為0.9%。研究結(jié)果提示DES治療sICAS安全、有效，但是由于該支架偏硬，其技術(shù)成功率不高。

2018年，Gruber等[94]比較了藥物涂層球囊Neuro Elutax SV（Aachen Resonance）與Wingspan支架治療sICAS患者的效果，共回顧性納入了19例患者。結(jié)果顯示兩者的技術(shù)成功率和圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異，在近1年的隨訪期間，支架治療組卒中的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于藥物涂層球囊組（45%vs. 0，P=0.03），同時(shí)支架治療組臨床復(fù)合終點(diǎn)事件（缺血性卒中復(fù)發(fā)/再狹窄）的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于藥物涂層球囊組（64%vs. 13%，P=0.03），2組再狹窄的發(fā)生率分別為55%和13%。

2019年，Han等[95]報(bào)道了藥物涂層球囊SeQuent Please（B. Braun，Berlin，Germany）治療sICAS的單中心回顧性研究。共30例sICAS患者接受了治療，所有的患者都成功進(jìn)行了球囊擴(kuò)張，93.5%（29/30）的患者獲得了良好的前向血流，6.7%（2/30）的患者進(jìn)行了支架治療補(bǔ)救。圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為6.7%，無(wú)死亡病例；在平均9.8個(gè)月的隨訪期間內(nèi)無(wú)癥狀性卒中復(fù)發(fā)；在平均7個(gè)月的影像隨訪期間，再狹窄的發(fā)生率為3.2%，均為無(wú)癥狀性再狹窄。

2019年，Ye等[96]發(fā)表了1項(xiàng)關(guān)于DES治療sICAS的meta分析，共納入13項(xiàng)研究，336例患者（364處病變），影像隨訪時(shí)間為4～56個(gè)月，臨床隨訪時(shí)間為4～67個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支架置入技術(shù)成功率為85.4%～100%；30 d內(nèi)沒(méi)有死亡發(fā)生，30 d內(nèi)所有卒中的發(fā)生率為6.0%，30 d內(nèi)所有卒中/TIA的發(fā)生率為8.1%，30 d后靶血管供血區(qū)缺血性卒中的發(fā)生率為2.2%；隨訪期內(nèi)ISR發(fā)生率為4.1%，其中癥狀性ISR發(fā)生率僅為0.5%。

2020年，Hassan等[97]報(bào)道了應(yīng)用第2代冠狀動(dòng)脈DES（佐他莫司包被，R-onyx DES）治療sICAS的單中心回顧性研究結(jié)果，共19例患者，技術(shù)成功率100%，圍手術(shù)期卒中/死亡率為0，在6個(gè)月的隨訪期間，僅有1例患者發(fā)生TIA，6個(gè)月的ISR發(fā)生率為0。

2022年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院繆中榮團(tuán)隊(duì)[98]發(fā)表在JAMA Neurology上的比較裸支架和DES（NOVA）治療sICAS的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照、優(yōu)效性臨床研究結(jié)果顯示：與顱內(nèi)球擴(kuò)式裸支架系統(tǒng)Apollo支架相比，NOVA支架可顯著降低sICAS患者1年的ISR發(fā)生率（9.5%vs. 30.2%，P＜0.001），顯著降低31 d至1年的缺血性卒中復(fù)發(fā)率（0.8%vs.6.9%，P=0.03）；2組30 d內(nèi)任何卒中或死亡的發(fā)生率無(wú)顯著差異（7.6%vs. 5.3%，P=0.46）。WEAVE/WOVEN、Aire/Wire-China研究中1年ISR發(fā)生率分別為17.6%和27.6%，1年任何卒中的復(fù)發(fā)率分別為8.5%和8.1%，與這些結(jié)果相比，天壇醫(yī)院NOVA支架的研究顯示DES可進(jìn)一步降低顱內(nèi)裸支架系統(tǒng)置入后的ISR和卒中復(fù)發(fā)率。

現(xiàn)有的研究提示藥物洗脫球囊/支架治療sICAS的技術(shù)成功率為93.5%～100%，30 d卒中/死亡的發(fā)生率為3%～7.6%，1年卒中復(fù)發(fā)/死亡的發(fā)生率為0～11%，再狹窄的發(fā)生率為0～27.3%（平均8.96%）。

