成人先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的心內直視手術治療經驗探討

王保存 張成鑫 葛圣林 董文鵬

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是嬰幼兒最常見的出生畸形，大多數患者在嬰幼兒期甚至新生兒期就已得到根治或姑息治療，且效果滿意[1]。隨著外科治療水平的不斷提高，越來越多的CHD患者得以存活到成年期，即成人先天性心臟病(adult congenital heart disease，ACHD)。ACHD患者由于心血管的畸形，左向右分流導致肺血管容量超負荷，激活血管收縮、炎癥反應、細胞增殖、血管重塑等一系列途徑，肺血管系統終將發生不可逆改變，形成動脈性肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)。對于輕至中度PAH患者，積極手術治療已無分歧，但對于重度PAH及臨界患者，手術矯治一直存在爭議。筆者回顧性分析2016 年 1 月至 2021 年 12 月在安徽醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科行體外循環下心內直視手術治療的18歲及以上CHD合并重度肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)患者的圍手術期資料及隨訪資料，總結此類患者的圍手術處理經驗，探討手術指征及手術時機，以期提高手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年 1 月至 2021 年 12 月安徽醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科收治的62例18歲以上CHD合并重度PH患者臨床資料，患者均在體外循環下行心內直視手術治療。其中，男性21例，女性41例，年齡25～71歲，平均(44.0±12.0)歲；體質量34～78 kg，平均(53.4±8.5)kg；均行經胸心臟彩超檢查：房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)46例，直徑10.0～60.2 mm，平均(31.8±10.8)mm，均為左向右分流，合并部分性肺靜脈異位引流7例，合并心房顫動2例；室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)10例，直徑10.3～28.7 mm，平均(18.9±5.0)mm，左向右分流7例，雙向分流3例，合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)4例，合并心房顫動2例；部分性心內膜墊缺損(partial endocardial cushion defects，PECD)3例，完全性心內膜墊缺損(total endocardial cushion defects，TECD)、單心房(single atrium，SA)、主動脈竇瘤(aortic sinus aneurysm，ASA)破裂各1例。肺動脈壓力(pulmonary artery pressure，PAP)70～126 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均(85.28±13.70)mmHg，肺動脈壓力與主動脈壓力(aortic pressure，AOP)比值0.51～1.0，平均(0.73±0.17)；左房(left atrial，LA)2.94～6.91 cm，平均(4.38±0.98)cm；左室舒張末期直徑(left ventricular diastolic diameter，LVD)2.91～7.46 cm，平均(4.51±1.03)cm；射血分數(ejection fraction，EF)0.49～0.74，平均(0.61±0.05)；左向右分流59例(95.16%)，合并中度以上二尖瓣返流和或三尖瓣返流共51例(82.3%)；心胸比0.50～0.82，平均(0.65±0.09)；勞累性呼吸困難21例(33.87%)，紫紺1例(1.61%)；肺動脈瓣第二音亢進57例(91.94%)，6分鐘步行試驗391.50～604.80 m，平均(471.93±58.35)m。心功能NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級52例，Ⅳ級2例。未吸氧下動脈血氣分析：動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)48～112 mmHg，平均(70.55±14.94)mmHg；動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)0.84～0.99，平均(0.93±0.03)；術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)109～184 mg/L，平均(140.1±16.75)mg/L；紅細胞壓積(hematokrit，Hct)0.27～0.55，平均(41.93±4.68)。按照手術入路不同，將患者分為微創手術組13例和常規手術組33例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者年齡≥18歲；②單純性先天性心臟缺損者；③重度肺動脈高壓診斷標準[2]：經胸心臟彩超提示肺動脈壓力≥70 mmHg，肺動脈收縮壓與體動脈收縮壓比值大于0.5；④未接受過心臟手術治療者。排除標準：①復雜性心臟畸形；②合并右心畸形或右心功能不全者；③合并左心疾病、肺部疾病(包括血栓栓塞性或肺動脈阻塞性等)；④接受過器官移植者。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 所有患者術前均予以低流量持續吸氧，洋地黃類、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)等藥物口服，或予以多巴胺及米力農靜脈持續泵入以改善心功能治療，加用必要的口服或靜脈靶向藥物。患者整體狀況改善，心功能Ⅱ級以上，心臟聽診雜音明顯增強，復查心臟彩超提示肺動脈壓力明顯下降、左向右分流為主或左向右分流多于右向左分流，可積極進行手術。

