慢阻肺患者靜脈血栓栓塞的研究進(jìn)展

巫培連，莫曉能通信作者，彭平，李世聞，許俐嫻，陳沐

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510080

0 引言

慢性阻塞性肺（簡(jiǎn)稱(chēng)“慢阻肺”）是一種全球性患病率和死亡率較高的疾病，已成為全球第三大致死疾病（僅次于缺血性心臟病和腦卒中）[1]，慢阻肺加重期為病變的主要階段，可加重患者呼吸道癥狀、降低其呼吸功能，其預(yù)后非常差。慢阻肺患者因活動(dòng)減少、長(zhǎng)期缺氧的特征，加大血栓形成的危險(xiǎn)性。而針對(duì)慢阻肺急性加重期者出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的具體發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、疾病預(yù)防和疾病診治等一系列，均處于持續(xù)研討階段。現(xiàn)本文則針對(duì)慢阻肺患者靜脈血栓栓塞狀況作出以下敘述，具體報(bào)告如下。

1 慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)和分期

1.1 慢阻肺疾病肺功能分級(jí)

按照其肺功能F E V1值可將其分為輕度、中度、重度、極重度，其FEV1值分別為FEV1≥80%、50%≤FEV1＜80%、30%≤FEV1＜50%、FEV1＜30%。但需注意，患者健康損害情況、疾病癥狀、FEV1指標(biāo)之間存在的關(guān)聯(lián)性非常小，所以，實(shí)際判定疾病時(shí)，還需評(píng)估其癥狀。如用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（mMRC）測(cè)量其呼吸困難[2]，因采用mMRC測(cè)量其呼吸狀況和測(cè)量患者其余健康狀況的方法具有一定相似性，并對(duì)此后患者死亡概率有一定預(yù)防性。mMRC測(cè)定0級(jí)：患者在劇烈活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難癥狀；1級(jí)：患者在爬坡或平地快走時(shí)發(fā)生呼吸困難癥狀；2級(jí)：因呼吸困難，相比于同齡人，患者在平地行走時(shí)均更為緩慢，且需停下休息；3級(jí)：患者在平地行走數(shù)分鐘或100m時(shí)則需停下休息一段時(shí)間；4級(jí)：因其呼吸困難癥狀非常嚴(yán)重，而無(wú)法離開(kāi)家，或患者在生活自理時(shí)則會(huì)發(fā)生呼吸困難癥狀，如脫衣、穿衣等。但現(xiàn)認(rèn)為慢阻肺不僅會(huì)發(fā)生呼吸困難癥狀[3]，所以，在臨床進(jìn)行評(píng)估時(shí)，建議全面、綜合評(píng)估，CAT評(píng)分屬于常用評(píng)分方式。

1.2 慢阻肺疾病分期

臨床將慢阻肺疾病病程分穩(wěn)定期、急性加重期。前者指患者氣短、咳痰、咳嗽等癥狀輕微或穩(wěn)定；后者指疾病病變中，患者短期發(fā)生痰量增多、痰為黏液膿性或膿性、喘息加重、氣短、咳痰、咳嗽等癥狀[4]，可合并炎性癥狀明顯加重的表現(xiàn)，如發(fā)熱等。

2 慢阻肺與靜脈血栓栓塞形成

2.1 流行病學(xué)研究

慢阻肺急性加重期時(shí)會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中最為常見(jiàn)的一種則為靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE），特別是急性加重病變階段，包含深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE），發(fā)生率大約為5%～29%[5]。

慢阻肺急性加重期患者出現(xiàn)肺栓塞的概率非常高。經(jīng)檢索文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)[6-7]，慢阻肺急性加重期出現(xiàn)肺栓塞的概率大約為3.3%～29%，其探討的樣本量處于49～198名之間不等，且包含重癥監(jiān)護(hù)室、住院病房、急診科等科室患者。有學(xué) 者[8]分析了慢阻肺急性加重期發(fā)生肺栓塞的概率大約為16.1%。健康人群出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的概率比肺栓塞患者高出大約2倍。大部分學(xué)者均認(rèn)為肺血栓栓塞主要因深靜脈血栓而造成，但慢阻肺患者出現(xiàn)肺栓塞的概率比深靜脈血栓形成概率更高。有學(xué)者[9]把550例慢阻肺患者納入到討論中，經(jīng)分析后得知，大約19.9%的患者出現(xiàn)肺栓塞癥狀，而有12.4%的患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，此可能因部分肺栓塞患者因體內(nèi)肺小動(dòng)脈原位血栓而造成，此結(jié)果與報(bào)告中活檢肺小動(dòng)脈原位血栓增多相符。

