精益六西格瑪在ICU患者轉運至病房流程優化中的應用研究

2022-09-22 14:36:18殷婷婷鄭洋王寶春韓秋英

國際護理學雜志 2022年15期

殷婷婷鄭洋王寶春韓秋英

1廈門大學附屬中山醫院重癥醫學科 361004；2廈門大學附屬中山醫院護理部 361004

重癥監護室(Intensive Care Unit，ICU)是危重癥患者集中診療和管理的場所。ICU收治的患者具有病情重、變化快、意外事件發生率高等特點，常需要轉入專科病房進行針對性治療，但因治療環境的突然改變以及轉運途中治療資源匱乏，易發生病情變化或意外事件，存在一定安全風險。有研究發現，危重癥患者院內轉運不良事件發生率為46.2%～79.8%。2015年美國已將“患者轉運”列為十大患者安全問題。ICU患者轉運更是護理管理中非常重要的環節，但是危重癥患者轉運過程中存在諸多問題，如工作流程不合理、科室間協調不暢、轉運各環節銜接不緊密、交接無規范標準等。精益六西格瑪通過提高患者滿意度、提升質量、降低成本、加快流程，使利益最大化的管理方法，已被證實其可有效減少護理工作中的浪費。本研究運用精益六西格瑪，以改進模型PDMAIC(Prepare-Define-Measure-Analyze-Improvement-Control，準備-界定-測量-分析-改進-控制)為框架，對ICU患者轉運至病房的流程進行改造，以期縮短ICU患者病房轉運時間，降低不良事件發生率，提高患者/家屬及醫務人員滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以廈門大學附屬中山醫院綜合ICU(床位24張)的患者為研究對象，將2019年4月1日～5月31日轉運至病房的ICU患者作為對照組，按改造前流程進行轉運；精益六西格瑪法實施2個月后，將2019年8月1日～10月31日轉運至病房的ICU患者作為觀察組，按改造后流程進行轉運。

1.2 方法

準備階段(Prepare)

組建團隊項目團隊倡導者為護理部主任，主要負責協調及推動項目；團隊成員由信息中心主任1名、器材科主任1名、總護士長1名、護理部干事1名、ICU護士長2名、護理組長4名、責任護士8名、物業主管1名及在讀研究生2名組成，負責項目的具體事務，收集項目所需數據，提出改進建議，落實各項改進措施等。

項目培訓由護理部組織對團隊成員進行精益六西格瑪管理知識培訓，包括：精益六西格瑪緒論、常用管理工具、項目各階段工作內容、要求、注意事項及統計學方法培訓等。

界定階段(Define)

項目定義 ICU患者病房轉運是指轉運團隊遵醫囑將收治在ICU的患者轉運至專科病房的過程。本項目應用精益六西格瑪方法對ICU患者病房轉運流程進行改造，確保患者安全。

項目目標 ①提高轉運效率：消除護理工作中無效等待時間，改善ICU患者病房轉運各環節的協調性，提高轉運工作效率；②提高轉運質量：消除ICU患者病房轉運中存在的風險問題，降低轉運過程中的差錯率；③提高患者/家屬及醫務人員的滿意度。

測量階段(Measure) 團隊成員分工跟蹤ICU患者轉運至病房的全過程，繪制現有ICU患者病房轉運流程圖(見圖1)。由團體成員中責任護士及在讀研究生收集2019年4月1日～5月31日ICU患者病房轉運中的以下數據：ICU患者病房轉運時間、轉運不良事件發生率、患者/家屬及醫務人員的滿意度，了解ICU患者病房轉運現狀〔轉運至病房142例，ICU患者病房轉運時間：轉運前(22.73±7.35)min，轉運中(7.53±3.12)min，轉運后(9.37±3.68)min，總轉運時間(39.63±6.42)min〕，見表1、表2。ICU患者病房轉運時間是指責任護士收到ICU患者轉科醫囑開始至到達專科病房做完交接的所有時間，可分為轉運前、轉運中、轉運后3個時間段。轉運前時間指責任護士收到ICU患者轉科醫囑開始至患者離開ICU所用時間；轉運中時間指需轉運的ICU患者離開ICU開始至到達專科病房所用時間；轉運后時間指患者到達專科病房開始至安置患者、交接、完成轉運交接單所用時間。ICU患者病房轉運不良事件發生率為ICU患者病房轉運中發生不良事件的患者總例數/ICU患者病房轉運患者總例數×100%，其中不良事件包括患者意識改變、生命體征改變(心率、血壓波動≥基礎水平20%，經皮血氧飽和度下降≥10%或<85%)、供氧不足、設備電源不足或故障、藥品或設備準備不足、設備丟失、意外拔管、引流管滑脫或堵塞、靜脈導管異常、意外傷害、病例或資料不完整、轉運交接不清、轉運交接單填寫不完整。患者/家屬滿意度是指患者/家屬對轉運過程的滿意程度，主要包括轉運時間是否適中、是否對轉運流程滿意、是否對轉運團隊滿意。醫務人員滿意度是指轉運及接收患者的醫務人員對轉運過程的滿意程度，主要包括轉運溝通是否順暢、是否對轉運流程滿意、是否對轉運團隊滿意。

