健脾消食貼對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸機相關性肺炎的作用研究

葉溪茜 楊 政 楊 瑩 代甫路 傅根蓮

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是重癥監護室（intensive care unit，ICU）常見病和多發病，通常行機械通氣治療。機械通氣雖可一定程度上改善呼吸功能，但因通氣時間不同會導致呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發生，直接影響患者預后[1]。在臨床實踐中發現，精細化或集束化管理方案能降低VAP 的發生率[2]，但效果欠理想。中醫中藥在VAP 治療方面逐見成效，中醫貼敷療法相對安全且療效性較好[3]。本研究旨在觀察健脾消食貼對AECOPD 患者VAP 的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月至2020 年12 月在浙江大學醫學院附屬杭州市胸科醫院ICU 住院的行腸內營養、機械通氣的AECOPD 患者60 例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各30 例。本研究獲得醫院倫理委員會批準，審批號：【2021】研審第（297）號，患者本人或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）預計ICU 機械通氣時間≥48 h；（2）人工氣道氣囊上方有分泌物吸引裝置者；（3）符合AECOPD 的西醫診斷[4]和脾胃陽虛型[5]的中醫辨證標準者。排除標準：（1）入組時已發生VAP 的患者；（4）精神疾病者；（5）過敏體質者，或已知對本研究中藥物成分過敏者；（6）近期接受腹腔大手術者；（7）臨床資料不全者；（8）近6 個月內已參加其他藥物臨床研究者。

1.3 研究方法 兩組均采用機械通氣、鼻胃管腸內營養、護胃抑酸等對癥支持治療。試驗組在此基礎上，給予健脾消食貼劑進行干預，貼劑藥芯由廠家制備成顆粒散劑，再由醫院中藥房包裝成袋。取高良姜351 g，廣木香117 g，檳榔750 g，炒蒼術280 g，醋香附843 g，焦六神曲394 g，丁香175 g，加水煎煮2次，分別煎煮2 h 和1 h，濾過，合并濾液。其中將木香、炒蒼術的濾液濃縮成清膏（干浸膏出膏率40%～50%），再濃縮至密度≥1.1（60 ℃）的濃縮液，其余中藥將濾液直接濃縮，方法同前。再噴霧干燥或真空干燥后粉碎，過篩80 目，加入輔料（麥芽糊精）適量，混勻、制粒、整粒（16～50 目），包裝成10 g/袋的散劑。使用時將散劑用1.5 mL 37～40 ℃溫開水融化、攪拌，待成糊狀后放在敷貼內中心處，每日9:00 以神闕穴為中心貼于腹部，17:00 去除敷貼，共作用8 h，每天1次，共用7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫消化功能證候積分 參照中華中醫藥學會脾胃分會制定的中醫癥狀分級量化表[6]，包括胃脘脹滿、胃脘疼痛、噯氣等10 個癥狀項目，根據癥狀輕重程度，每個癥狀采用4 級分級標準進行計分，主癥計分為0、2、4、6 分，次癥計分為0、1、2、3 分。

1.4.2 胃潴留超聲檢查 通過床邊B 超機，檢查兩組患者治療第1、3、7 天喂養結束后4 h 的胃潴留情況。

1.4.3 聲門下滯留液pH 監測 收集兩組治療第1、3 和7 天每日10:00 的聲門下滯留液，進行pH 值監測。當聲門下滯留液pH≤6.3 提示誤吸風險高，pH>6.3 提示誤吸風險低[7]。

1.4.4 觀察兩組患者VAP 發生率、28 d 撤機成功率、機械通氣時間以及ICU 入住時間 VAP 的診斷需滿足以下條件[8]：（1）患者應用呼吸機48 h 后。（2）患者肺部聽診可聞及濕啰音。（3）胸部X 線片或CT提示肺內出現浸潤陰影或新的炎性病變，且同時滿足下列至少2 項：①體溫＜36 ℃或＞38 ℃；②外周血白細胞計數＜4×109/L 或＞10.0×109/L；③氣管支氣管內出現膿性分泌物。呼吸機撤機成功參考標準：（1）血氧飽和（SpO2）＞90%，吸氧濃度≤40%，氧合指數＞400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）呼吸頻率≤35次/分；（3）心率≤140 次/分，收縮壓維持90～160 mmHg 水平。撤機后48 h 內未出現大范圍生命體征波動及呼吸功能下降，直至出ICU 不再需要機械通氣視為脫機成功，如ICU 住院期間出現二次插管者視為脫機失敗[9]。