2.2 慢阻肺者出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥的主要危險(xiǎn)因素

因慢阻肺住院患者病情處于急性加重階段，會(huì)加大靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)性，尤其是存在并發(fā)癥者、高齡患者、臥床患者。報(bào)告稱(chēng)[10]，D-二聚體增高、臥床時(shí)間≥3d、下肢疼痛、靜脈血栓史等均可能會(huì)加大慢阻肺急性加重患者出現(xiàn)VTE的危險(xiǎn)性。安偉華學(xué)者[11]將52例慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者是否出現(xiàn)靜脈血栓進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組（未出現(xiàn)血栓）在靜脈置管、長(zhǎng)期使用激素、加重次數(shù)、臥床等方面均低于對(duì)照組，且D-二聚體指標(biāo)低于觀察組（發(fā)生靜脈血栓者），（P＜0.05），進(jìn)而認(rèn)為靜脈置管、長(zhǎng)期使用激素、靜脈血栓栓塞癥頻繁加重、長(zhǎng)時(shí)間臥床等均為誘發(fā)靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，且D-二聚體指標(biāo)增高也為誘發(fā)靜脈血栓栓塞癥的主要危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)護(hù)人員需針對(duì)性做出謹(jǐn)慎預(yù)防。岳曉艷學(xué)者[12]也納入51例AECOPD患者，經(jīng)單因素、多因素Logistic回歸分析得知，肺動(dòng)脈高壓、下肢水腫可能會(huì)誘發(fā)下肢靜脈血栓，臨床需針對(duì)性檢查、防治，降低靜脈血栓發(fā)生率。目前有關(guān)慢阻肺患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，各學(xué)者所持意見(jiàn)有所不同，且在此方面也無(wú)統(tǒng)一定論，此后還需進(jìn)一步深入分析。

3 慢阻肺患者靜脈血栓栓塞的診斷

3.1 慢阻肺患者DVT診斷

臨床診斷無(wú)癥狀和小腿靜脈DVT采用容積阻抗圖進(jìn)行診斷無(wú)效。雖靜脈造影具有判定下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)法，但因此方式易誘發(fā)并發(fā)癥和存在有創(chuàng)性，無(wú)法達(dá)到篩查的目的。超聲因具有可重復(fù)、價(jià)格便宜、靈敏度高、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，已成為診斷慢阻肺DVT的首選方式，常用于檢查COPD患者DVT癥狀。通過(guò)探頭壓迫觀察其血流、靜脈順應(yīng)性、血栓等，可發(fā)現(xiàn)95%的患者下肢近端靜脈中血栓，靜脈無(wú)法被壓陷為診斷DVT的特定依據(jù)和征象。針對(duì)無(wú)癥狀的膝下DVT和近端DVT，且診斷陽(yáng)性率分別為48%、62%[13]，但此方式作為篩查方式，其檢查陰性癥狀，可判定其DVT低危險(xiǎn)性。此外，放射性核素也屬于無(wú)創(chuàng)檢查方式，此方式可將肺灌注顯像、下肢深靜脈造影（股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈等）同時(shí)顯示出，所以，適合檢查無(wú)DVT體征和癥狀者，疑PTE者，有利于提升診斷準(zhǔn)確性。磁共振為判定雙下肢靜脈狀況，并準(zhǔn)確區(qū)分下腔靜脈、盆腔血栓，潛在性區(qū)分慢性血栓和急性血栓的功能。此其余檢查方式均更具優(yōu)勢(shì)。臨床在檢查時(shí)需將無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)檢查方式結(jié)合起來(lái)，并根據(jù)患者實(shí)際狀況進(jìn)行選擇。

3.2 慢阻肺患者PTE的診斷

慢阻肺與肺栓塞的癥狀具有一定相似性，如右心功能不全、心悸、咯血、胸痛、喘息、呼吸困難等，所以，若慢阻肺者存在以上癥狀，需與PTE進(jìn)行區(qū)分。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)區(qū)分COPD與PTE之間的提示作用不明顯。PTE者往往發(fā)生動(dòng)脈血?dú)猱惓＃绕涫莿?dòng)脈血氧分壓（PaO2）指標(biāo)低于80mmHg，而發(fā)生COPD時(shí)，此類(lèi)異常多為慢阻肺而造成低氧血癥。若明確PaO2基礎(chǔ)指標(biāo)，若PaO2指標(biāo)降低則表明存在PTE可能。目前臨床判定PET多采用肺通氣/灌注（V/Q），其典型特征則為肺段出現(xiàn)的灌注缺損。但在慢阻肺中，因肺血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致灌注與通氣之間關(guān)系出現(xiàn)了改變，V/Q判定價(jià)值較小，多為非診斷性灌注異常，需結(jié)合其余方式進(jìn)行確診。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）有利于醫(yī)護(hù)人員明確肺動(dòng)脈中血栓狀況，可清楚顯示出肺段之上肺動(dòng)脈狀況，準(zhǔn)確診斷腔內(nèi)血栓，清晰顯示亞分段分動(dòng)脈，目前已成為臨床判定PTE的主要方式，但因此方式存在創(chuàng)傷性，臨床不將其作為首選。