1.3.2 體外循環下心內直視手術 本組患者均采用氣管插管吸入靜脈復合麻醉，接受體外循環下心內直視一期手術矯治。患者術中予以高濃度吸氧，避免酸中毒，保持合適的右心前負荷，維持適當的高血壓；充分保護心肌，必要時加用逆灌，預計手術時間較長者可予以康斯特保護液(kangst protective solution，HTK)液灌注，心臟復溫后即刻予以米力農等血管活性藥物持續泵入。ASD直接縫合1例，余行補片修補，補片開窗4例，3例合并部分性肺靜脈異位引流同期矯治，合并中度以上二尖瓣和/或三尖瓣關閉不全者均同期行瓣膜成形手術，合并房顫行改良迷宮1例。VSD均為補片修補，保留PFO 2例，補片開窗1例，單向活瓣1例，同期行三尖瓣成形3例，改良迷宮1例。PECD、TECD、SA及ASA破裂均行相應矯治，如行二尖瓣成形、三尖瓣成形、竇瘤修補等。術中均留置右房測壓管及放置臨時起博導線，應用多巴胺、多巴酚丁胺及米力農等藥物。術后患者于心臟重癥監護室進行監護，按照患者病情采用血管活性藥物泵入或口服或靜脈使用靶向藥物治療。

1.3.3 手術分組 按照手術入路的不同，將患者分為微創手術組和常規手術組。微創手術中胸腔鏡手術5例(8.1%)，機器人手術7例(11.3%)，胸骨下端小切口1例(1.6%)，不停跳手術共12例(19.4%)。

1.3.4 隨訪 通過門診隨訪和/或電話隨訪，隨訪時間2～40個月。

1.4 觀察指標 ①圍術期指標：統計患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后呼吸機支持時間、監護室滯留時間、住院時間、術后24 h引流量。比較常規手術組與微創手術組患者上述指標的差異。②心功能指標：記錄患者術前、術后及隨訪時的PAP、LA、LVD、EF等指標。比較常規手術組與微創手術組患者上述指標的差異。

2 結果

2.1 圍術期指標 62例患者體外循環時間為40～220 min，平均 (121.90±39.89)min，主動脈阻斷時間為 27～170 min，平均(84.98±38.37)min，術后呼吸機支持時間為17.00 (12.00，35.00)h，監護室滯留時間為 2.00 (2.00，5.00)d，住院時間為13～90 d，平均(33.02±15.62)d，術后24 h引流量30～930 mL,平均(326.30±202.59)mL。

2.2 心功能指標 患者術前、術后及隨訪時的PAP、LA、LVD與EF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。但在術后與術前及隨訪與術后的比較中，PAP明顯下降(q=15.378、15.439，P均<0.05)。

表1 62例患者心功能相關指標統計分析結果

2.3 隨訪及嚴重并發癥處理 62例患者隨訪2～40月，失訪7例，1例VSD修補后細束殘余分流，無隨訪死亡病例，PAP控制滿意，心臟縮小，心功能均為Ⅱ級及以上。術后早期死亡4例，死亡率 6.5%，其中2例為術后嚴重低心排，1例術后16小時突發室顫，搶救無效死亡，1例術前調整1月，術后第1天拔管，術后第2天癲癇發作，呼吸困難、氧合不佳，二次插管后氣切，堵管出ICU后二返監護室，病情平穩后再出ICU，10天后突發心臟驟停，搶救無效死亡。術后肺部感染11例，予以強有力抗細菌+抗真菌等治療后好轉，低心排綜合征 4例，多種大劑量血管活性藥物維持，其中2例死亡，低氧血癥4例，3例術后脫離呼吸機困難，直接行氣管切開，4例二返監護室行二次氣管插后氣管切開，1例部分性心內膜墊缺損先瓣膜成形，術中超聲不滿意，二次轉機植入成形環，肺動脈高壓危象1例，予以安立生坦+西地那非口服，肺高壓漸降，二次開胸探查止血1例，經治療后病情好轉，均順利出院。術后二尖瓣重度返流1例，系部分性心內膜墊缺損矯治術后，其余均為輕度或輕微及以下，1例中度三尖瓣返流，余均為輕度或輕微及以下，積極隨訪中。

2.4 常規手術與微創手術比較 本組資料中有13例行微創手術，均為房間隔缺損，微創手術組呼吸機支持時間、住院時間短于常規手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組余指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 常規手術組與微創手術組指標統計分析結果

3 討論

近年來，ACHD這一特殊群體的比例較高、增長較快[3-4]。ACHD患者易形成PAH[5]，如若不加以干預，任由病情發展，最終導致肺血管不可逆性的改變，形成梗阻性的艾森曼格綜合征(Eisenmenger syndrome，ES)，失去手術機會。ACHD合并PAH患者可無癥狀，而在體檢中發現，如本組資料中有22例(35.5%)為體檢或因其他疾病就診后發現；本病臨床表現多樣、缺乏特異性，如胸悶、乏力、呼吸困難、紫紺或暈厥等癥狀，易與其他疾病相混淆，早期診斷困難，容易延誤治療，預后不良。另有研究[6]表明，ACHD患者易出現精神癥狀及社會心理問題。PAH易導致右心衰竭，很快進展為全心衰竭[7]， 研究這一特殊社會群體的手術指征、手術時機，意義重大。