迄今，神經(jīng)介入領(lǐng)域中全球已經(jīng)上市的DES產(chǎn)品有3種（表3），均使用以雷帕霉素為基礎(chǔ)的藥物涂層。雷帕霉素因抑制DNA復(fù)制的G1～S期，所以受到抑制的平滑肌細(xì)胞在藥物作用消除后仍能完成正常的生物學(xué)功能[99]。基礎(chǔ)研究表明，雷帕霉素能夠增強(qiáng)血腦屏障的完整性，使其滲出降低，從而改善水腫相關(guān)的不良反應(yīng)；另外還能作用于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，改善血管灌注，減少腦梗死的面積[99-100]。

表3 國(guó)內(nèi)外已上市的腦血管藥物涂層支架

支架置入后血管內(nèi)皮功能的恢復(fù)是確定置入術(shù)有效性和安全性的關(guān)鍵，而涂層藥物精準(zhǔn)釋放及其載藥聚合物層及時(shí)降解是解決內(nèi)皮愈合的突破口。以2021年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的NOVA支架為例，基于電子接枝技術(shù)（通過(guò)電化學(xué)反應(yīng)將2種不同種類(lèi)的物質(zhì)，如聚合物與金屬，在分子水平結(jié)合在一起的技術(shù)）的載藥涂層使藥物支架置入后達(dá)到最佳的藥物釋放，保證動(dòng)脈壁的藥物濃度同平滑肌細(xì)胞增殖時(shí)程相匹配，精準(zhǔn)抑制平滑肌細(xì)胞的過(guò)度增殖；另一方面，30 d后藥物零殘留可減少藥物對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的抑制，生物可降解涂層在6～8周內(nèi)降解吸收，其最終代謝產(chǎn)物為CO2、H2O等小分子物質(zhì)，可通過(guò)新陳代謝作用排出體外[101]。

對(duì)本部分研究的匯總見(jiàn)附表4。

附表4 藥物涂層球囊/支架治療ICAS的相關(guān)研究

推薦意見(jiàn)：

（1）藥物涂層支架治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復(fù)發(fā)問(wèn)題的新的治療手段。可根據(jù)患者的具體病變及路徑特點(diǎn)選擇（B-R級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

（2）藥物涂層球囊治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復(fù)發(fā)問(wèn)題的新的治療手段。可根據(jù)患者的具體病變及路徑特點(diǎn)選擇，還需要更高級(jí)別證據(jù)證實(shí)（C-EO級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

（3）對(duì)于癥狀性再狹窄患者，推薦優(yōu)先選用顱內(nèi)專(zhuān)用治療sICAS的藥物涂層支架（C-EO級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

3 再狹窄及預(yù)防

與冠狀動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療一樣，球囊擴(kuò)張/支架置入治療后血管重度再狹窄是sICAS患者卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[102-103]。再狹窄的定義為支架內(nèi)或相鄰范圍（5 mm內(nèi)）狹窄率＞50%，絕對(duì)管腔丟失＞20%[104-106]，其一直是困擾球囊擴(kuò)張/支架置入治療動(dòng)脈狹窄的瓶頸問(wèn)題，尤其是顱內(nèi)血管重度再狹窄[支架內(nèi)或相鄰范圍（5 mm內(nèi)）狹窄率＞70%，或較基線直徑狹窄率增加＞30%]與腦缺血癥狀及卒中復(fù)發(fā)相關(guān)[51，107]。在心血管領(lǐng)域，較早就采用藥物涂層球囊/支架來(lái)降低再狹窄的發(fā)生率，目前在腦血管領(lǐng)域也開(kāi)始有這樣的研究和臨床應(yīng)用[98]。sICAS血管內(nèi)治療后，癥狀性再狹窄與卒中復(fù)發(fā)關(guān)系密切，所以對(duì)術(shù)后再狹窄的隨訪和治療也是sICAS血管內(nèi)治療的重點(diǎn)之一。