4 慢阻肺患者靜脈血栓栓塞的治療

4.1 抗凝治療

臨床治療慢阻肺患者VTE的原則往往與DVT-PTE的原則具有一定相似性。若患者發(fā)生休克或血壓降低，需實(shí)施溶栓治療。若患者未出現(xiàn)體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化，但具有右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈壓力增高、右心室擴(kuò)大、右心室運(yùn)動(dòng)幅度降低，此類(lèi)變化均可能因PTE而造成，在滿(mǎn)足溶栓指征的狀況下，需及時(shí)實(shí)施溶栓治療。凌劉學(xué)者[14]將60例急性發(fā)作COPD合并肺心病患者進(jìn)行分析后，通過(guò)考核其凝血指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、肺動(dòng)脈收縮壓等指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，觀察組（低分子肝素抗凝治療）TT、APT、PT指標(biāo)明顯延長(zhǎng)，D-D、FIB明顯降低，且比對(duì)照組（常規(guī)治療）更為明顯，從此項(xiàng)指標(biāo)上則可推論低分子肝素抗凝治療對(duì)慢阻肺患者VTE有治療作用，通過(guò)改善其凝血功能達(dá)到改善靜脈血栓癥狀的目的。但在未明確診斷、高度疑似PTE時(shí)也需考慮給予低分子肝素、肝素抗凝，再明確判定。

4.2 物理治療

臨床治療慢阻肺VTE的方式較多，包含基本預(yù)防、藥物預(yù)防、物理預(yù)防等，但在藥物方面主要選用肝素類(lèi)，如低分子肝素，其安全性和效果均較為良好。物理治療中常用方式包含空氣壓力儀，間歇充氣加壓等，具有無(wú)創(chuàng)性，在對(duì)患者無(wú)傷害的狀況下，可讓肢體血液循環(huán)得到改善，近年已在多種疾病中得到應(yīng)用和認(rèn)可，預(yù)防VTE的效果給常理想。吳文曉學(xué)者[15]曾分析了105例慢阻肺急性加重期患者，分組分析后，觀察組（低分子肝素鈣聯(lián)合空氣壓力波）的TT、PT、APTT指標(biāo)長(zhǎng)于對(duì)照組（低分子肝素鈣），D-D、FIB、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度低于對(duì)照組，DVT發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而在不良反應(yīng)發(fā)生率方面（P＞0.05），證實(shí)了低分子肝素鈣與空氣壓力波聯(lián)合用于COPD患者中，對(duì)其血液流變學(xué)、凝血纖溶功能有明顯改善效果，進(jìn)而用于防治DVT，其作用明顯。曹曉蕾學(xué)者[16]在報(bào)告中將80例慢阻肺患者分組進(jìn)行治療，觀察組（間歇充氣加壓治療）PSV、MFV高于對(duì)照組，且D-D指標(biāo)降低，PLT增高（P＜0.05），而在隨訪生存狀況方面，觀察組繼發(fā)DVT的趨勢(shì)得到明顯改善（P＜0.05），提示間歇性充氣加壓對(duì)慢阻肺患者DVT有明顯防治效果。但臨床實(shí)際診治過(guò)程中，需根據(jù)患者實(shí)施狀況選擇治療方式，確保療效最為理想。

5 結(jié)論

慢阻肺患者靜脈血栓栓塞的具體發(fā)病機(jī)制、治療方式等均處于持續(xù)研討和論證階段[17]。而在診治此疾病過(guò)程中，其重點(diǎn)在于預(yù)防，而筆者認(rèn)為預(yù)防方式與治療方式之間有較大關(guān)聯(lián)性。如以上所提及的物理治療、藥物治療，不僅具有預(yù)防效果，也具有治療效果，此外臨床還可選用循序加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵、靜脈足泵等方式進(jìn)行防治，其效果也較為理想。但臨床仍需加大對(duì)誘發(fā)慢阻肺靜脈血栓栓塞高危因素的關(guān)注度，尤其是合并惡性疾病、并發(fā)癥、肥胖等人群，早期干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)者，對(duì)改善其預(yù)后意義重大。