依據2018年肺動脈高壓世界研討會(World Symposium on Pulmonary Hypertension，WSPH)[8]和《中國肺動脈高壓診斷與治療指南(2021版)》[9]的分類標準，PH可分為5大類，左向右分流型CHD相關的PH是臨床常見的PAH類型，占 PAH 患者的 43%[10]。輕至中度PAH，即肺血管病變尚處于可逆階段，積極的外科手術治療可阻斷肺高壓的進展，改善患者生活質量，提高生存率[11]。重度PAH或臨界的“灰色地帶”患者，肺血管已發生或部分發生不可逆性病理改變，手術雖可閉合缺損，但患者仍殘存PAH，甚至進展，或出現肺動脈高壓危象(pulmonary hypertension crisis，PHC)，臨床對于這類患者外科手術矯治一直存在爭議。但是并非重度PAH患者都已失去手術機會[12-13]，重點在于精確掌控手術指征及把握手術時機。筆者關于此類患者手術指征[14-20]的體會：術前積極降肺壓、改善心功能，在患者整體狀況改善，心功能Ⅱ級以上，心臟聽診雜音明顯增強，復查心臟彩超提示肺動脈壓力明顯下降及左向右分流為主或左向右分流多于右向左分流，未吸氧下動脈血氣分析高于60 mmHg，可積極手術矯治心臟畸形。成人CHD往往合并不同程度的二尖瓣返流和/或三尖瓣返流，多數可能由心室及瓣環擴大所致[17]，無論是術前已確診還是術中發現的瓣膜返流，都需積極處理。本組資料術前合并中度以上二尖瓣返流和/或三尖瓣返流共51例(82.3%)，術中均予以成形，術后復查多為輕度或輕微及以下，僅1例二尖瓣重度返流，系部分性心內膜墊缺損矯治術后，1例中度三尖瓣返流，仍在隨訪中。類似小兒危癥CHD的治療[21]，術后監護治療亦是不容忽視。本組有3例患者術后脫離呼吸機困難，直接行氣管切開，有4例二返監護室再行二次氣管插管，以及1例患者術后2小時引流量多，果斷二次開胸探查止血，經治療后均順利出院。

右心導管檢查(right heart catheterization，RHC)是評價PH的重要方法，可評估肺血管疾病的嚴重程度，是確診 PAH 的金標準[22]。超聲心動圖檢查具有無創、安全、簡易、費用低等優勢，易于推廣、普及，仍是目前臨床診斷心臟病及評估患者病情的主要依據[23]。故在本組患者中，常規使用經胸無創超聲心動圖來評估和確定患者肺高壓情況，自2020年我科獨立開展RHC以來，僅6例患者行RHC，故未詳細列出相關數據。

PH的靶向治療是目前研究的熱點，針對其形成的機制或通路進行靶向拮抗和/或抑制，能夠部分逆轉或延緩PH進展[13]，使少數原先認為已經失去手術機會的重度PH患者接受手術治療[24]。本研究中，43例(69.4%)患者術前給予西地那非、波生坦、安立生坦、前列地爾、貝前列腺素等靶向藥物，7例(11.3%)給予曲前列尼爾、馬昔騰坦或司來帕格，術后有36例(58.1%)患者繼續給予靶向藥物治療，常規西地那非口服，或加服安立生坦，半年后復測再行調整。

微創手術是未來外科發展的方向，借助特殊器械或設備，以較小的創傷代替以往常規體外循環的較大創傷，完成各類心臟手術，這種較小的創傷一方面是微創的手術切口，另一方面是微創的手術方法或路徑。本組資料中有13例(21.0%)行微創手術，均為ASD，其中胸腔鏡手術5例(8.1%)，機器人手術7例(11.3%)，胸骨下端小切口1例(1.6%)，不停跳手術共12例(19.4%)，手術效果與常規手術不相上下。

綜上所述，ACHD合并重度PH患者通過術前改善心功能及靶向藥物治療，精確評估手術指征、把握手術時機，術后持續使用靶向藥物，心內直視手術治療的方式可靠、效果滿意，微創手術與常規手術效果基本一致。但本組資料樣本量尚少，病例選擇上可能存在一定偏倚。后續研究擬聚焦在常規RHC及規范的肺高壓靶向藥物治療上，以期為臨床提供參考。