圖1 原ICU患者病房轉運流程圖

表1 ICU患者病房轉運不良事件發生現狀(n=142)

表2 ICU患者病房轉運滿意度現狀〔n(%)〕

分析階段(Analyze) 本研究團隊采用價值流分析法，從患者的角度確定“價值”，審視流程中存在的浪費環節，繪制出ICU患者病房轉運價值流圖(見圖2)，結合測量數據，發現ICU患者病房轉運過程中存在以下問題：①轉運人員專業素質參差不齊，如果轉運由訓練不足、經驗缺乏的人員擔任，會增加轉運過程中不良事件的發生率；②轉運設備陳舊，部分電池電量不足及經常出現故障，轉運過程中可能出現監測中斷或發生不必要的報警聲，易引起患者及家屬的緊張情緒，耽誤患者病情監測引起不良事件；③責任護士轉運時常常攜帶病例或資料不完整，反復往返取物，轉運交接不清，接收科室反復電話確認信息，轉運交接單填寫不完整，缺乏監督機制；④現有危重癥患者轉運流程操作性欠缺，如病情評估、轉運前患者的準備、轉運物資準備、交接內容無標準等，護士只能憑經驗處理，增加了不良事件的發生率。項目團隊針對ICU患者病房轉運過程中存在的各種浪費和安全風險，運用頭腦風暴法分析尋找原因，按轉運人員、患者、設備、管理4個類別繪制魚骨圖(見圖3)。

圖2 ICU患者病房轉運價值流圖

圖3 ICU患者病房轉運中的浪費和風險因果分析圖

改進階段(Improvement)

轉運護士資質培訓針對轉運人員專業素質參差不齊、無轉運資質的問題，由ICU護士長組織ICU全體護士進行轉運培訓，內容包括：ICU患者轉運流程及制度、病情評估標準、突發事件應急處理預案、常見護理操作技能、常用轉運設備的使用、患者轉運前準備方法、有效溝通技巧、搬運技巧等內容，培訓形式為集中理論授課、個案討論、應急演練，結合線上授課、觀看視頻等方式進行線上線下培訓。培訓考核由團體成員中的4名護理組長負責，對ICU全體護士進行O2O(One to One，一對一)跟蹤考核，及時給予指導，考核標準統一，考核重點不僅包括專業技術技能，還包括轉運人員轉運管理、協調溝通、配合積極性等非技術技能，考核合格由護理部授予轉運護士資質。

轉運蓄電設備分級管理針對轉運設備陳舊，部分電池電量不足及經常出現故障等問題，項目組對ICU所有設備進行全面檢修，報廢無法維修的轉運設備，對蓄電使用時長<30 min者更換蓄電池，并實施轉運蓄電設備分級管理，具體措施為：①專人監測：設立設備管理護士，每季度監測設備蓄電池使用時長；②等級標識：根據監測設備蓄電池使用時長，分別用紅黃綠三種顏色進行等級標識，并標注監測日期、電池時長，其中紅色標識設備蓄電時間為30 min≤T≤1 h，黃色標識設備蓄電時間為1 h2 h；③規范管理：轉運時優先使用綠色及黃色標簽的轉運設備，且避免長時間連續使用，轉運完成后，設備及時放回定點位置充電，懸掛充電牌。

電子核查單針對責任護士轉運時經常丟三落四、交接不清、轉運交接單填寫不完整、缺乏監督機制的問題，項目組改進《危重癥患者轉運登記表》，利用手持終端設備個人數字助理(Personal Digital Assistant,PDA)，通過掃描患者手腕帶識別身份、記錄時間，在PDA中實時填寫《危重癥患者轉運電子核查單》，通過系統可全程追溯轉運過程。《危重癥患者轉運電子核查單》大部分以打勾形式填寫，內容包括：轉運前對患者/家屬的告知、患者病情評估、轉運設備的準備、藥品的準備、病例資料的準備、轉運團隊的準備、患者管路的準備、與轉運接收科室的溝通、轉運路線的確認、與電梯工作人員的溝通、轉運時監測與治療、轉運交接、轉運不良事件記錄等，用PDA掃患者手腕帶顯示核查單，可以隨時記錄、保存相關信息，與轉運接收科室交接完成后，雙方簽字提交核查單，核查單中如有空項將提交失敗，并給予提醒，直至核查單填寫完善后才能提交成功。