球囊擴(kuò)張/支架置入后再狹窄的準(zhǔn)確機(jī)制尚不清楚，內(nèi)膜增生是再狹窄的主要原因，可能與擴(kuò)張創(chuàng)傷、支架置入后血栓形成以及血管壁對(duì)支架的炎癥反應(yīng)有關(guān)[108]，其他的再狹窄危險(xiǎn)因素還包括病變長(zhǎng)度、治療后的殘余狹窄程度、患者年齡等[106，109]。不同研究中sICAS的治療方式、隨訪時(shí)間及隨訪的影像設(shè)備不同，再狹窄發(fā)生率的報(bào)道結(jié)果有很大的差異。

2004年，1項(xiàng)早期sICAS支架置入的研究發(fā)現(xiàn)球擴(kuò)式支架有較高的技術(shù)成功率（95%）及較低的圍手術(shù)期卒中發(fā)生率（1個(gè)月內(nèi)6.6%），但6個(gè)月ISR的發(fā)生率高達(dá)35%[110]。

2007年，Levy等[105]報(bào)道了應(yīng)用Wingspan支架治療78例（84個(gè)病變）sICAS患者的研究，在1.5～15.5個(gè)月的隨訪中，總體的ISR發(fā)生率為29.7%（25/84），癥狀性ISR為12%。

2008年，中國(guó)1項(xiàng)納入了300例sICAS患者的多中心支架置入登記研究顯示，12個(gè)月ISR（MRA/CTA證實(shí)狹窄≥50%）發(fā)生率為27.6%；球擴(kuò)式支架與自膨式支架12個(gè)月ISR的發(fā)生率無(wú)顯著差異（27.7%vs. 27.5%，P=1.000）；DSA證實(shí)的≥70%的ISR發(fā)生率為18.4%；78.9%的ISR是無(wú)癥狀性ISR[111]。

2009年，1項(xiàng)系統(tǒng)分析納入了31項(xiàng)研究，1134例支架置入治療的sICAS患者[112]，在中位隨訪時(shí)間（6個(gè)月）內(nèi)，ISR的發(fā)生率為14.4%，其中癥狀性ISR占32.7%。自膨式支架與球擴(kuò)式支架相比，ISR發(fā)生率顯著升高（17.4%vs. 13.8%，P＜0.001），但兩者癥狀性ISR的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異（41.6%vs. 12.5%，P=0.080）。

2013年，Shin等[45]報(bào)道了對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的77例sICAS患者行支架置入的單中心回顧性研究。在中位數(shù)為1年的影像隨訪期間，ISR的發(fā)生率為24.6%，其中17.6%為癥狀性ISR。快速球囊擴(kuò)張及病變長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)是支架置入后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同年，Jin等[113]報(bào)道了支架置入治療sICAS的單中心前瞻性研究，其中1年ISR發(fā)生率為33.7%，癥狀性ISR為21.1%。研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)ISR組缺血性卒中的發(fā)生率顯著高于無(wú)ISR組，提示ISR是支架置入后責(zé)任血管卒中復(fù)發(fā)的高危因素（21.1%vs. 8.5%，HR2.94，95%CI1.37～6.30，P=0.005）。

2017年，對(duì)SAMMPRIS研究中支架置入組的ISR發(fā)生情況再分析發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的183例患者中，在35個(gè)月的中位隨訪期間，有27例發(fā)生了靶血管供血區(qū)的癥狀性梗死，16例出現(xiàn)了TIA。27例癥狀性梗死中有24例進(jìn)行了充分影像學(xué)評(píng)估，ISR的發(fā)生率高達(dá)66.7%；16例TIA患者中有10例進(jìn)行了充分影像學(xué)評(píng)估，ISR的發(fā)生率高達(dá)80%。1年、2年和3年隨訪ISR的發(fā)生率分別是9.6%、11.3%和14%[104]。研究結(jié)果提示，在隨訪期間，至少每7例患者中就有1例會(huì)出現(xiàn)癥狀性ISR，癥狀性ISR主要發(fā)生在支架置入后第1年，是非圍手術(shù)期缺血性卒中發(fā)生的重要原因。