1.5 療效標準 參照《中醫新藥臨床研究指導原則》[10]制定中醫證候積分表。療效指數（尼莫地平法）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%。顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數＜95%。有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數＜70%。無效：主要癥狀體征無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。

1.6 統計學方法 應用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量數據采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組AECOPD 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組AECOPD 患者一般資料比較

2.2 兩組AECOPD 患者消化功能中醫證候積分比較 治療前兩組患者消化功能中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后試驗組消化功能中醫證候積分情況優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組AECOPD 患者治療前后消化功能中醫證候積分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組AECOPD 患者胃潴留情況比較 治療開始的第1 天兩組患者胃潴留情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第3、7 天試驗組胃潴留情況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組AECOPD 患者胃潴留情況比較（例）

2.4 兩組AECOPD 患者聲門下滯留液pH 值比較治療開始的第1 天兩組聲門下滯留液pH 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第3、7 天試驗組聲門下滯留液pH 值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組AECOPD 患者聲門下滯留液pH 值比較（）

表4 兩組AECOPD 患者聲門下滯留液pH 值比較（）

注：對照組給予對癥支持治療；試驗組給予對癥支持治療+健脾消食劑貼；AECOPD 為慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.5 兩組AECOPD 患者VAP 發生率、28 d 撤機成功率、機械通氣時間、ICU 入住時間比較 與對照組比較，試驗組VAP 發生率低，28 d 撤機成功率高，機械通氣時間和ICU 入住時間較短，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組AECOPD 患者VAP 發生率、28 d 撤機成功率、機械通氣時間、ICU 入住時間比較

2.6 兩組AECOPD 患者中醫證候療效比較 試驗組中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表6。

表6 兩組AECOPD 患者治療后中醫證候療效比較（例）

3 討論

誤吸是AECOPD 患者發生VAP 的重要原因。誤吸來源包括口咽部分泌物和胃內容物反流[11-12]。胃內容物反流性誤吸是VAP 病原體感染的主要來源[13]。因此，減輕胃腸道癥狀，減少胃內容物反流，從而降低誤吸風險，是降低VAP 發生率的重要方法。

AECOPD 患者因長期臥床等原因，胃腸動力差，出現腹脹、胃潴留等情況，導致誤吸風險增加，引發VAP；而肺部感染、缺氧進一步加重腹脹，腹壓增加導致膈肌上抬，加重呼吸困難，延長通氣時間。因此，改善AECOPD 患者胃腸道癥狀，有助于肺功能的恢復，從而縮短通氣時間，降低VAP 的發生，改善預后。本研究結果顯示，治療后試驗組VAP 發生率、28 d 撤機成功率、機械通氣時間、ICU 入住時間的情況均優于對照組，故認為健脾消食貼能降低VAP 的發生率，提高撤機成功率，減少通氣時間，減少ICU入住時間。本研究中，通過超聲觀察胃潴留情況和聲門下分泌物pH 值檢測，結果顯示，試驗組情況均優于對照組，提示健脾消食貼對改善胃潴留、降低胃內容物反流性誤吸風險具有良好作用。

AECOPD 患者病情日久反復，脾胃虛弱，中陽不振，水谷腐熟運化失司，氣血生化之源不足，故中醫癥見消瘦，面色恍白，神疲乏力，腹脹便秘。治療原則以溫脾升陽為主。本研究的健脾消食貼由高良姜、丁香、香附、六神曲、檳榔等組成。高良姜溫中暖胃，散寒止痛；香附疏肝開郁，行氣止痛，取經典方劑“良附丸”之意；丁香溫中降逆，溫腎助陽；神曲健脾和胃，消食調中；檳榔消食下氣，祛痰消積。諸藥合用，共奏升陽健脾，行氣和胃之功效。穴位貼敷因其藥物直達病處、起效快、毒副作用少等優勢，為中醫外治的首選方法。神闕穴為五臟六腑之根，神元歸藏之本，經現代醫學證明神闕穴為腹壁最薄處，有利于藥物的滲透與吸收[14]。藥物敷臍后，氣味入血，激發經氣，疏通經絡，調理氣血，調整臟腑，產生改善胃腸疾病的治療效果。本研究結果顯示，試驗組中醫消化功能證候積分和中醫證候療效均明顯優于對照組，說明健脾消食貼可以有效改善患者胃腸道癥狀，從而降低誤吸風險，降低VAP 發生率。