優化流程針對現有危重癥患者轉運流程操作性欠缺的問題，項目組應用六何分析法(5W1H，Why-What-Where-When-Who-How)，從原因、對象、地點、時間、人員、方法6個方面對ICU患者病房轉運中的浪費和變異問題進行思考，最終確定優化ICU患者病房轉運流程的解決方案：①主管醫師預先與患者/家屬進行解釋溝通，征求患者/家屬意見，交代轉科注意事項，協商后再下達轉科醫囑，使患者家屬更有計劃性的按照約定時間提前到達醫院；②轉運準備時提前聯系相應醫療電梯間負責人，準確表達電梯需求時間、地點，減少由物業中心轉達電梯需求環節，縮短電梯等待時間；③對流程中的病情評估、溝通內容、轉運物資準備、患者準備、轉運中病情觀察、患者安置方法、交接內容等進行標準化。改進后的ICU患者病房轉運流程圖，見圖4。

圖4 改進后ICU患者病房轉運流程圖

控制階段(Control) 2019年8月1日～10月31日對需病房轉運的ICU患者運用改進后轉運流程圖，并收集ICU患者病房轉運時間、轉運不良事件發生率、患者/家屬及醫務人員的滿意度數據進行驗證，若達到項目團隊的預期目標，將在最短的時間內對改進后的ICU患者病房轉運流程圖進行制度化、標準化，由護理部、危重癥小組進行監督檢查，并在此基礎上建立循環精益六西格瑪改進體系，維持改進成果，并在全院危重癥患者院內轉運中進行推廣。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，取α=0.05，用頻數、百分比、均數、標準差描述ICU病房轉運患者一般資料、ICU患者病房轉運時間、轉運不良事件發生率、患者/家屬及醫務人員的滿意度情況；符合正態分布的計量資料組間比較用獨立樣本

檢驗，計數資料組間比較用

檢驗，

<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病房轉運的ICU患者的一般資料

應用獨立樣本

檢驗或

檢驗的方法對干預前后患者不同特征進行差異分析，顯示干預前后患者性別、年齡、疾病分布比較差異均無統計學意義(均

>0.05)。見表3。

表3 病房轉運的ICU患者一般資料(n)，(歲，

2.2 ICU患者病房轉運時間比較

應用獨立樣本

檢驗的方法對干預前后ICU患者病房轉運前、轉運中、轉運后及轉運總時間進行差異分析，顯示干預前后ICU患者病房轉運前、轉運中、轉運后及轉運總時間，差異均有統計學意義(均

<0.01)。見表4。

表4 ICU患者病房轉運時間干預前后對比情況

2.3 ICU患者病房轉運不良事件比較

應用

檢驗的方法對干預前后ICU患者病房轉運不良事件發生率進行差異分析，顯示干預前后ICU患者病房轉運病例或資料不完整、轉運交接不清、轉運交接單填寫不完整及轉運不良事件總發生率均有統計學意義(均

<0.05)。見表5。

表5 ICU患者病房轉運不良事件干預前后對比情況〔n(%)〕

2.4 ICU患者病房轉運滿意度比較

應用

檢驗的方法對干預前后病房轉運的ICU患者/家屬、醫務人員滿意情況進行差異分析，顯示干預前后病房轉運的ICU患者/家屬、醫務人員滿意度差異均有統計學意義(均

<0.05)。見表6。

表6 ICU患者病房轉運滿意情況干預前后對比情況〔n(%)〕

3 討論

3.1 精益六西格瑪縮短ICU患者病房轉運時間

本研究結果表明，應用精益六西格瑪改進ICU患者病房轉運流程，可有效縮短ICU患者病房轉運時間，這與殷婷婷等的研究結果相似。Lencioni等研究認為危重癥患者轉運過程中，轉運時間過久是僅次于患者病情因素的第二大安全隱患。有學者提出應用預警分級管理、安全管理模塊、標準化轉運流程均可一定程度上縮短急危重癥患者院內轉運時間。醫院是一種特殊的服務行業，有數據顯示服務業的成本存在30%～80%的浪費，也就是說從顧客的角度看服務過程中有30～80%的不增值活動。項目團隊通過ICU患者病房轉運價值流圖發現轉運過程中存在大量的非增值等待時間，并存在不必要的手工操作，造成浪費。本研究應用精益六西格瑪可有效消除ICU患者病房轉運中的浪費，縮短轉運時間，可能原因有：①通過ICU患者病房轉運流程改造，明確各人員分工，主管醫生開具轉科醫囑前先對患者及家屬進行解釋溝通，交代注意事項，使轉科管理更有計劃性，減少了醫護與家屬相互等待時間，實現ICU患者轉科無縫管理；②澳大利亞與新西蘭麻醉師學會及重癥醫學會共同撰寫的2015版《危重癥病人轉運指南》提出危重癥患者轉運時運輸系統的快速反應和減少延誤是至關重要的，而實際轉運中往往存在電梯間工作人員信息滯后或未得到轉運需求信息。本研究流程改造中將電梯需求溝通直接落實到相應電梯間負責人，實現有效溝通，減少不必要的電梯等待時間；③進行轉運蓄電設備分級管理，將處于備用狀態的轉運設備集中、定位、分級、分層放置，減少了轉運設備檢查、選擇時間，縮短了物資準備時間。