2021年，針對(duì)WOV EN研究的1年影像（CTA/MAR/DSA）隨訪發(fā)現(xiàn)，ISR的發(fā)生率為17.6%[51]。Haidegger等[114]報(bào)道了115例sICAS患者支架置入治療的單中心回顧性研究的結(jié)果，在11個(gè)月的平均隨訪期中，ISR的發(fā)生率33%，其中癥狀性ISR占11%。為找出預(yù)測(cè)ISR的生物學(xué)標(biāo)志物，研究者分析了與動(dòng)脈粥樣硬化性硬化發(fā)展密切相關(guān)的CRP、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比例、血小板/淋巴細(xì)胞比例及平均血小板體積等指標(biāo)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)這些生物學(xué)標(biāo)志物與ISR的關(guān)聯(lián)。Guo等[115]的1項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在平均12.7個(gè)月的影像學(xué)（CTA）隨訪中，≥50%的ISR發(fā)生率為24.7%，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)hs-CRP是ISR的生物學(xué)標(biāo)志物，回歸分析發(fā)現(xiàn)支架長(zhǎng)度、球擴(kuò)式支架及局部麻醉是ISR的危險(xiǎn)因素。Jia等[116]報(bào)道了132例sICAS患者支架置入治療的單中心前瞻性研究，結(jié)果表明隨訪2年的ISR發(fā)生率為8.16%。

sICAS患者無(wú)論是接受支架置入治療還是單純球囊擴(kuò)張治療，治療后6～12個(gè)月血管再狹窄的發(fā)生率在8.16%～35%，在卒中復(fù)發(fā)的患者中，再狹窄的發(fā)生率更高。再狹窄是導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視sICAS血管成形治療后再狹窄的防治及監(jiān)測(cè)。

對(duì)本部分研究的匯總見(jiàn)附表5。

附表5 血管內(nèi)治療ICAS后再狹窄相關(guān)研究

推薦意見(jiàn)：

無(wú)癥狀再狹窄再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，原則上推薦藥物治療下隨訪；對(duì)藥物治療無(wú)效的癥狀性重度再狹窄患者可以考慮通過(guò)血管介入的方式進(jìn)行治療（C-EO級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

4 血管內(nèi)治療的術(shù)前評(píng)估

2012年，美國(guó)食品和藥品管理局更新了Wingspan支架系統(tǒng)在ICAS患者中的適用范圍，建議更嚴(yán)格地篩選患者，所以血管內(nèi)治療作為sICAS的治療手段之一，應(yīng)該在患者中選擇性開(kāi)展，只有通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估篩選的患者才能夠通過(guò)手術(shù)獲益。術(shù)前評(píng)估包括：患者臨床特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)，缺血性卒中病因分型，血管情況（狹窄率、位置、長(zhǎng)度、形態(tài)、成角、斑塊性質(zhì)、鈣化分級(jí)、血流分級(jí)、路徑、遠(yuǎn)端導(dǎo)絲著陸區(qū)、病變與分支關(guān)系、合并其他血管病變等），腦側(cè)支循環(huán)情況等。

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者相似，導(dǎo)致缺血事件的嚴(yán)重sICAS短期內(nèi)再發(fā)相同血管供血區(qū)域缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。但亞急性期責(zé)任血管斑塊不穩(wěn)定，術(shù)中操作易發(fā)生脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥。

1項(xiàng)有關(guān)ICAS血管內(nèi)治療時(shí)機(jī)的研究共納入115例患者，41例患者接受早期支架治療（發(fā)病2周內(nèi)），74例患者接受晚期支架治療（發(fā)病2周后），其中早期組有8例，晚期組有4例的再狹窄程度≥50%（P=0.018）。早期組有2例再狹窄程度≥70%，晚期組有3例再狹窄程度≥70%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期組中缺血性卒中、TIA、出血性卒中和死亡的總發(fā)生率高于晚期組（22.0%vs. 8.1%，P=0.035），單獨(dú)缺血性卒中的復(fù)發(fā)率也高于晚期組（5/41vs.2/74，P=0.041）。兩組TIA的發(fā)生率（1/41vs.3/74，P=0.651）、出血性卒中的發(fā)生率（1/41vs. 0/74，P=0.177）和死亡率（2/41vs. 1/74，P=0.256）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[117]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)多中心、前瞻性研究也提示最近1次缺血性卒中距離血管內(nèi)干預(yù)的時(shí)間間隔應(yīng)＞3周，但最佳時(shí)機(jī)仍未確定[118]。綜上，ICAS患者在急性缺血性卒中發(fā)生至少2周后行血管內(nèi)治療是比較合理的。

4.2 側(cè)支循環(huán)評(píng)估

WASID研究的亞組分析提示腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能影響sICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于動(dòng)脈狹窄率在70%～99%的sICAS患者，具有良好的腦側(cè)支循環(huán)的患者與較差和差的側(cè)支循環(huán)患者相比，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，提示腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估是篩選適合血管內(nèi)治療患者的重要依據(jù)之一[119]。據(jù)此推測(cè)，經(jīng)結(jié)構(gòu)影像學(xué)和功能影像學(xué)方法評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)，并證實(shí)為血流動(dòng)力學(xué)障礙引起的缺血癥狀發(fā)作的患者，可能更適合進(jìn)行血管內(nèi)治療。最近的1項(xiàng)多中心、前瞻性研究表明，遠(yuǎn)端灌注或血流受損的sICAS患者在藥物治療后卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。椎基底動(dòng)脈血流評(píng)估及TIA和卒中風(fēng)險(xiǎn)（vertebrobasilar flow evaluation and risk of transient ischemic attack and stroke，VERITAS）研究表明，在癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄的患者中，遠(yuǎn)端血流受損是卒中復(fù)發(fā)的1個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子（HR11.55，95%CI1.88～71.00，P=0.008）[120]。另外1項(xiàng)單中心回顧性研究提示，對(duì)于波及顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA近端的sICAS病變，最大達(dá)峰時(shí)間（Tmax）＞6 s的延遲灌注區(qū)域≥15 mL的患者與＜15 mL或無(wú)延遲灌注的患者相比，其卒中復(fù)發(fā)率更高[121]。國(guó)內(nèi)的1項(xiàng)多中心研究納入了167例側(cè)支循環(huán)不良的ICAS患者，結(jié)果提示灌注不足或側(cè)支循環(huán)不良的患者可能比那些來(lái)自穿支閉塞、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞或隱源性卒中的患者從基于支架的再通中獲益更多。該研究對(duì)側(cè)支循環(huán)不良的定義為：與對(duì)側(cè)半球相比，狹窄動(dòng)脈區(qū)域的腦血流量下降了40%以上，或者美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側(cè)支血流量評(píng)分＜3分[122]。同樣，1項(xiàng)多中心研究納入了300例側(cè)支循環(huán)不良且隨訪超過(guò)1年的ICAS患者，結(jié)果提示低灌注或側(cè)支循環(huán)不良的患者可能比其他發(fā)病機(jī)制（如穿支閉塞）的患者從血管內(nèi)治療中受益更多，該研究評(píng)估側(cè)支循環(huán)不良的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前2周內(nèi)影像學(xué)檢查確定責(zé)任動(dòng)脈區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)障礙，采用以下任一標(biāo)準(zhǔn)：①CTP顯示前循環(huán)病變較對(duì)側(cè)腦血流灌注下降≥30%，后循環(huán)病變較前循環(huán)灌注下降≥30%；②基于DSA的ASITN/SIR評(píng)分＜3分；③MRI顯示血流動(dòng)力學(xué)缺血性病變；④單光子發(fā)射CT顯示低灌注；⑤TCD顯示責(zé)任血管的收縮期峰值速度≥200 cm/s，且可以探測(cè)到的側(cè)支血管少于1支[111]。綜上，血管內(nèi)治療的術(shù)前評(píng)估側(cè)支循環(huán)非常重要的，側(cè)支循環(huán)不良的ICAS患者可能會(huì)從血管內(nèi)治療中獲益更多。

推薦意見(jiàn)：

（1）手術(shù)時(shí)機(jī)：ICAS患者在急性缺血性卒中發(fā)生至少2周后行血管內(nèi)治療可能是安全的（進(jìn)展性卒中除外）（C-LD級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

（2）側(cè)支循環(huán)：對(duì)ICAS的患者，進(jìn)行術(shù)前的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)對(duì)篩選合適的手術(shù)患者是有益的，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)較差的患者可能更適合血管內(nèi)治療（C-LD級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