3.2 精益六西格瑪降低ICU患者病房轉運不良事件發生率

本研究結果表明，應用精益六西格瑪優化ICU患者病房轉運流程，可有效降低轉運不良事件發生率，這與王芳等研究結果相似。本研究的轉運不良事件發生率低于Jia等的研究(79.80%)，高于Hajjej等(46.20%)、萬林等(13.77%)研究。可能與各研究納入的不良事件種類、轉運類型、患者病情、設備、轉運人員素質差異有關，致使研究結果中不良事件的發生率差異較大。本研究應用精益六西格瑪之所以可降低轉運不良事件發生率，可能原因有：①《中國重癥患者轉運指南(2010)》指出重癥患者轉運人員應接受過專業培訓，具備護送危重癥患者轉運和處理突發緊急情況的能力。本研究借助轉運護士資質培訓，確保每位合格的轉運護士可以從容應對突發事件，有計劃、有組織的轉運患者，確保患者安全；②轉運設備陳舊問題得到科室領導重視，協調器材科全面檢修，報廢無法維修的轉運設備及更換蓄電池，實施轉運蓄電設備分級管理，從根本上降低轉運設備相關風險，使轉運設備相關不良事件從8.45%降至0.00%；③應用《危重癥患者轉運電子核查單》實施轉運核查工作，轉運團隊根據核查單的條目逐項核查轉運準備工作、轉運過程、轉運交接等內容，確保轉運的安全實施，使轉運交接單填寫不完整率從17.61%降至0.00%；④將重癥患者轉運指南和轉運共識運用到ICU患者病房轉運中，構建標準化的轉運流程，規范ICU患者病房轉運過程，減少轉運過程中的差異，保障患者轉運安全，減少不良事件的發生。

3.3 精益六西格瑪提高患者/家屬及醫務人員滿意度

本研究結果表明，精益六西格瑪可在一定程度上提高患者/家屬、醫務人員滿意度，這與精益六西格瑪根本目的相一致，即在更短時間內提供更高質量服務，使顧客滿意。本研究提高患者/家屬滿意度原因可能有：①ICU患者轉科告知前移，患者/家屬本身感覺受到了尊重，參與到患者治療決策中，也提前知曉轉科安排，如轉科時間、地點、注意事項等，增加了家屬的計劃性，不僅縮短ICU患者病房轉運準備時間，也提高了患者/家屬對醫院的信任度；②專業的轉運團隊、充足的轉運設備、安排合理科學的轉運路徑、標準化的操作流程、轉運過程各環節緊密銜接，能夠提高患者/家屬對轉運的信心，從而提高患者/家屬滿意度。本研究提高醫務人員滿意度原因可能有：①轉運團隊成員均經過專業化培訓，有轉運護士資質，并有轉運相關的制度、流程、應急預案等，使各項操作有據可依，不再僅憑借經驗應對，專業素養得到提升，增加了轉運人員的自信心；②對ICU患者病房轉運溝通內容、交接內容進行了標準化，轉運接收科室獲得患者信息更加全面，減少科室間矛盾，提高了接收科室醫務人員滿意度；③通過《危重癥患者轉運電子核查單》進行交接管理，在實現交接無紙化的同時能有效實現患者信息共享，減少交接異常情況發生，實現危重癥患者轉運無縫隙連接，提高了醫務人員的滿意度。

綜上所述，精益六西格瑪是一種實現消除浪費、提高效率和質量的管理方法，可有效地改進醫療服務流程，提高醫療服務質量。本研究應用精益六西格瑪優化ICU患者病房轉運流程，可有效縮短ICU患者病房轉運時間，降低不良事件發生率，提高患者/家屬及醫務人員滿意度，值得進一步推廣及研究。但是精益六西格瑪的實施是一個復雜的過程，還需要在實踐中不斷總結。另外，本研究對ICU患者病房轉運流程改造后的中長期效果未進行跟蹤，且所涉及病例不多、覆蓋面不廣，還可能有進一步改進的空間，下一步可擴大樣本量及覆蓋面進一步探討。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突