（3）針對(duì)ICAS患者的病因、狹窄部位的形態(tài)學(xué)分析選擇個(gè)體化血管內(nèi)治療會(huì)有更好的獲益（C-EO級(jí)證據(jù)，中等推薦）。

5 圍手術(shù)期管理

圍手術(shù)期血壓管理：多項(xiàng)多中心、前瞻性研究均建議將患者圍手術(shù)期收縮壓控制在100～120 mmHg，長(zhǎng)期血壓控制在收縮壓＜140 mmHg（糖尿病患者＜130 mmHg）[87，92，114]。

急性、亞急性血栓形成是ICAS血管內(nèi)治療圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，并與抗栓藥物的使用情況密切相關(guān)[123]。1項(xiàng)單中心研究提示預(yù)防性輸注血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以降低術(shù)中急性支架內(nèi)血栓形成（acute intraprocedural stent thrombosis，AIST）的發(fā)生率，且不會(huì)增加圍手術(shù)期腦出血的風(fēng)險(xiǎn)和30 d的總死亡率，然而在減少圍手術(shù)期缺血事件方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。該研究共選擇分析236例匹配患者，其中替羅非班組和非替羅非班組各118例。接受替羅非班治療的患者僅有1例發(fā)生AIST，而非替羅非班組AIST有8例。替羅非班組AIST的發(fā)生率顯著低于非替羅非班組（0.8%vs. 6.8%，P=0.039）。2組圍手術(shù)期缺血事件（8.5%vs. 5.1%，P=0.424）、顱內(nèi)出血（4.2%vs. 0.8%，P=0.219）和30 d總死亡率（3.4%vs. 0，P=0.125）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[124]。另1項(xiàng)單中心研究提示靜脈滴注血小板糖蛋白膜Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)ICAS支架置入期間的AIST是有效和安全的，且不增加出血并發(fā)癥和死亡發(fā)生率。該研究共納入194例患者，其中12例發(fā)生AIST，對(duì)于AIST的患者給予血小板糖蛋白膜Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑搶救治療，所有患者均實(shí)現(xiàn)再通，無(wú)出血并發(fā)癥或死亡[125]。因此，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑預(yù)防性應(yīng)用于ICAS患者血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期可能是獲益的，但仍需多中心、前瞻性RCT進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

推薦意見(jiàn)：

（1）圍手術(shù)期血壓管理及抗血小板、抗凝治療應(yīng)用未更新，同2018版。

（2）圍手術(shù)期麻醉方式、并發(fā)癥管理未更新，同2018版。

（3）圍手術(shù)期應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在減少血栓并發(fā)癥，尤其預(yù)防術(shù)中急性支架內(nèi)血栓形成方面可能是獲益的，但仍需高級(jí)別臨床研究證據(jù)來(lái)證實(shí)（C-LD級(jí)證據(jù)，弱推薦）。

執(zhí)筆作者：

孫 瑄 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

楊 明 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

余澤權(quán) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

李康悅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

齊中奇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

鄧一鳴 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

陳 林 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

李光建 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

參與討論專(zhuān)家（按姓名拼音排序）：

蔡藝靈 中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心

曹亦賓 唐山市工人醫(yī)院

陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院

董可輝 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

高 峰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

高連波 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

高小平 湖南省人民醫(yī)院

耿曉坤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院

郭富強(qiáng) 四川省人民醫(yī)院

洪 波 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）

姬云翔 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

李天曉 河南省人民醫(yī)院

劉建民 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）

劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉亞杰 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院

馬 寧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

莫大鵬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

史懷璋 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

史樹(shù)貴 重慶北部寬仁醫(yī)院（松山醫(yī)院）

帥 杰 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

孫 瑄 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

汪 陽(yáng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

王大明 北京醫(yī)院

王守春 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

吳 偉 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

吳云虎 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

徐安定 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院（廣州華僑醫(yī)院）

徐 運(yùn) 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院

于加省 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

曾進(jìn)勝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張曉龍 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

張 勇 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

趙振偉 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

鄭洪波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

朱良付 河南省人民醫(yī)院

朱其義 臨沂市人民醫(yī)院